Введение

Индоцианин зеленый (ИЦЗ) впервые был использован в 90-х годах XX века в ангиографии глазного дна [1]. В течение трех десятилетий он применяется в офтальмологии для визуализации кровотока сетчатки и сосудистой оболочки глаза из-за способности предоставлять более точную информацию о хориокапиллярах под пигментированными слоями сетчатки [2, 3]. ИЦЗ применяли с целью определения сердечного выброса, функции и кровотока печени [4]. В 2006 г. K. Nagata и соавт. [5] впервые сообщили о применении ИЦЗ в колоректальной хирургии. Впоследствии технология флуоресцентной визуализации получила широкое распространение для определения локализации опухоли толстой кишки, оценки кровоснабжения анастомоза посредством интраоперационной ангиографии, флуоресцентного картирования лимфатических узлов (ЛУ), выявления метастазов колоректального рака в печени [6—8]. Все функции флуоресценции ИЦЗ, включая картирование ЛУ, являются эффективными методами дополнительной визуализации при хирургических вмешательствах. Протоколы применения ИЦЗ различаются в зависимости от медицинского учреждения и хирурга. До сих пор отсутствует единый стандартизированный протокол по использованию ИЦЗ под контролем флуоресценции в лапароскопической колоректальной хирургии [9].

Цель исследования — оценка эффективности разных способов введения индоцианина зеленого (ИЦЗ) для флуоресцентного картирования ЛУ при операциях по поводу рака ободочной кишки.

Материал и методы

Исследование осуществлялось на базе отделения колопроктологии и эндоскопической хирургии Московского клинического научного центра им. А.С. Логинова ДЗМ. Под наблюдением с 2017 по 2022 г. находились 32 пациента (13 женщин и 19 мужчин) с гистологически верифицированным диагнозом рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела, с клинически установленными стадиями I—III (cT14aN02M0), в возрасте от 31 года до 85 (63,12±11,43) полных лет (табл. 1). Наиболее частой локализацией опухоли была сигмовидная кишка (46,9%), в 31,2% случаев опухоль локализовалась в восходящей ободочной кишке. С равной частотой проводились такие операции, как правосторонняя гемиколэктомия (43,8%) и резекция сигмовидной кишки (43,8%), реже требовалось проведение левосторонней гемиколэктомии (6,2%), расширенной правосторонней гемиколэктомии (3,1%) и передней резекции прямой кишки (3,1%). У 19 (59,4%) пациентов в ходе операции были сформированы анастомозы бок в бок, у 13 (40,6%) — конец в конец. Создание кишечной стомы потребовалось у 2 (6,2%) пациентов.

Таблица 1. Характеристика обследованных пациентов (n=32)

Оперативные вмешательства выполняли лапароскопическим способом с применением видеоэндоскопической системы Olympus Visera Elite II с системой визуализации в ближнем инфракрасном свете. Вид операций был обусловлен локализацией опухолевого процесса, во всех случаях выполняли лимфаденэктомию D3.

У всех пациентов при проведении оперативного вмешательства для флуоресцентного картирования ЛУ применяли ИЦЗ. У 28 (87,5%) пациентов ИЦЗ вводили интраоперационно, у 4 (12,5%) — накануне операции. В настоящее время нет стандартизированных рекомендаций о способе введения или дозировке ИЦЗ. В нашем исследовании выбор дозировки ИЦЗ проводили с учетом опыта зарубежных коллег, описанного в современной доступной литературе [10—12]. Основным способом введения ИЦЗ ввиду его технической простоты явился субсерозный, выполненный у 22 (68,8%) пациентов, 10 (31,2%) пациентам выполняли подслизистую инъекцию.

Техника введения ИЦЗ в подслизистой слой толстой кишки во многом схожа с методикой эндоскопического татуажа новообразований кишечника [13], однако имеет некоторые отличия. При подслизистом введении ИЦЗ инъекции осуществляли в ходе колоноскопии, выполняемой интраоперационно или накануне планируемого оперативного вмешательства. После определения дистальной и проксимальной границ опухоли в инструментальный канал эндоскопа вводили иглу и инъекцией 1—2 мл воды создавали две «подушки» в подслизистом слое. Затем к игле подключали шприц с раствором ИЦЗ в концентрации 2,5 мг/мл и вводили 0,5 мл красителя в созданные «подушки». Критерием корректного введения красителя было окрашивание «подушек» в зеленый цвет.

