Результаты хирургического лечения больных раком правой половины ободочной кишки с применением интракорпоральных анастомозов в период пандемии COVID-19. (Ретроспективное когортное исследование)

Онкологические заболевания остаются одной из ведущих причин смертности во всем мире, ежегодно унося жизни миллионов людей [1]. Рост онкологической заболеваемости и необходимость своевременного хирургического лечения остаются ключевыми проблемами современной медицины [2]. Однако пандемия COVID-19, объявленная ВОЗ в 2020 г., существенно нарушила плановую медицинскую помощь, в том числе онкохирургию. Согласно рекомендациям хирургических сообществ в ряде стран (Турция, Италия, Испания, Бразилия и др.) плановые хирургические процедуры были отложены на время реализации мер предосторожности, связанных с пандемией [3]. По данным COVIDSurg Collaborative, за первые 12 нед пандемии в 190 странах было отменено или перенесено 2 324 070—6 162 311 онкологических операций.

Перепрофилирование стационаров, ограничение ресурсов и отсрочки операций привели к значительным изменениям в ведении пациентов [4]. По данным международных исследований, почти 10% плановых онкологических операций были отменены на пике пандемии, что потенциально ухудшило долгосрочные результаты лечения [5].

Кроме того, имеются данные из разных стран о том, что на период пандемии увеличилась доля пациентов с более развернутыми стадиями болезни и требующих неотложного вмешательства [3, 6]. Перечисленное негативно сказалось в том числе на результатах лечения больных колоректальным раком (КРР).

Пандемия COVID-19 значительно осложнила оказание онкологической помощи и в России, что было связано с перепрофилированием стационаров под COVID-19 и ограничительными мерами. Особенно большие проблемы возникли у больных КРР, нуждающихся в своевременном хирургическом вмешательстве: многие операции откладывались или выполнялись с задержками, что могло ухудшать прогноз у этих больных. Несмотря на объективные трудности, ведущие онкоцентры страны, включая наше учреждение, продолжали оказывать хирургическую помощь больным КРР.

В настоящей работе мы проанализировали результаты лечения больных раком правой половины ободочной кишки с использованием тотального лапароскопического доступа (с интракорпоральным формированием анастомоза) в условиях пандемии COVID-19, проведя ретроспективное когортное исследование. Полученные результаты позволяют оценить, насколько эффективно удавалось минимизировать негативное влияние пандемии на онкологическую помощь, и могут быть полезны для оптимизации работы в подобных кризисных ситуациях в будущем, поскольку и в текущем году эксперты и международные организации (в частности, ВОЗ), выделяя несколько основных угроз, которые могут перерасти в новую глобальную пандемию, отмечают мутирующие известные вирусы и гипотетическую «Болезнь X», которая может быть в разы смертоноснее COVID-19.

Цель исследования — сравнить непосредственные результаты лапароскопической правосторонней гемиколэктомии в допандемийный, пандемийный и постпандемийный периоды на фоне перехода на интракорпоральную технику выполнения анастомозов. Оценить, ассоциировался ли переход на интракорпоральную технику с изменением частоты развития осложнений.

В настоящем ретроспективном одноцентровом исследовании проанализированы результаты лечения 701 пациента, которому выполнялась лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия по поводу рака правой половины ободочной кишки в хирургическом отделении онкоколопроктологии Московской городской онкологической больницы №62 ДЗМ в период с июня 2018 г. по декабрь 2023 г. Согласно директивам ВОЗ пандемия COVID-19 продолжалась с 11 марта 2020 г. по 5 мая 2023 г. Для сравнения результатов лечения пациентов, пролеченных в период пандемии (n=334), мы анализировали результаты лечения 191 пациента в допандемийном и 176 — постпандемийном периодах. Критериями включения в исследование служили возраст старше 18 лет, наличие верифицированной злокачественной опухоли правой половины ободочной кишки, выполненная лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия. Исключали из исследования пациентов, которым указанное вмешательство выполнялось в связи с доброкачественными новообразованиями, и пациенты, у которых выполнялась конверсия доступа в открытый.

