Введение

За прошедшие десятилетия лапароскопические резекции печени по поводу очаговых новообразований получили широкое распространение благодаря преимуществам минимально инвазивного доступа, таким как снижение выраженности болевого синдрома, сокращение послеоперационного периода, косметический эффект и др. [1—3]. Тем не менее признаны бо́льшая техническая сложность лапароскопических вмешательств, требующая высокой кривой обучения [4], и определение критериев и шкал сложности резекций печени в зависимости от локализации, размеров, характеристик новообразования [5]. Разработано несколько подобных шкал, позволяющих оценить риск неблагоприятного исхода при использовании минимально инвазивного доступа и разделяющих различные виды резекций печени по уровню сложности [6—11]. Данные критерии разработаны на основе опыта лапароскопических резекций печени у взрослых пациентов и не учитывают анатомо-физиологические особенности пациентов детского возраста при попытке экстраполяции указанных шкал в детской онкологии [12]. При этом в данной области минимально инвазивный доступ при резекциях печени имеет гораздо меньшее распространение и ограничен ретроспективным опытом немногочисленных наблюдений [13]. Все изложенное обусловливает необходимость разработки критериев сложности лапароскопических резекций печени у детей с целью снижения риска развития интраоперационных осложнений и конверсий для большего и безопасного распространения минимально инвазивного метода в детской онкологии.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ ближайших результатов лечения и интраоперационных данных, включающих длительность оперативного вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, выполнение конверсии, развитие послеоперационных осложнений и их степени согласно классификации Clavien—Dindo [14], а также продолжительность послеоперационного периода для детей, перенесших резекции печени из лапароскопического доступа, за период с января 2018 г. по май 2021 г. в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева по поводу злокачественных, доброкачественных и паразитарных новообразований печени.

Для каждого наблюдения была проведена ретроспективная оценка сложности лапароскопической резекции печени согласно приведенным выше [6—11] и разработанной в данном исследовании шкале. Для статистического анализа применяли критерий Фридмана и непараметрический вариант критерия Нюмена—Кейлса, коэффициент корреляции Спирмена для порядковых данных (наличие/отсутствие конверсии, послеоперационного осложнения и его степени) или переменных с ненормальным распределением (объем интраоперационной кровопотери, длительность пребывания в стационаре). Анализ силы корреляции проводили согласно шкале Чеддока (0,1<│r│<0,3 — слабая связь; 0,3<│r│<0,5 — умеренная (средняя) связь; 0,5<│r│<0,7 — заметная связь; 0,7<│r│<0,9 — высокая (сильная) связь; 0,9<│r│<1,0 — весьма высокая (сильная) статистическая связь). Для оценки нормальности распределения непрерывных переменных применен критерий Холмогорова—Смирнова. Полученные результаты проанализированы с использованием программного пакета IBM SPSS Statistics 26 (США). Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты

За период с января 2018 г. по май 2021 г. в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева выполнено 30 лапароскопических резекций печени пациентам в возрасте от 9 мес до 17 лет (медиана 53,5 мес); за аналогичный период времени выполнено 77 резекций печени из открытого доступа пациентам в возрасте от 2 мес до 17 лет (медиана 29 мес) по поводу злокачественных, доброкачественных и паразитарных новообразований печени. Осложнения более IIIb степени развились у 2 (6,7%) пациентов после правосторонней гемигепатэктомии (механическая желтуха и желчный затек, потребовавшие релапаротомии); летальных исходов в течение 90 сут после вмешательства не отмечено.

В табл. 1 приведены результаты оценки сложности лапароскопических резекций печени для отдельных наблюдений согласно указанным выше шкалам.

Таблица 1. Результаты оценки пациентов по шкалам сложности лапароскопических резекций печени

№	D. Ban	IWATE критерии	M. Halls	Y. Hasegawa	Y. Kawaguchi	B. Mosteanu	Длительность операции, мин	Кровопотеря, мл	Конверсия	Осложнения	Clavien—Dindo
1	Low	Low	Extremely high	Low	Group I	Рекомендовано	360	0	—	—	0
2	High	Expert	Extremely high	High	?	Очень слабо	660	50	—	—	0
3	High	Expert	Extremely high	High	Group III	Очень слабо	630	1900	Да	TRALI, гидроторакс	IIIa
4	High	Advanced	High	Medium	Group II	Рекомендовано	500	200	—	—	0
5	High	Advanced	Moderate	High	Group III	Слабо	370	100	—	—	0
6	High	Expert	Extremely high	High	Group III	Очень слабо	430	1200	Да	Желчный затек	IIIb
7	High	Expert	High	High	Group III	Очень слабо	570	150	—	Ателектаз	IIIa
8	Intermediate	Intermediate	High	Medium	Group II	Рекомендовано	190	50	—	—	0
9	High	Advanced	High	High	Group II	Слабо	525	1200	Да	0	0
10	High	Advanced	Moderate	Medium	Group I	Слабо	435	200	—	0	0
11	Intermediate	Intermediate	Moderate	Medium	Group II	Рекомендовано	240	0	—	0	0
12	High	Advanced	High	Medium	Group II	Рекомендовано	290	150	—	0	0
13	High	Advanced	Moderate	Medium	Group II	Рекомендовано	230	0	—	0	0
14	High	Advanced	High	Medium	Group II	Рекомендовано	240	50	—	0	0
15	High	Advanced	High	High	Group III	Очень слабо	430	400	Да	0	0
16	Intermediate	Advanced	High	Medium	Group III	Слабо	160	0	—	0	0
17	High	Expert	High	High	Group III	Очень слабо	400	1000	Да	Механич. желтуха	IIIb
18	High	Advanced	High	Medium	Group II	Рекомендовано	360	200	—	0	0
19	Intermediate	Advanced	Low	Medium	Group II	Рекомендовано	215	30	—	0	0
20	High	Advanced	High	High	Group III	Слабо	540	50	—	Арт. гипертензия	II
21	High	Expert	High	High	Group III	Слабо	350	30	—	0	0
22	Intermediate	Intermediate	High	Medium	Group II	Рекомендовано	130	0	—	0	0
23	High	Expert	High	High	Group III	Очень слабо	600	1300	Да	0	0
24	High	Advanced	Moderate	Medium	Group II	Рекомендовано	260	0	—	0	0
25	Intermediate	Intermediate	Moderate	Medium	Group II	Рекомендовано	200	100	—	0	0
26	Intermediate	Intermediate	Moderate	Medium	Group II	Слабо	220	100	—	Язв. б-нь ДПК	I
27	High	Advanced	Extremely high	Medium	Group II	Слабо	380	50	—	0	0
28	High	Intermediate	Extremely high	Low	Group I	Рекомендовано	255	100	—	0	0
29	High	Advanced	Moderate	Medium	Group II	Слабо	270	200	—	0	0
30	High	Advanced	High	High	Group II	Слабо	315	0	—	0	0

