Актуальность
Рак пищевода (РП) занимает 7-е место по распространенности и 6-е место по показателям смертности в мире среди онкологических заболеваний [1]. Существует два основных гистологических типа РП: плоскоклеточный рак (ПКР) и аденокарцинома (АК). Несмотря на то что чаще выявляют ПКР пищевода, в течение последних лет в экономически развитых странах наблюдается устойчивая тенденция к росту заболеваемости АК [2, 3]. Успехи современной лучевой и химиотерапии позволили кратно увеличить пятилетнюю выживаемость больных РП, однако основным радикальным методом лечения остается хирургический [4—6]. Независимо от типа операции, несостоятельность пищеводного соустья является наиболее распространенным и грозным осложнением после субтотальной резекции пищевода (СРП) [7]. Так, частота несостоятельности анастомозов (НА) при миниинвазивной СРП составляет от 2 до 32%, а количество ассоциированных с ней летальных исходов — от 1,7 до 35% [8—10]. Неадекватное кровоснабжение области анастомоза по-прежнему считается основной причиной развития НА [11]. В настоящее время широкое распространение среди методов оценки кровотока получила интраоперационная флуоресцентная ангиография (ФА) в режиме реального времени с внутривенным введение раствора индоцианина зеленого (ИЗ) [12]. ИЗ — гидрофильный трикарбонилцианиновый краситель, практически безвредный для человека, быстро связывающийся с белками плазмы крови после внутривенного введения. Связанный с молекулой ИЗ белок возбуждается источником света с длиной волны от 750 до 810 нм и дает флуоресцентное излучение в ближнем инфракрасном свете, что позволяет обнаруживать сигнал в ткани человека на глубине до 10 мм. За счет этого ИЗ можно использовать для визуализации лимфатической и кровеносной сетей [13]. В ряде актуальных публикаций сообщается об успешном применении ФА ИЗ в хирургии пищевода для оценки адекватности кровоснабжения пищеводных кондуитов и уменьшения частоты НА [11—13].
Материал и методы
В ретроспективное когортное исследование вошло 29 пациентов, оперированных в клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Сеченовского Университета в период с 2014 по 2022 г. Критериями включения были наличие у пациента злокачественной опухоли пищевода или кардиоэзофагеального рака (КЭР) типа Зиверт 1; выполнение миниинвазивной субтотальной резекции пищевода (полностью торако- и лапароскопически или гибридной).
В 1-ю (основную) группу вошло 14 пациентов, которым интраоперационно выполняли ФА с внутривенным введением раствора ИЗ и/или осуществляли маркировку опухоли ИЗ. Группу сравнения (2-ю) составили 15 больных, которым ФА и навигацию не проводили.
При выполнении операции МакКеона первым этапом торакоскопически осуществляли диссекцию пищевода единым блоком с окружающей жировой клетчаткой; вторым этапом лапапроскопически мобилизовали желудок, при КЭР выполняли лимфодиссекцию D2, удаляли макропрепарат и выкраивали трансплантат из большой кривизны желудка экстракорпорально через параректальную минилапаротомию на 2 см ниже правой реберной дуги; третьим этапом, после проведения трансплантата через заднее средостение, формировали эзофагогастроанастомоз на шее.
При операции Льюиса первым этапом лапароскопически или через лапаротомию мобилизовали желудок и выкраивали пищеводный трансплантат, затем торакоскопически выделяли пищевод и после его пересечения на уровне верхнегрудного отдела интракорпорально формировали пищеводно-желудочное соустье. Операции проводили с помощью лапароскопической стойки с режимом флуоресценции Karl Storz и роботического хирургического комплекса daVinci Si, Intuitive Surgical.
В 1-й группе всем 14 пациентам провели интраоперационную ФА; 6 (43%) больным осуществили маркировку границ опухоли для контроля чистых краев резекции и распределения препарата по регионарным лимфатическим коллекторам с целью повышения безопасности и объема лимфодиссекции.