Для оценки влияния пандемии COVID-19 на периоперационные результаты все пациенты были разделены на три хронологические группы в соответствии с эпидемиологической обстановкой в регионе и связанными с ней изменениями в работе стационара:

— допандемийный период (июнь 2018 г. — 11 марта 2020 г.): время плановой работы отделения до введения масштабных противоэпидемических мер;

— период пандемии COVID-19 (12 марта 2020 г. — апрель 2023 г.): этап, характеризующийся перепрофилированием коечного фонда, введением обязательного ПЦР-скрининга, разделением потоков пациентов и другими ограничительными мероприятиями;

— постпандемийный период (май 2023 г. — декабрь 2023 г.): время возвращения к штатному режиму работы после отмены основных ограничений, связанных с пандемией.

Всем пациентам выполняли лапароскопическую правостороннюю гемиколэктомию. Объем лимфодиссекции и необходимость резекции смежных органов определялись стадией заболевания и интраоперационной картиной. Ключевым техническим аспектом, учитываемым в анализе, был способ формирования анастомоза: экстракорпоральный или интракорпоральный.

Предоперационная подготовка включала проведение расширенного клинико-лабораторного обследования, оценку анестезиологического риска, предоперационную антибиотикопрофилактику за 30 мин до разреза.

При плановой госпитализации во время пандемии всем пациентам выполняли экспресс-тест на антиген SARS-CoV-2 и ПЦР-исследование мазка из зева и носа. При отрицательном экспресс-тесте пациента госпитализировали в изолированную палату до получения результата ПЦР. При положительном результате ПЦР в предоперационном периоде пациента переводили в обсервационное отделение. При выявлении COVID-19 в послеоперационном периоде пациента также изолировали в обсервационном отделении для дальнейшего лечения.

Ведение пациентов в послеоперационный период включало раннюю активизацию, адекватное обезболивание, профилактику тромбоэмболических осложнений и контроль за функцией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Для анализа использовали основные клинико-демографические показатели, представленные в табл. 1.

Таблица 1. Основные клинико-демографические характеристики пациентов согласно временным периодам, n=701

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ИМ — инфаркт миокарда; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

Сравнительный анализ в группах выявил отсутствие статистически значимых различий по полу (p=0,988), возрасту (70—73 года, p=0,212), индексу массы тела (26,4—26,9; p=0,395) и по большинству сопутствующих заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца, инсульт в анамнезе, нарушения ритма и сахарный диабет (p>0,05 для всех). Определение стадии опухолевого процесса по системе TNM также не выявило статистически значимых различий между группами. Статистически значимые различия отмечены по частоте ранее перенесенных абдоминальных операций (наибольший показатель в группе до пандемии — 44,5%; p=0,001) и технике формирования анастомоза: в периоды пандемии и пост-COVID-19 достоверно преобладал интракорпоральный анастомоз (97,3 и 97,7% против 79,6% до пандемии; p=0,001).

Статистический анализ. Статистическую обработку полученных данных проводили с применением статистического пакета SPSS Statistics 26. Все данные подвергали предварительной проверке на пропущенные значения, аномалии и корректность кодирования. Категориальные и количественные переменные анализировали отдельно. Частота выявления категориальных признаков представлена в абсолютных числах и процентах. Сравнение частот между независимыми группами проводили с использованием критерия хи-квадрат Пирсона. При наличии ячеек с ожидаемыми частотами менее 5 (например, редкие осложнения) использовали точный критерий Фишера. Для количественных переменных данные описывали с помощью медианы и интерквартильного размаха или среднего значения с 95% доверительным интервалом (ДИ). Сравнение трех независимых групп (по периодам COVID) выполняли с использованием критерия Краскела—Уоллиса (для ненормально распределенных количественных данных) и дисперсионного анализа ANOVA (для нормально распределенных переменных с равной дисперсией). В отсутствие нормальности или существенного дисбаланса размеров групп применяли непараметрический тест Манна—Уитни для парного сравнения (между пациентами с COVID-19 и без него). Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