При субсерозном введении инъекции ИЦЗ осуществляли интраоперационно. В двух точках на расстоянии 1—2 см от видимой границы опухоли с помощью пункционной иглы вводили 0,5 мл раствора ИЦЗ в концентрации 2,5 мг/мл. Затем через троакар 12 мм в брюшную полость помещали марлевую салфетку, которую располагали в непосредственной близости планируемого места пункции стенки толстой кишки. Перед извлечением иглы из стенки кишки создавалось отрицательное давление потягиванием поршня «на себя» для предупреждения излития раствора ИЦЗ из просвета иглы в свободную брюшную полость. При попадании раствора ИЦЗ в просвет брюшной полости ее осушали марлевой салфеткой, которую затем незамедлительно удаляли.

После общепринятого патоморфологического исследования выполняли оценку флюоресценции ЛУ в парафиновых блоках. Для этого маркированные парафиновые блоки помещали в непрозрачную коробку, чем достигали полное затемнение. Затем в данную коробку сквозь сформированное отверстие через манжету вводили лапароскоп и осуществляли оценку флюоресценции ЛУ в режиме ближнего ИК-спектра.

Из стандартных периоперационных показателей оценивали продолжительность операции, объем кровопотери, потребность конверсии лапароскопического доступа в лапаротомию.

Среди параметров раннего послеоперационного периода анализировали длительность послеоперационного пареза кишечника (время до появления первого стула после операции), интенсивность болевого синдрома в соответствии с визуальной аналоговой шкалой боли, сроки активизации больного, первый прием пищи, длительность антибактериальной терапии, суммарную и послеоперационную продолжительность пребывания в стационаре. Ранние послеоперационные осложнения оценивали с помощью классификации Clavien—Dindo в зависимости от степени их тяжести и требуемого лечения.

При патоморфологическом исследовании особое внимание уделяли оценке количества и характера, а также детекции флуоресценции ИЦЗ удаленных/обнаруженных (изученных) ЛУ в соответствии с японской классификацией ЛУ [14]. Для стандартизации данных о количестве, пораженных метастазами первичной опухоли регионарных ЛУ использовали индекс метастазирования, который соответствовал частному от формулы (мЛУ/вЛУ), где числителем являлось число пораженных ЛУ, а знаменателем — общее число ЛУ, выявленных в процессе патоморфологического исследования операционного препарата.

Стадию опухолевого процесса устанавливали на основании классификации TNM (8-е издание) [15]. Наблюдение за пациентами проводили согласно карте мониторинга больных колоректальным раком (через 1, 3 мес, затем каждые 3 мес до 2 лет) в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями. Осмотр и контроль онкомаркеров осуществляли при каждом визите. Колоноскопию выполняли через 1 год и затем каждый год, КТ органов грудной клетки и брюшной полости — каждые полгода.

Статистический анализ полученных данных выполняли с использованием программы StatTech v. 2.8.3 (разработчик — ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на соответствие нормальному распределению с помощью критерия Шапиро—Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова—Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В отсутствие нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей.

Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью критерия t Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью критерия Манна—Уитни U. Оценку выживаемости пациентов выполняли по методу Каплана—Мейера.

Результаты

При применении ИЦЗ у 28 (87,5%) больных определялась флуоресценция ЛУ. У 4 (12,5%) пациентов не удалось осуществить оценку ЛУ с помощью ИЦЗ: в 1 случае не было флуоресценции при подслизистом введении, что, возможно, было обусловлено нарушением техники введения препарата или обструкцией метастатических параколитических ЛУ (пациент N+); в 3 случаях при субсерозном введении красителя вследствие нарушения техники введения раствор ИЦЗ попал в свободную брюшную полость, что привело к флуоресценции по всему полю зрения и не позволило визуализировать ЛУ. Ввиду отсутствия флуоресценции ЛУ данные 4 пациентов были исключены из дальнейшего анализа.

Среди 28 пациентов, у которых применение ИЦЗ позволило достичь флуоресценции ЛУ, продолжительность операции в среднем составила 199,1±44,8 (от 115 до 300) мин. Ни одному из пациентов в ходе операции не потребовалась конверсия. Интраоперационная кровопотеря составила в среднем 38,9±20,0 мл. В среднем первый самостоятельный стул был на 3,34±1,49-е сутки после операции, а самостоятельный прием пищи — на 1,22±0,55-е сутки. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила 8,47±1,39 дня (табл. 2), средняя длительность пребывания в стационаре после операции — 7,12±1,16 дня.

Таблица 2. Периоперационные показатели больных (n=28)

Примечание. ВАШ — визуальная аналоговая шкала; п/о — после операции.