ФА выполняли путем внутривенного введения 1 мл 0,5% раствора ИЗ (Индоцианин зеленый («Мирфарм», Россия)) на следующих этапах операции: до начала мобилизации желудка с целью оценки анатомии правой желудочно-сальниковой артерии; после выкраивания пищеводного трансплантата для оценки его жизнеспособности; после формирования пищеводно-желудочного анастомоза также оценивали адекватность его кровоснабжения. Аналогичные этапы введения ИЗ были при пластике пищевода левой половиной толстой кишки с изучением кровотока в бассейне средних толстокишечных сосудов (рис. 1 на цв. вклейке).
Рис. 1. Этапы введения индоцианина зеленого.
а — до мобилизации желудка; б — после формирования желудочного стебля; в — после формирования эзофагогастроанастомоза.
Маркировку опухоли осуществляли за 12—18 ч до операции: эндоскопически вводили 2 мл 0,5% раствора ИЗ непосредственно в видимые границы опухоли в 4 крайних точках — проксимальной, дистальной и билатерально (см. рис. 1 на цв. вклейке). От подслизистого введения раствора в опухоль мы отказались, исходя из собственного опыта маркировки новообразований желудка: при субмукозных инъекциях ИЗ наблюдали неудовлетворительную визуализацию лимфатических коллекторов на фоне беспорядочного окрашивания окружающих тканей.
Группы пациентов не различались по гендерному составу (p=0,474) и возрастному составу (p=0,779), закономерно среди пациентов обеих групп мужчин было почти в 2 раза больше, чем женщин (табл. 1).
Таблица 1. Клиническая характеристика 29 больных
| Показатель | 1-я группа, n=14 | 2-я группа, n=15 |
| Мужчины/женщины | 11/3 | 10/5 |
| Возраст, лет | 59,7±9,9 | 58,6±11,1 |
| Статус ASA: | ||
| I/II/III | 4/7/3 | 6/6/3 |
| Статус ECOG: | ||
| 0/1/2 | 7/5/2 | 8/6/1 |
| Локализация опухоли: | ||
| нижнегрудной отдел/среднегрудной отдел/верхнегрудной отдел | 8/6/— | 7/7/1 |
| Стадия TNM: | ||
| I/II/III/IV | 2/5/6/1 | 3/5/6/1 |
| Морфологическое строение: | ||
| АК G1/G2/G3/перстневидноклеточный рак | —/3/1/2 | 1/3/—/1 |
| ПКР | 8 | 9 |
| ГИСО | — | 1 |
| НПХТ | ||
| FLOT | 4 | — |
| TPF | 5 | 2 |
| ЛТ+РС | 1 | — |
Примечание. АК — аденокарцинома; ПКР — плоскоклеточный рак; ГИСО — гастроинтестинальная стромальная опухоль; НПХТ — неоадъювантная полихимиотерапия; ЛТ — лучевая терапия; РС — резекция сегмента.
По соматическому статусу больные преимущественно соответствовали I и II категориям классификации ASA (классификации физического статуса пациентов Американского общества анестезиологов), без различий между группами (p=0,801). В соответствии со шкалой ECOG (Восточной кооперативной группой исследования рака) в обеих группах преобладали пациенты с оценкой 0 и 1 балл (p=0,584).
У больных в обеих группах преимущественно были опухоли средне- и нижнегрудного отделов пищевода, а по результатам патоморфологических исследований чаще наблюдали II и III стадии (pTNM 8) заболевания. При этом в 1-й и 2-й группах преобладали больные плоскоклеточным раком (ПКР) пищевода: 8 (57%) и 9 (60%) соответственно.
Предоперационную лекарственную и/или лучевую терапию (ЛТ) прошли 10 (71%) пациентов группы ИЗ: по схеме FLOT — 4 больных АК пищевода; по схеме TPF — 5 больных ПКР; 1 пациент с ПКР пищевода прошел ЛТ суммарной дозой облучения 44 Гр, дополненную комбинацией паклитаксела и карбоплатина. В группе сравнения 2 (13%) пациентам с ПКР пищевода провели химиотерапию TPF. Проведение неоадьювантной химиотерапии позволило пересмотреть стадию опухолевого процесса и выполнить радикальное хирургическое лечение; лечебный патоморфоз различной степени выраженности наблюдали у всех 10 пациентов.