При сравнении общих популяций пациентов по указанным временным промежуткам частота развития интраоперационных осложнений была сопоставимой в течение всех трех периодов. Общая частота развития любых послеоперационных осложнений была выше в допандемийный период по сравнению с таковой в пандемию и постпандемийный период (p=0,019). Осложнения по Clavein—Dindo ≥3 также статистически значимо чаще встречались до пандемии (28,3%), и этот показатель был сопоставимым в период пандемии и в постпандемийный период (18,6 и 20,5% соответственно; p=0,048). Наиболее грозное осложнение в виде несостоятельности анастомоза также чаще фиксировалось в период до пандемии COVID-19 (3,1%), и его частота снижалась с течением времени в дальнейшем (1,8% и 0,6 соответственно; p=0,187). В период до пандемии COVID-19 отмечено также большее среднее число дней пребывания пациентов в стационаре в рамках одной госпитализации (p=0,002) и более длительное среднее время операции (p=0,002). Такие показатели, как смертность в течение 30 сут (p=0,570) и частота повторных операций (p=0,694) не различались в исследуемых временных промежутках (табл. 2).

Таблица 2. Оценка основных клинических исходов в исследуемых временных промежутках

Всего в период пандемии COVID-19 зафиксировано 13 случаев подтвержденной инфекции COVID-19 в хирургическом онкоколопроктологическом отделении. Выписаны 11 (84,6%) пациентов, 2 (15,4%) умерли в стационаре. Средний возраст заболевших составил 79 лет (95% ДИ 74—84), среди заболевших было 11 мужчин, 2 женщины (обе умерли). У заболевших были следующие клинические стадии заболевания: IV стадия — у 1, III стадия — у 9, II стадия — у 2, I стадия — у 1. Осложнения опухолевого заболевания были у 9 пациентов: анемия — у 7, анемия и стеноз — у 2. У 5 пациентов имелось нарушение ритма сердца, у 2 в анамнезе было ОНМК, у 8 сахарный диабет, 3 страдали ожирением, один пациент имел ХОБЛ.

Всем пациентам была выполнена правосторонняя гемиколэктомия с формированием интракорпорального анастомоза, у 3 пациентов была выполнена расширенная резекция, у 9 расширенная лимфаденэктомия D3, двум пациентам потребовалась резекция соседних органов. Средняя длительность время операции составила 166 мин (95% ДИ 128—203 мин), средний объем кровопотери 56 мл (95% ДИ 43 — 70 мл). Ни у кого из пациентов не было интраоперационных осложнений, троим потребовалось послеоперационная гемотрансфузия. Послеоперационные осложнения зафиксированы у 9 пациентов: у 6 степень тяжести по Clavein—Dindo 2, у 2 Clavein—Dindo 3b, и у 1 Clavein—Dindo 4a. В частности, в числе осложнений было две несостоятельности анастомоза (2 летальных случая), 3 пареза кишечника, 6 пневмоний, 2 случая делирия. Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре составила 13,7 сут (95% ДИ 8,4—19,1 сут). Ни у кого из пациентов не отмечено прогрессирование заболевания в течение 6 мес после выписки.

При сравнении подгруппы пациентов с подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 в послеоперационном периоде с остальной когортой пациентов (n=688) выявлены статистически значимые и клинически крайне важные различия (табл. 3).

Таблица 3. Сравнение основных хирургических исходов у пациентов с подтвержденным COVID-19 в сравнении с контрольной группой

Частота развития любых послеоперационных осложнений в группе COVID-19 была более чем в 3 раза выше, составив 69,2 против 20,8% в контрольной группе (p<0,001). Еще более показательным является анализ тяжелых осложнений (класс 3 и выше по классификации Clavien—Dindo): они развились у 30,8% пациентов с COVID-19, тогда как в группе сравнения — лишь у 13,0% (p=0,006). Это свидетельствует о том, что присоединение вирусной инфекции не только утяжеляет течение послеоперационного периода, но и достоверно увеличивает риск развития жизнеугрожающих состояний.

Наиболее драматичные различия коснулись показателя 30-дневной летальности. Смертность среди пациентов с подтвержденным COVID-19 достигла 15,4% (умерли 2 из 13 пациентов), что более чем в 10 раз превышает аналогичный показатель в группе без инфекции (1,46%; p=0,006). Оба летальных исхода наблюдались у пациенток преклонного возраста (85 лет и 82 года) с тяжелой сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Критический анализ показал, что у обеих пациенток на фоне развития полисегментарной COVID-19-пневмонии возникла несостоятельность анастомоза, что потребовало повторных вмешательств и в итоге привело к полиорганной недостаточности и летальным исходам.

