Результаты многоцентрового проспективного исследования ESOSTAT: анализ 90-дневных послеоперационных осложнений и летальности после радикальных операций при раке пищевода и пищеводно-желудочного перехода

Рак пищевода и пищеводно-желудочного перехода остается одной из наиболее сложных проблем онкохирургии. По данным GLOBOCAN 2022, данная локализация занимает 11-е место по заболеваемости и 7-е место по смертности [1, 2]. Несмотря на внедрение мультимодальных подходов, включающих неоадъювантную химиолучевую или химиотерапию, пятилетняя выживаемость не превышает 15—25% даже в странах с высоким уровнем медицинской помощи [3].

Эзофагэктомия с лимфодиссекцией 2S/2F остается основным радикальным методом лечения локализованных форм заболевания (стадии I—III по TNM 8-го издания) [4]. Однако хирургическое лечение традиционно ассоциируется с высокими показателями послеоперационных осложнений и летальности, уровень которых существенно варьирует в зависимости от клиники, объема операции, доступа и подходов к регистрации послеоперационных событий.

Согласно данным международных исследований, частота послеоперационных осложнений колеблется от 24,2% до 63,6%. В крупном американском исследовании с участием 4321 пациента (2016 г.) уровень осложнений составил 33,1% при летальности 3,4% [5]. В исследовании из Китая (2021 г.), включившем 264 пациента после минимально инвазивной эзофагэктомии, частота осложнений достигла 47,4% при 90-дневной летальности 3,5% [6].

В сравнительном анализе трех крупнейших исследований, проведенных под эгидой международных консенсусных групп — Oesophago-Gastric Anastomosis Audit (OGAA), Esophagectomy Complications Consensus Group (ECCG) и Dutch Upper Gastrointestinal Cancer Audit (DUCA), который объединил данные 8308 пациентов, общая частота послеоперационных осложнений оказалась сопоставимой: 63,6% в OGAA, 59,0% в ECCG и 62,2% в DUCA (p=0,752). Различия в 30-дневной летальности были статистически значимы: наиболее низкий показатель зафиксирован в DUCA (1,7%), затем — в ECCG (2,4%) и наиболее высокий — в неселективной когорте OGAA (3,2%; p=0,013). При этом 90-дневная летальность в OGAA и ECCG была идентична (4,5%) [7].

В Российской Федерации также наблюдается значительная вариабельность результатов. По данным различных авторов, частота послеоперационных осложнений составляет от 14,6% до 57,4%, а летальность — от 2,6% до 15,8% [8—12].

Особое место в структуре послеоперационных осложнений занимает несостоятельность пищеводного анастомоза, которая остается одной из наиболее серьезных и трудноразрешимых проблем хирургии пищевода. Частота этого осложнения варьирует от 5% до 30% в зависимости от методики формирования анастомоза, локализации, объема лимфодиссекции и применения неоадъювантной терапии [13]. Несостоятельность анастомоза не только увеличивает продолжительность госпитализации и стоимость лечения, но и ассоциируется с 30—60% летальностью при развитии медиастинита или сепсиса, а также ухудшает отдаленные онкологические результаты [14]. В объединенном анализе исследований OGAA, ECCG и DUCA частота клинически значимой несостоятельности анастомоза (Clavien—Dindo ≥III) составила 12,4% в OGAA, 11,7% в ECCG и 10,2% в DUCA, при этом летальность при несостоятельности достигала 18—22% [15].

Столь значительные различия обусловлены не только гетерогенностью клинических групп и хирургических подходов, но и отсутствием унифицированной системы регистрации осложнений. По данным мировой литературы, существует более 30 определений послеоперационных осложнений и свыше 10 шкал для их градации [13]. В 2015 г. Консенсусная группа по осложнениям эзофагэктомии (Esophagectomy Complications Consensus Group — ECCG) под эгидой Международного общества по заболеваниям пищевода (ISDE) предложила стандартизированную систему ESODATA, включающую 55 осложнений, разделенных по системам органов [14, 15]. Эта платформа легла в основу крупнейших международных проектов, таких как Oesophago-Gastric Anastomosis Audit (OGAA), Society of Thoracic Surgeons (STS) и German Thoracic Surgery Database (GTSD).