Результаты
Всем 29 пациентам, выполнили субтотальную резекцию пищевода (табл. 2).
Таблица 2. Непосредственные результаты хирургического лечения 29 больных
| Показатель | 1-я группа, n=14 | 2-я группа, n=15 |
| Тип операции: | ||
| МакКеон | 11 | 15 |
| ТКП | 1 | — |
| операция Льюиса | 2 | — |
| Конверсия доступа | 2 | 1 |
| Тип анастомоза: | ||
| ручной двухрядный / линейный степлерный | 11/3 | 15/— |
| Маркировка опухоли | 6 | — |
| Ангиография | 14 | — |
| Среднее время операции, мин | 242 (от 197 до 345) | 239 (от 182 до 309) |
| Осложнения: | ||
| Clavien—Dindo: | ||
| II | 2 | 2 |
| IIIA | 1 | 2 |
| ≥IIIB3 | 2 | 3 |
| стриктура анастомоза | 1 | 2 |
| пневмония | 2 | 2 |
| хилоторакс | 2 | 1 |
| несостоятельность анастомоза | 2 | 1 |
| кровотечение | — | 1 |
| летальный исход | 2 | — |
| Средняя длительность пребывания в стационаре после операции, сут | 11 (от 7 до 21) | 12 (от 8 до 18) |
Примечание. ТКП — толстокишечная пластика.
В группе ИЗ операции МакКеона сделали 11 больным, Ивора Льюиса — 2 и пластику пищевода левой половиной ободочной кишки — 1 пациенту; в группе сравнения всем больным провели операцию МакКеона. Конверсии доступа были в обеих группах; мы не стали исключать этих пациентов из исследования, так как им все равно выполнили ФА и навигацию при лимфодиссекции. В группе ИЗ у одного пациента на этапе торакоскопической мобилизации пищевода развилось кровотечение из дефекта грудной аорты протяженностью до 1,5 см; для обеспечения адекватного гемостаза операцию продолжили из торакотомного доступа. У другой больной необходимость конверсии была обусловлена спаечным процессом как в брюшной, так и в правой плевральной полостях. Во 2-й группе у 1 больного была конверсия доступа на торакоскопическом этапе, обусловленная необходимостью мануального контроля мобилизации пищевода ввиду местного распространения опухолевого процесса.
В 3 (20%) наблюдениях после ФА ИЗ пищеводного трансплантата (2 — желудочным стеблем, 1 — левой половиной ободочной кишки) в связи с выявленным неадекватным кровоснабжением выполнена резекция его проксимального края и после этого сформирован анастомоз (рис. 2 на цв. вклейке). Еще в 1 (7%) наблюдении во время тораколапароскопической операции МакКеона при ФА зона сформированного эзофагогастроанастомоза не окрашивалась зеленым цветом, невооруженным глазом ткани определялись как имеющие явления венозного застоя. Учитывая высокий риск несостоятельности анастомоза, мы изменили хирургическую тактику в пользу пластики пищевода левой половиной ободочной кишки, толстокишечный трансплантат был выкроен из лапаротомного доступа.
Рис. 2. Интраоперационные фотографии.
а — желудочный стебель; б — желудочный стебель в режиме флуоресценции. Стрелками указаны зоны границ адекватного кровоснабжения.
Статистически значимых различий по продолжительности операции (p=0,658) и пребывания в стационаре (p=0,356) между двумя группами не было.
В раннем послеоперационном периоде осложнения степени IIIB и выше (Clavien—Dindo) наблюдали у 4 (28,5%) пациентов основной группы и у 3 (20%) из группы сравнения. Таким образом, статистически значимых различий по количеству послеоперационных осложнений, потребовавших лечения в отделении интенсивной терапии, а также оперативного лечения под наркозом, не было (p=0,590).
У 2 пациентов из 1-й и у 1 из 2-й группы на 2-е сутки после операции по характеру отделяемого по торакальным дренажам диагностировали хилоторакс. Одному из них выполнили лигирование грудного лимфатического протока торакоскопическим доступом, двум другим лигировали цистерну грудного лимфатического протока из верхнесрединной лапаротомии. Один пациент группы ИЗ умер от сердечной недостаточности вследствие электролитных нарушений на фоне хилореи.