Закономерным следствием более тяжелого течения послеоперационного периода у пациентов этой когорты стало и значительное увеличение длительности пребывания в стационаре. Средняя длительность пребывания в стационаре у пациентов с COVID-19 составила 13,7 сут (95% ДИ 8,4—19,1 сут) против 7,3 сут (95% ДИ 7,1—7,6 сут) в контрольной группе (p<0,001). Это увеличение связано не только с лечением самих осложнений, но и с необходимостью соблюдения противоэпидемических мер, изоляции и проведения дополнительного спектра обследований.

Пандемия COVID-19 внесла значительные коррективы в ежедневную медицинскую практику в целом и работу хирургических стационаров в частности.

В нашем лечебном учреждении в день госпитализации пациенты сдавали экспресс-тест на инфекцию, а также мазок (ПЦР), который отправлялся в аккредитованную лабораторию. В случае если результат экспресс-теста оказывался положительным, пациента не госпитализировали. Если экспресс-тест оказывался отрицательным, пациента госпитализировали с выполнением всех противоэпидемических мероприятий. На утро следующего дня лечащий врач получал результаты мазка, и, если результаты оказывались отрицательными, пациент мог быть допущен к плановой операции. Если реакция мазка на инфекцию у пациента была положительная, его переводили в специально созданное на базе нашей больницы обсервационное отделение. Там пациенту проводили необходимые обследования и принимали решение о его дальнейшем переводе в инфекционный стационар или выписке на амбулаторное лечение. Пациентов, у которых инфекция была выявлена в послеоперационном периоде, также переводили в обсервационное отделение, где обследовали, обеспечивали необходимой специализированной терапией, а также проводили неотложные в послеоперационном периоде назначения.

При сравнении полученных нами результатов с данными мировой литературы можно отметить некоторые особенности.

Метаанализ Q. Wang и соавт. [6] продемонстрировал, что влияние пандемии на оказание хирургической помощи больным КРР заключалось в увеличении сроков ожидания госпитализации, времени операции и доли пациентов с опухолями T4. В нашей выборке пациентов количество T4 опухолей между группами значимо не отличалось (13,1% в допандемийный период, 15,3% во время пандемии и 8,6% в постпандемийный период; p=0,47). Обсуждая вопрос о времени операции, стоит подчеркнуть, что оно статистически значимо различалось и было больше в допандемийный период по сравнению с пандемийным и постпандемийным. Более вероятно, это связано с освоением методики формирования интракорпорального анастомоза и прохождением всеми хирургами кривой обучения. Непосредственные результаты лечения в вышеприведенной статье [6] (частота развития послеоперационных осложнений, смертность, 30-дневная летальность) значительно не различались. Кроме того, не обнаружены различия по частоте несостоятельности анастомоза, развития осложнений и по смертности между группой пациентов в период пандемии COVID-19 и пациентами в доковидный период.

Ретроспективный анализ C. Kei и соавт. [7] также не выявил различий по продолжительности пребывания в стационаре в послеоперационном периоде, частоте развития осложнений, при этом влияние COVID-19 на тактику лечения отмечено в 1,6% случаев.

Анализ путем сопоставления случаев, выполненный S. Stringfield и соавт. [8], выявил большую продолжительность послеоперационного пареза и потребности в парентеральном питании у пациентов после плановых операций по поводу КРР в период пандемии. Авторы объясняют это нарушением применения протокола ERAS на фоне местных ограничительных мероприятий и переорганизации отделений.

В международном когортном исследовании COVIDSurg Collaborative [9] частоту развития послеоперационного SARS-CoV-2 составила 3,8% случаев (78/2073) и несостоятельности анастомоза 4,9% (86/1738). Смертность была независимо ассоциирована с несостоятельностью анастомоза (скорректированное отношение шансов — ОШ 6,01; 95% ДИ 2,58—14,06) и послеоперационным SARSCoV-19 (ОШ 16,90; 95% ДИ 7,86—36,38). По сравнению с доковидным периодом отмечены меньшая частота несостоятельности анастомоза (4,9 против 7,7%) и меньшая продолжительность пребывания пациентов в стационаре (6 против 7 сут), но боˊльшая смертность (1,7% против 1,1%). Однако все различия статистически незначимы.