Послеоперационные осложнения развились в 3 (10,7%) случаях: гипертонический криз, декомпенсация сахарного диабета, кровотечение из зоны анастомоза. В 2 случаях (II степень по Clavien—Dindo) потребовалась консервативная терапия, у 1 пациента (IIIb степень) с кровотечением проведен эндоскопический гемостаз. Длительность пребывания в отделении реанимации в послеоперационном периоде была менее суток у 23 (82,1%) пациентов, 1 сутки и более — у 5 (17,9%). Проведение гемотрансфузии потребовалось 3 (10,7%) больным. Средняя продолжительность антибактериальной терапии составила 5,04±1,60 дня.

Среднее число обнаруженных ЛУ достигало 25,4±10,6, из них метастатически пораженными были 1,25±2,59 (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика исследованных лимфатических узлов, обнаруженных у пациентов (n=28)

После выполнения лимфаденэктомии D3 в режиме белого света, ориентируясь на анатомические структуры, при переключении камеры в режим ближнего инфракрасного спектра наблюдали флуоресценцию в исследуемом поле зрения (рис. 1 на цв. вклейке). Таким образом, благодаря применению ИЦЗ, у 3 (10,7%) пациентов в ходе операции принято решение об изменении объема лимфаденэктомии (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 1. Лимфаденэктомия с применением индоцианина зеленого.

а — этап лимфаденэктомии в режиме белого света; б — та же область в режиме ближнего инфракрасного спектра (комбинированное изображение в режиме реального времени): визуализируется флуоресценция индоционина зеленого в лимфатических узлах и лимфатических сосудах.

Рис. 2. Изменение объема лимфаденэктомии в результате применения индоцианина зеленого.

а — изображение в режиме ближнего инфракрасного спектра (комбинированное изображение в режиме реального времени), визуализируются ствол верхней брыжеечной артерии, устье подвздошно-ободочной артерии, флуоресценция лимфатического узла удаляемой брыжейки толстой кишки, а также флуоресценция центрального лимфатического узла в области ствола верхней брыжеечной артерии; б — та же область после удаления «пропущенного» центрального лимфатического узла.

Среднее число флуоресцирующих лимфатических узлов в пара- (D1), мезоколических (D2) и центральных (D3) лимфатических коллекторах составило 78,4±6,7, 72,0±3,0 и 87,8±2,4% соответственно.

При сравнении способа введения красителя обнаружено, что флуоресценция ЛУ была достигнута у 21 (95,5%) пациента с субсерозной инъекцией ИЦЗ и 7 (70%) больных с подслизистой, не выявлено статистически значимых различий между данными группами (p=0,079). Среди 28 пациентов с результативным применением ИЦЗ при анализе числа обнаруженных ЛУ, абсолютного числа флуоресцирующих ЛУ и процентной доли флуоресцирующих ЛУ в зависимости от способа введения статистически значимые различия не выявлены (p=0,245; p=0,186 и p=0,833 соответственно). Изменение объема лимфаденэктомии потребовалось 1 пациенту с субсерозным и 2 пациентам с подслизистым введением ИЦЗ (p=0,145). Кроме того, не обнаружено статистически значимых различий по продолжительности операции при разном способе инъекции ИЦЗ, составившей 190,2±35,7 мин при субсерозном и 221,0±48,9 мин при подслизистом введении (p=0,083).

Все пациенты с успешным применением ИЦЗ были прослежены в катамнезе. Медиана (Me) срока наблюдения за пациентами (прослеженность) составила 47 (интерквартильный размах [8,75; 48,00]) мес. За время наблюдения 5 пациентов умерли, из них 4 от онкологического заболевания, 1 — от новой коронавирусной инфекции (COVID-19). При анализе общей выживаемости у исследуемых пациентов (рис. 3) медиана срока дожития не была достигнута, 3-летняя выживаемость составила 85,7%.

Рис. 3. Кривая общей выживаемости (метод Каплана—Майера).

Обсуждение

Периоперационные показатели и характеристики раннего послеоперационного периода у пациентов, включенных в исследование, были сопоставимы с таковыми у пациентов, оперированных по поводу рака ободочной кишки без использования флуоресцентного картирования, за исключением продолжительности оперативного вмешательства. В работе С.А. Быкасова и соавт. (2020) [16] средняя продолжительность D3-лимфаденктомии составила 136,4 мин, в нашем исследовании — 197,9±40,7 мин. Данные различия обусловлены затратами времени на введение красителя в ходе операции. Оценка флуоресценции существенно не влияет на увеличение продолжительности лимфаденэктомии, поскольку суммарно занимает не более 5 мин.