Кроме того, дискуссионным остается вопрос об оптимальных временных рамках наблюдения. Многочисленные исследования демонстрируют, что значительная доля осложнений и летальных исходов происходит после 30-го дня после операции. Оценка 90-дневных показателей позволяет выявить на 33—74% больше послеоперационных событий [16, 17].

В Российской Федерации до настоящего времени не проводилось проспективных многоцентровых исследований с использованием единой стандартизированной системы учета осложнений и оценки 90-дневных исходов. Отсутствие таких данных ограничивает возможности объективного сравнения результатов между центрами, затрудняет выявление факторов риска и препятствует модернизации национальных клинических рекомендаций.

Цель исследования — оценить 90-дневные показатели осложнений и летальности после плановых радикальных операций при раке пищевода и пищеводно-желудочного перехода в многоцентровом проспективном исследовании с использованием стандартизированной классификации ESODATA (ECCG) и шкалы Clavien—Dindo.

Проведено инициативное многоцентровое когортное открытое проспективное исследование. Исследование зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov (NCT06277921), одобрено локальным этическим комитетом МНИОИ им. П.А. Герцена (протокол №110-2). Первичной конечной точкой являлись частота и структура послеоперационных осложнений в течение 90 дней, вторичными конечными точками — частота повторных госпитализаций, летальность от осложнений и общая 90-дневная летальность.

В исследовании приняли участие 18 центров из 12 городов Российской Федерации и Республики Беларусь: МНИОИ им. П.А. Герцена (Москва), МКНЦ им. А.С. Логинова (Москва), НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского (Москва), Сеченовский Университет (УКБ1 и УКБ4, Москва), Московская городская онкологическая больница №62, Онкологический центр №1 ГКБ им. С.С. Юдина (Москва), МРНЦ им. А.Ф. Цыба (Обнинск), Ленинградская областная клиническая больница (Санкт-Петербург), Республиканский клинический онкологический диспансер (Казань, Уфа, Чебоксары), Нижегородский областной клинический онкологический диспансер, НМИЦ онкологии (Ростов-на-Дону), Новосибирский областной онкологический диспансер, Брянский областной онкологический диспансер, Областной клинический онкологический диспансер (Саратов), Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова (Минск).

В исследование включались все последовательные пациенты с первичным раком (плоскоклеточный рак, аденокарцинома) пищевода и пищеводно-желудочного перехода (Siewert I и II), перенесшие плановую радикальную операцию открытым, лапароскопическим или робот-ассистированным доступом в период с 18 марта 2024 г. по 18 сентября 2024 г., независимо от проведения дополнительной лекарственной или лучевой терапии. В исследование включались только взрослые пациенты (≥18 лет).

Критерии невключения: наличие клинических признаков метастатического поражения, установленное синхронное онкологическое заболевание или предшествующее метахронное злокачественное новообразование вне ремиссии, рак пищеводно-желудочного перехода Siewert III, неотложные или паллиативные хирургические вмешательства.

Собраны демографические, предоперационные, интраоперационные, патоморфологические и 90-дневные послеоперационные данные (всего 96 показателей). Для оценки послеоперационных осложнений использована классификация ESODATA, предложенная ECCG, включающая 55 осложнений, разделенных по системам органов: желудочно-кишечные, легочные, сердечно-сосудистые, тромбоэмболические, урологические, инфекционные, неврологические, осложнения со стороны послеоперационной раны/диафрагмы и другие [14, 15]. Тяжесть осложнений дополнительно оценивалась по классификации Clavien—Dindo [13].