Мы получили сходные данные по частоте несостоятельности анастомоза, которая не различалась в пандемийной и постпандемийной группах, однако была статистически значимо выше в допандемийной группе (3,1; 1,8 и 0,6% соответственно; p=0,187). Это различие можно объяснить тем, что в допандемийный период было выполнено основное количество экстракорпоральных анастомозов, среди которых и отмечалось большее количество осложнений данного вида. Такое же различие мы можем наблюдать по всем осложнениям (28,3; 18,6 и 20,5% соответственно; p=0,019) и осложнений степени 3 по классификации Clavien—Dindo (11,5; 6,3 и 5,1% соответственно; p=0,048). Такое различие, а также статистически значимые различия по средней продолжительности пребывания пациентов в стационаре (8,1; 7,3 и 7,0 сут соответственно; p=0,002) и боˊльшая продолжительность операций (172,0; 156,5 и 156,8 мин; p=0,002), которые отмечались в группе допандемийного периода, вероятнее всего, связаны с большим количеством операций с экстракорпоральной техникой формирования анастомоза в допандемийный период и началом освоения интракорпоральной техники. Других статистически значимых различий между группами не выявлено, в том числе по частоте развития парезов ЖКТ в послеоперационном периоде.

Пандемия COVID-19 значительно повлияла на оказание плановой хирургической помощи больным колоректальным раком.

Высокая летальность в группе пациентов с подтвержденной послеоперационной SARS-CoV-2-инфекцией (15,4 против 1,46% в контрольной группе; p=0,006) подчеркивает сохраняющиеся риски, которые не компенсируются техническими аспектами операции. В условиях пандемии в нашем центре произошел переход с экстракорпоральной на интракорпоральную технику формирования анастомоза при лапароскопической правосторонней гемиколэктомии (доля интракорпоральных анастомозов увеличилась с 79,6 до 97,3%; p=0,001). В пандемийный и постпандемийный периоды отмечено статистически значимое снижение частоты развития любых послеоперационных осложнений (с 28,3 до 18,6 и 20,5% соответственно; p=0,019) и тяжелых осложнений по Clavien—Dindo ≥3 (с 11,5 до 6,3 и 5,1%; p=0,048), а также тенденция к снижению частоты несостоятельности анастомоза (с 3,1 до 1,8 и 0,6% соответственно; p=0,187). Длительность операции и средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре также были статистически значимо меньше в пандемийный и постпандемийный периоды (p=0,002 для обоих показателей).

Полученные данные позволяют выдвинуть гипотезу, что интракорпоральный анастомоз может быть безопасной и эффективной техникой, а переход на него — потенциальной адаптационной стратегией в кризисных ситуациях с ограниченными ресурсами здравоохранения.

Однако настоящее исследование имеет ряд ограничений, которые необходимо учитывать при интерпретации результатов. Во-первых, это ретроспективный одноцентровой дизайн с риском возникновения систематических ошибок; во-вторых, ключевое ограничение заключается в отсутствии контрольной группы, в которой техника формирования анастомоза оставалась бы экстракорпоральной в период пандемии. Переход на интракорпоральный анастомоз произошел не изолированно, а на фоне комплекса изменений: введение противоэпидемических мер, перепрофилирование коечного фонда, изменение потоков госпитализации, а также естественное освоение хирургами новой техники (эффект кривой обучения). В связи с этим наблюдаемое улучшение периоперационных показателей в пандемийный и постпандемийный периоды не может быть однозначно приписано исключительно широкому внедрению интракорпорального анастомоза. В-третьих, небольшое число SARS-CoV-2-позитивных пациентов (n=13) ограничивает мощность статистического анализа в этой подгруппе и не позволяет проводить многофакторный регрессионный анализ.

Таким образом, представленные результаты следует рассматривать как гипотезу, требующую подтверждения в проспективных рандомизированных или хорошо спланированных когортных исследованиях.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Черниковский И.Л.

Сбор и обработка материала — Гаврилюков А.В., Петров Р.Д.

Написание текста — Черниковский И.Л., Москалев А.Ю.

Редактирование — Беджанян А.Л.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Chernikovsky I.L.

Data collection and processing — Gavrilyukov A.V., Petrov R.D.

Text writing — Chernikovsky I.L., Moskalev A.Yu.

Editing — Bedzhanyan A.L.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.