В группе ИЗ было 2 несостоятельности анастомозов (НА). Так, у пациентки, у которой интраоперационно пришлось кардинально изменить объем вмешательства и выполнить пластику пищевода толстой кишкой, на 8-е сутки выявили несостоятельность эзофагоколоанастомоза на шее. Развитие НА, с нашей точки зрения, является многофакторным процессом, на который влияют как артериальное кровоснабжение, так и венозный отток, расположение пищеводного трансплантата, исходные и динамические уровни гемоглобина и альбумина в крови. ФА ИЗ у данной пациентки позволила оценить адекватность артериального кровотока, однако определить выраженность «венозного застоя», ставшего причиной изменения хирургической тактики, можно было лишь визуально. Кроме того, после формирования при ФА ИЗ желудочный трансплантат кровоснабжался адекватно, однако после проведения на шею интенсивность окрашивания его проксимальных отделов значительно снижалась. Это может быть обусловлено также сдавлением сосудистой ножки желудочного стебля, проведенного через заднее средостение, окружающими органами, например, ритмично сокращающимся сердцем. Тем самым мы хотим отметить, что ФА ИЗ позволяет оценить лишь один из ряда факторов, влияющих на риск развития НА. Лечение данной больной мы проводили с помощью внутрипросветных вакуумных систем, что, к сожалению, не дало положительного результата, анастомоз был разобщен. Однако на фоне медиастенита сформировался бронхоплевральный свищ, пациентка умерла. Во втором наблюдении проблема несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее была успешно решена установкой покрытого стента. В группе сравнения пациента с несостоятельностью эзофагогастроанастомоза удалось вылечить консервативным путем.
Во 2-й группе у пациента развился эпизод кровотечения из троакарной раны, потребовавший релапароскопии с целью гемостаза.
Развившуюся в послеоперационном периоде у 4 (13,7%) из 29 больных пневмонию успешно купировали с применением антибактериальной терапии. Стриктуры анастомозов, которые наблюдали у 3 (10,3%) из 29 пациентов, разрешили 2—3 сеансами баллонной дилатации под контролем рентгеноскопии.
Обсуждение
Адекватная перфузия в стенке органа остается наиболее важным фактором для безопасного формирования анастомоза во время СРП, поэтому поиск простого и надежного метода оценки насыщения тканей пищеводного кондуита кислородом является важной и не решенной задачей. Традиционно перфузию в пищеводном трансплантате хирурги оценивают субъективно на основании таких клинических признаков, как цвет кондуита, пальпируемая пульсация сосудов, перистальтика и степень активности кровотечения из краевых артерий [14]. Однако клинические методы оценки перфузии неточны, так как их интерпретация зависти от опыта и навыков хирурга. Таким образом, существует необходимость создания объективной и достоверной системы интраоперационной оценки перфузии тканей, которая поможет в выборе места создания анастомоза. В последние годы небезосновательно стали широко внедряться в клиническую практику системы ближнего инфракрасного излучения — ФА ИЗ, которые позволяют относительно просто и объективно определить зоны достаточной перфузии тканей [11—13].
I. Karampinis и соавт. [15] сообщали о достоверном (3,0% против 18,2%; p=0,04) снижении частоты НА при СРП в группе из 33 пациентов, у которых использовали ФА ИЗ для выбора оптимальной зоны перфузии для формирования анастомоза по сравнению с группой контроля (n=33); причем, как при операции типа МакКеона, так и Ивора Льюиса.
Y. Kumagai и соавт. [13], K. Yamaguchi и соавт. [16] по результатам двух многоцентровых исследований разработали «правило 90 секунд» для оценки адекватности кровоснабжения желудочного стебля при операции МакКеона. В качестве исследуемого параметра они определили время от начала флуоресценции у основания правой желудочно-сальниковой артерии до момента распространения свечения на кончик желудочного трансплантата. Пищеводно-желудочный анастомоз накладывали на участке, прокрасившимся в течение 90 с. Во всех наблюдениях (n=129) анастомоз на участке накладывали окрасившимся в течение 90 с, НА диагностировали у 4 (3,1%) пациентов. Авторы сделали вывод, что их методика оценки адекватности перфузии ткани трансплантата позволяет уменьшить риск НА.