В исследование первоначально включены 249 пациентов. После исключения 19 (7,6%) пациентов, не соответствовавших критериям включения, в окончательный анализ вошли 230 пациентов.

Средний возраст пациентов составил 62,4±9,5 года (диапазон 33—89 лет). Мужчины составили 71,3% (n=164), женщины — 28,7% (n=66). Средний индекс массы тела (ИМТ) — 24,7±4,7 кг/м². Значительная потеря веса (>10% за 6 мес) отмечена у 34,3% пациентов. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1.Клиническая характеристика пациентов

Сопутствующие заболевания выявлены у 82,6% пациентов: гипертоническая болезнь — у 57%, ишемическая болезнь сердца — у 16,5%, эмфизема легких — у 15,2%, ХОБЛ — у 10,9%, нарушения ритма сердца — у 10%, сахарный диабет 2-го типа — у 6,5%.

Неоадъювантное лечение было проведено 62,6% (n=144) пациентов, из них химиолучевая терапия (ХЛТ) — 32,2% (n=74), химиотерапия — 30,4% (n=70). В группе ХЛТ средний срок от окончания лечения до операции составил 7,4 нед, 29,7% больных операция выполнена с превышением допустимых сроков (более 8 нед).

На дооперационном этапе осложнения основного заболевания (стеноз, кровотечение) отмечены у 43,5% пациентов (n=100). Стеноз пищевода зарегистрирован у 94 пациентов, из них 18 потребовалось дополнительные вмешательства (стентирование, гастростомия, еюностомия).

Эзофагэктомия Ivor Lewis была выполнена 47% (n=108) пациентов, McKeown — 30% (n=69), трансхиатальная эзофагэктомия — 7,8% (n=18), проксимальная субтотальная резекция желудка с резекцией пищевода — 10% (n=23), гастрэктомия с резекцией пищевода — 2,6% (n=6) пациентов. Другие вмешательства (эзофагогастрэктомия, экстирпация культи желудка с резекцией пищевода) выполнены 2,6% (n=6) пациентов.

Комбинированные вмешательства (резекция легкого, перикарда, печени, диафрагмы, надпочечника, спленэктомия) выполнены 19 пациентам. Питательная еюностома сформирована у 15,2% (n=35) больных.

Открытый доступ (торакотомия/лапаротомия) использован в 62,2% случаев, гибридный — 19,1%, минимально инвазивный — 18,2%. Частота конверсии составила 3,9% (n=9).

У 62,2% пациентов трансплантат сформирован в виде узкого желудочного стебля, широкий стебель использован в 34,3% случаев, целый желудок — в 3,5% случаев. Лимфаденэктомия 2F выполнена 74%, 3F — 2,6% пациентов. D2-лимфодиссекция выполнена 13,9% пациентов, перенесших гастрэктомию или проксимальную субтотальную резекцию желудка. Среднее количество удаленных лимфатических узлов составило 20,4±9,8.

В 92,2% случаев сформирован ручной анастомоз, в 7,8% случаев — аппаратный. Средняя продолжительность операции составила 296,4±89,8 мин, средний объем кровопотери — 177,8±138,7 мл (табл. 2).

Таблица 2.Характеристики интраоперационных данных в зависимости от объема хирургического вмешательства

Примечание. ПСРЖ — проксимальная субтотальная резекция желудка; ГЭ — гастрэктомия.

Интраоперационные осложнения зарегистрированы в 5,2% (n=12) случаев: кровотечение (кровопотеря >700 мл) — 9, повреждение трахеи — 2, повреждение левого главного бронха — 1. Летальность в этой группе составила 25% (n=3).

Полный патоморфологический ответ (pT0) достигнут у 6,5% пациентов (n=15), получавших неоадъювантное лечение. Радикальность R0 достигнута в 96,5% (n=222), R1 — в 3,5% (n=8) случаев. Распределение по патоморфологической стадии: 0 стадия — 6,5%, I — 20,4%, II — 32,2%, III — 32,6%, IV — 8,3%.