Частота развития послеоперационных осложнений составила 10,7%, среди них не отмечалось состояний, связанных непосредственно с расширенной лимфаденэктомией. Кроме того, ни у одного из пациентов нашего исследования не зарегистрировано нежелательных реакций или осложнений, ассоциированных с применением ИЦЗ, что демонстрирует высокий уровень безопасности красителя. Об аналогичных результатах сообщали ряд авторов в последние 15 лет с момента первой публикации об использовании ИЦЗ при хирургическом лечении больных колоректальным раком [5, 8, 10, 12, 17, 18].

H. Andersen и соавт. (2017) [10] представили данные о повышении риска случайного разлива красителя и флуоресцентного свечения всего поля зрения, в случае когда ИЦЗ вводится вокруг опухоли с использованием лапароскопического доступа. В нашем исследовании у 4 (12,5%) из 32 пациентов применение ИЦЗ для флуоресцентного картирования лимфатических узлов оказалось безуспешным по аналогичной причине. Учитывая данный опыт, мы сделали вывод об обязательном использовании салфетки для удаления излившегося в брюшную полость раствора ИЦЗ. После улучшения техники введения ИЦЗ с внедрением данной рекомендации в клиническую практику у всех пациентов удавалось достичь качественной флуоресценции ЛУ.

Качество D3-лимфаденэктомии является предиктором онкологической эффективности лечения. По данным литературы, для адекватной оценки стадии опухолевого процесса должно быть удалено не менее 12 ЛУ [19]. В нашем исследовании медиана числа обнаруживаемых и, следовательно, удаленных ЛУ составила 24,5, что соответствует международным требованиям и рекомендациям.

В работе N. Nishigori и соавт. (2016) [11] использование флуоресцентной визуализации с ИЦЗ во время лапароскопических операций привело к изменению объема лимфаденэктомии в 23,5% случаев. Кроме того, применение ИЦЗ может помочь оптимизировать объем лимфаденэктомии и резекции кишечника путем визуализации лимфотока, определить границу резекции брыжейки и уменьшить риск пропуска ИЦЗ-положительных ЛУ. В нашем исследовании частота изменения объема лимфаденэктомии составила 10,7%, что было расценено как положительный результат первого в России опыта применения ИЦЗ в колоректальной хирургии.

Процент флуоресцирующих лимфатических узлов при использовании ИЦЗ при операциях по поводу рака ободочной кишки, согласно современным литературным данным, варьирует от 65,5 до 100 [5, 10, 20, 21] и сопоставим с полученными нами результатами (77,1±12,7%).

При сравнении подслизистого и субсерозного введения ИЦЗ в ходе нашего исследования получены данные о том, что результативность флуоресцентного картирования ЛУ не зависит от способа введения ИЦЗ. Не выявлены различия и по продолжительности оперативного вмешательства при подслизистой и субсерозной инъекциях красителя.

Общая выживаемость в группе пациентов нашего исследования сопоставима с таковой среди больных раком ободочной кишки, оперированных без применения ИЦЗ [22].

Заключение

Таким образом, проведенные хирургические вмешательства получали положительную субъективную оценку оперирующих хирургов за счет технической простоты воспроизведения, небольшого количества времени, затраченного на обеспечение флуоресцентного картирования лимфатических узлов, удобства смены режимов изображения, высокого качества визуализации лимфатических узлов, а также объективного контроля полноты лимфаденэктомии. Эффективность подслизистого и субсерозного введения индоцианина зеленого сопоставима, выбор способа инъекции может быть осуществлен в зависимости от локализации опухоли, доступности эндоскопической службы и предпочтений хирурга.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.А. Данилов, Ю.А. Стрельцов, В.В. Цвиркун

Сбор и обработка материала — А.В. Леонтьев, А.Б. Байчоров, К.В. Шишин, Ю.А. Стрельцов

Статистическая обработка — М.А. Данилов, Ю.А. Стрельцов

Написание текста — М.А. Данилов, Ю.А. Стрельцов

Редактирование — М.А. Данилов, В.В. Цвиркун

Participation of authors:

Concept and design of the study — M.A. Danilov, Yu.A. Streltsov, V.V. Tsvirkun

Data collection and processing — A.V. Leontiev, A.B. Baychorov, K.V. Shishin, Yu.A. Streltsov

Statistical processing of the data — M.A. Danilov, Yu.A. Streltsov

Text writing — M.A. Danilov, Yu.A. Streltsov

Editing —M.A. Danilov, V.V. Tsvirkun

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.