В систематическом обзоре K. Koyanagi и соавт. [17] проанализировали 19 публикаций, посвященных ФА ИЗ при СРП: по данным 6 исследований, в которых сравнивалась частота НА, в группе ИЗ колебалась от 0 до 18,3%, а в контрольной группе — от 0 до 25,2%; в целом частота НА в группе ИЗ (8,4%) была ниже, чем в контрольной группе (18,5%). Несмотря на неоднородность хирургических вмешательств коллеги делают вывод, что ФА ИЗ может быть важным дополнительным инструментом для уменьшения частоты НА после эзофагэктомии.
По результатам систематического обзора и метаанализа, посвященного применению ФА ИЗ при миниинвазивных операциях типа Ивора Льюиса по поводу РП, M. Casas и соавт. [18] пришли к заключению, что использование методики не снижает количество НА. Был изучен 3171 пациент: 381 (12%) с интраоперационной ФА ИЗ и 2790 (88%) без нее. Средний возраст пациентов и доля мужчин были одинаковыми в группах. Средняя продолжительность операции также была одинаковой в обеих группах (p=0,52). О побочных реакциях, связанных с ИЗ, не сообщалось. Частота НА составила 9% (95% доверительный интервал — ДИ 5—17%) и 9% (95% ДИ 7—12%) в группах ИЗ и без ИЗ соответственно. Риск НА был одинаковым в группах (отношение шансов 0,85; 95% ДИ 0,53—1,28; p=0,45). Летальность составила 3% (95% ДИ 1—9%) у пациентов с ФА ИЗ и 2% (95% ДИ 2—3%) у пациентов без нее. Медиана продолжительности пребывания в стационаре также была одинаковой в группах (p=0,29).
В нашем исследовании мы не получили статистически значимых различий по частоте развития послеоперационных осложнений в исследуемых группах. Следует отметить, что сравниваемые нами группы пациентов были однородными по возрасту и гендерной принадлежности, однако число пациентов, прошедших неоадьювантную химиотерапию, было больше в группе ФА (10 против 2), чем в группе контроля. Кроме того, наше исследование ограничено небольшим числом наблюдений в обеих группах.
Противоречивость собственных результатов и данных мировой литературы, а также прогрессивно растущее число публикаций, посвященных ФА ИЗ при СРП, свидетельствуют о недостаточной изученности методики. С нашей точки зрения, ФА ИЗ является перспективной технологией снижения частоты развития послеоперационных осложнений. Однако необходимы дальнейшие исследования с целью разработки четких алгоритмов времени введения ИЗ и оценки корреляции флуоресценции препарата с адекватностью насыщения тканей кислородом.
Заключение
Интраоперационная флуоресцентная ангиография с внутривенным введением индоцианина зеленого — перспективный метод оценки перфузии тканей, который может позволить снизить количество угрожающих жизни осложнений, таких как несостоятельность анастомоза и некроз кондуита при субтотальных резекциях пищевода. Внедрение использования флуоресцентной ангиографии индоцианином зеленым в клиническую повседневную практику поможет стандартизировать технику операции и повысить безопасность вмешательства. Метод является перспективным и требует дальнейшего изучения для разработки адекватной методологии его применения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — С.В. Осминин
Сбор и обработка материала — С.В. Осминин, Е.В. Евентьева, К.И. Алексеев
Статистическая обработка — И.Р. Билялов, Е.А. Немилостива
Написание текста — С.В. Осминин, Д.Л. Иванов
Редактирование — Р.Н. Комаров, Т.В. Хоробрых, А.В. Егоров, С.С. Харнас
Participation of authors:
Concept and design of the study — S.V. Osminin
Data collection and processing — S.V. Osminin, E.V. Eventeva, K.I. Alekseev
Statistical processing of the data — I.R. Bilyalov, E.A. Nemilostiva
Text writing — S.V. Osminin, D.L. Ivanov
Editing — R.N. Komarov, T.V. Khorobrykh, A.V. Egorov, S.S. Kharnas
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.