Общая частота послеоперационных осложнений в течение 90 дней составила 41,3% (n=95). Хирургические осложнения зарегистрированы у 26,5% пациентов, повторные операции потребовались в 17,4% случаев. Осложнения, развившиеся после 30-го дня, составили 16,8% (n=16). Структура и частота послеоперационных осложнений, классифицированных по системам органов в соответствии с критериями ECCG, представлены в табл. 3. Следует отметить, что в таблице учтены все зарегистрированные послеоперационные события, включая несколько осложнений, развившихся у одного пациента. Таким образом, у 95 пациентов было зарегистрировано в общей сложности 166 осложнений. 90-дневная летальность составила 8,7% (n=20), внутрибольничная летальность — 4,8% (n=11), внебольничная летальность — 3,9% (n=9). 30-дневная летальность — 6,1% (n=14). Сроки летальных исходов варьировали от 3 до 89 сут.

Таблица 3.Структура и частота послеоперационных осложнений по системам органов (ECCG)

Среди желудочно-кишечных осложнений ведущее место занимала несостоятельность анастомоза — 11,3% (n=26). Другие желудочно-кишечные осложнения: нарушение эвакуации из трансплантата — 2,2% (n=5), некроз трансплантата — 0,4% (n=1), тонкокишечная непроходимость — 0,4% (n=1), осложнения питательной стомы — 0,4% (n=1) (табл. 4).

Таблица 4.Характеристики послеоперационных показателей в зависимости от объема хирургического вмешательства

Частота несостоятельности анастомоза в зависимости от типа операции: Ivor Lewis — 6,7% (7 из 104), McKeown — 16,2% (11 из 68), трансхиатальный анастомоз — 16,6% (3 из 18). При ручном формировании анастомоза несостоятельность составила 10,8%, при аппаратном — 16,7%.

Распределение несостоятельности анастомоза по шкале Clavien—Dindo: II — 2 случая, IIIa — 4, IIIb — 11, IVa — 2, IVb — 2, V — 5. Летальность при несостоятельности анастомоза достигла 19,2% (5 из 26). Средний срок развития несостоятельности — 10 дней (диапазон 1—39 дней).

Легочные осложнения зарегистрированы у 22,1% (n=51) пациентов, из них пневмония — у 12,6% (n=29), плевральный выпот, требующий дренирования, — у 5,7% (n=13), другие — у 3,8%. Летальность при легочных осложнениях составила 9,8%.

При однофакторном анализе выявлены статистически значимые предикторы развития осложнений: женский пол (ОШ=0,756; 95% ДИ 0,575—0,996; p=0,047), статус ECOG 2 (ОШ=8,989; 95% ДИ 1,621—49,849; p=0,012), индекс коморбидности Чарлсон >4 (ОШ=1,091; 95% ДИ 1,015—1,172; p=0,018), длительность операции (ОШ=1,003; 95% ДИ 1,001—1,005; p=0,001), объем кровопотери (ОШ=1,002; 95% ДИ 1,001—1,003; p=0,001), интраоперационные осложнения (ОШ=2,554; 95% ДИ 1,283—5,083; p=0,008). Наличие эмфиземы легких ассоциировалось со сниженным риском (ОШ=0,306; 95% ДИ 0,094—0,994; p=0,049). Возраст и количество удаленных лимфатических узлов не достигли статистической значимости (p=0,122 и p=0,221 соответственно).

При многофакторном анализе независимыми предикторами развития послеоперационных осложнений остались женский пол (ОШ=0,732; 95% ДИ 0,548—0,978; p=0,035), статус ECOG 2 (ОШ=10,142; 95% ДИ 1,575—65,366; p=0,015), длительность операции (ОШ=1,003; 95% ДИ 1,001—1,005; p=0,006) и объем кровопотери (ОШ=1,001; 95% ДИ 1,000—1,002; p=0,027) (табл. 5).

Таблица 5.Анализ факторов развития 90-дневных послеоперационных осложнений

При однофакторном анализе выявлены значимые предикторы, ассоциированные с повышенным риском летального исхода: возраст (ОШ=1,047; 95% ДИ 1,015—1,080; p=0,004), индекс коморбидности Чарлсон >4 (ОШ=1,325; 95% ДИ 1,164—1,507; p<0,001), стеноз пищевода (ОШ=2,185; 95% ДИ 1,076—4,437; p=0,031), осложненное течение рака пищевода (ОШ=3,141; 95% ДИ 1,281—3,916; p=0,005), сопутствующие легочные заболевания (ОШ=3,382; 95% ДИ 1,147—9,974; p=0,027), развитие любых послеоперационных осложнений (ОШ=37,917; 95% ДИ 16,929—84,860; p<0,001).

При многофакторном анализе статистически значимыми предикторами 90-дневной летальности остались индекс Чарлсон >4 (ОШ=1,260; 95% ДИ 1,062—1,495; p=0,008), осложненное течение (ОШ=1,560; 95% ДИ 0,637—2,305; p=0,025), сопутствующие легочные заболевания (ОШ=3,328; 95% ДИ 1,083—10,227; p=0,036), неоадъювантная химиолучевая терапия (протективный эффект) (ОШ=0,411; 95% ДИ 0,221—0,763; p=0,005) и развитие любых послеоперационных осложнений (ОШ=36,554; 95% ДИ 15,800—84,521; p<0,001) (табл. 6).

Таблица 6.Анализ факторов развития 90-дневной летальности

Примечание. ПО — послеоперационный; ЛУ — лимфатические узлы.

Настоящее многоцентровое проспективное когортное исследование, включившее 230 пациентов из 18 центров Российской Федерации и Республики Беларусь, впервые в регионе позволило с использованием стандартизированной классификации ESODATA (ECCG) оценить реальные показатели 90-дневных осложнений и летальности после радикальных операций при раке пищевода и пищеводно-желудочного перехода.

Общая частота послеоперационных осложнений составила 41,3%, что сопоставимо с данными крупных международных регистров. В исследовании Society of Thoracic Surgeons (STS) с участием 4321 пациента частота осложнений составила 33,1% [5], в китайском рандомизированном исследовании — 47,4% [6], в иранском — 24,2% [7]. Полученные нами результаты укладываются в широкий диапазон российских данных (14,6—57,4%) [8—12] и отражают реальную клиническую практику в центрах различного уровня.

90-дневная летальность в нашем исследовании достигла 8,7%, что выше показателей ряда зарубежных работ (3,4—5,1%) [5—7]. Важно отметить, что 30% летальных исходов (6 из 20) произошли после 30-го дня после операции, что подтверждает необходимость использования 90-дневного периода наблюдения как «золотого стандарта» в хирургии пищевода [16, 17].

Наиболее частыми осложнениями явились легочные (22,1%) и желудочно-кишечные (15,2%), среди которых ведущее место заняла несостоятельность анастомоза (11,3%). Частота несостоятельности в нашем исследовании сопоставима с международными данными (10—20%) [18]. Летальность при несостоятельности анастомоза составила 19,2%, что подчеркивает высокую клиническую значимость этого осложнения.

При многофакторном анализе независимыми предикторами осложнений явились статус ECOG 2, длительность операции и объем кровопотери. Ключевыми факторами 90-дневной летальности стали высокая коморбидность (индекс Чарлсон >4), осложненное течение рака пищевода, сопутствующие легочные заболевания и, что наиболее ожидаемо, развитие любых послеоперационных осложнений (ОШ=36,554). Неоадъювантная химиолучевая терапия продемонстрировала протективный эффект, что, вероятно, связано с более тщательным отбором пациентов для мультимодального лечения.

Полученные результаты имеют важное клиническое значение. Пациенты с осложненным течением рака пищевода (стеноз, кровотечение), высоким индексом Чарлсон (>4), сахарным диабетом 2-го типа и потерей веса более 10% требуют наиболее тщательного предоперационного обследования, включая оценку нутритивного статуса, а также интенсификации послеоперационного мониторинга, ранней мобилизации, профилактики респираторных осложнений и более тщательного контроля состоятельности анастомоза.

Исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, относительная небольшая выборка (230 пациентов) снижает мощность для оценки редко встречающихся событий. Во-вторых, гетерогенность групп по объему операций, доступам и неоадъювантным режимам, характерная для реальной клинической практики, может влиять на результаты. В-третьих, отсутствие центральной валидации патоморфологических данных и потенциальная недооценка осложнений из-за региональных различий в регистрации могут ограничивать точность выводов.

Многоцентровое проспективное когортное исследование ESOSTAT позволило оценить реальные показатели послеоперационных осложнений и летальности при хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода и пищеводно-желудочного перехода с использованием стандартизированной классификации ESODATA и шкалы Clavien—Dindo.

Общая частота осложнений составила 41,3%, что сопоставимо с данными крупных международных регистров (59,0—63,6%) [15]. Вместе с тем 90-дневная летальность в нашем исследовании достигла 8,7%, что превышает показатели, зафиксированные в рамках международных аудитов OGAA, ECCG и DUCA, где 90-дневная летальность составила 4,5% [15].

Наиболее частыми осложнениями явились легочные (22,1%) и несостоятельность анастомоза (11,3%). Ключевыми факторами риска летальности стали индекс коморбидности Чарлсон >4, осложненное течение основного заболевания, сопутствующие легочные заболевания и развитие послеоперационных осложнений.

Проведенный анализ факторов риска позволяет стратифицировать пациентов по степени вероятности неблагоприятных исходов. Вместе с тем более высокий показатель 90-дневной летальности заставляет сделать выводы в отношении необходимости оптимизации клинической практики, пересмотра подходов к предоперационному отбору пациентов с акцентом на более строгую оценку функционального статуса (ECOG), коморбидного фона (индекс Чарлсон) и нутритивного статуса (потеря веса >10%). Интенсификация периоперационного ведения, включающая стандартизированные протоколы респираторной поддержки, ранней мобилизации и нутритивной поддержки, критический анализ технических особенностей формирования пищеводного анастомоза и выполнения лимфодиссекции, а также внедрение системы аудита результатов в каждом центре может привести к повышению безопасности хирургического метода лечения рака пищевода и пищеводно-желудочного перехода.

Полученные данные обосновывают необходимость унифицированной регистрации осложнений по системе ECCG, а также использования 90-дневного периода наблюдения как стандарта в хирургии рака пищевода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Рябов А.Б., Абдулхакимов Н.М., Хомяков В.М.

Сбор и обработка материала — Абдулхакимов Н.М., Агаджанов В.Г., Агасиев М.В., Анисимов А.Е., Афонин Г.В., Бикметов А.Ф., Ветшев Ф.П., Гамаюнов С.В., Ерыгин Д.В., Еськов С.А., Израилов Р.Е., Ибатуллин И.И., Киселев Н.М., Козлов В.В., Колесников Е.Н., Костенко Р.В., Лопатин Д.В., Назарьев П.И., Нигматуллин А.Г., Прокопьев С.А., Ручкин Д.В., Смоленов Е.И., Смирнов П.А., Торгомян Г.Г., Трусов К.В., Холоманова К.В., Хрыков Г.Н., Шарапов Т.Л., Сехниаидзе Д.Д.

Написание текста — Абдулхакимов Н.М., Смирнов П.А.

Редактирование — Рябов А.Б., Абдулхакимов Н.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.