На втором этапе проведена оценка совпадений уровней сложности согласно различным классификациям. Отдельно оценены классификации, состоящие из 3 уровней сложности (D. Ban [6], Y. Hasegawa [7], Y. Kawaguchi [8]), и классификации M. Halls [9], IWATE [10] и B. Mosteanu [11], состоящие из 4 градаций. Указанные уровни сложности оценивали как порядковую переменную от 1 до 3 (4) (1 — самый низкий, 3 (4) — самый высокий уровень сложности). Критерий Фридмана и непараметрический вариант критерия Нюмена—Кейлса позволили отклонить нулевую гипотезу (p<0,001) об однородности полученных результатов при использовании критериев D. Ban [6], Y. Hasegawa [7], Y. Kawaguchi [8]; напротив, при анализе шкал M. Halls [9], IWATE [10] и B. Mosteanu [11] полученный уровень значимости не позволил отклонить нулевую гипотезу (p=0,315). Это служит косвенным свидетельством большей однородности результатов в трех последних классификациях. Статистически значимые различия при использовании классификаций D. Ban [6], Y. Hasegawa [7], Y. Kawaguchi [8] можно объяснить ограниченным набором критериев, не анализирующих особенности пациентов детского возраста и требующих разработки отдельной шкалы для пациентов данной когорты.

На следующем этапе проведен анализ корреляции уровней сложности лапароскопических резекций согласно различным классификациям и особенностей послеоперационного периода (табл. 2). В результате установлено, что наиболее чувствительной классификацией является шкала Y. Hasegawa [7], в меньшей степени — шкалы IWATE [10] и B. Mosteanu [11], тогда как шкалы D. Ban [6] и M. Hals [9] не коррелируют практически ни с одним из оцениваемых показателей.

Таблица 2. Корреляция уровня сложности и результатов лапароскопической резекции печени у детей

Исследование	Длительность операции	Объем кровопотери	Конверсия	Послеоперационные осложнения	Clavien—Dindo	Длительность пребывания в стационаре
D. Ban	0,218/0,229	0,006/0,488	0,106/0,300	0,532/0,119	0,436 /0,148	0,140/0,099
Y. Hasegawa	0,038/0,658	0,023/0,414	0,001/0,587	0,016/0,435	0,011/0,456	<0,001/0,292
Y. Kawaguchi	0,440/- 0,213	0,095/0,316	0,005/0,503	0,005/0,503	0,003/0,525	<0,001/0,249
M. Hals	0,062/0,266	0,292/0,199	0,092/0,313	0,306/0,193	0,229/0,226	<0,001/0,353
IWATE	0,115/0,300	0,010/0,460	0,006/0,487	0,044/0,370	0,021/0,419	0,002/0,292
B. Mosteanu	0,053/0,391	0,002/0,534	<0,001/0,625	0,002/0,537	0,001/0,556	0,001/0,215

Примечание. Данные представлены в виде p/коэффициент корреляции.

Исходя из изложенных различий по шкалам сложности, а также анатомо-физиологических особенностей пациентов детского возраста, включающих малый объем брюшной полости, относительно большие размеры печени, изменение указанных параметров по мере роста и развития пациента, склонность эмбриональных опухолей к быстрому увеличению размеров [12], представляется целесообразной разработка шкалы сложности лапароскопических резекций печени для детей с учетом наиболее значимых критериев «взрослых» шкал и включением параметров, характерных для детей, с последующей статистической проверкой валидности следующих критериев:

Локализация новообразования в зависимости от сегментов печени:

S1 — 4 балла;

S2 — 2 балла;

S3 — 1 балл;

S4a — 4 балла;

S4b — 3 балла;

S5 — 3 балла;

S6 — 2 балла;

S7 — 5 баллов;

S8 — 5 баллов.

Объем резекции печени:

— атипичные резекции печени и кавальная лобэктомия — 1 балл;

— удаление передненижних сегментов, 1-й этап операции ALPPS, который не был учтен ни в одной из взрослых шкал — 2 балла;

— резекция задневерхних сегментов, правые передняя и задняя секторэктомии, расширенные право- и левосторонние гемигепатэктомии, включая 2-й этап операции ALPPS, мезогепатэктомию и минимезогепатэктомию — 3 балла.

В качестве критериев, отражающих анатомические особенности пациента, предложено использование наибольшего размера новообразования (0—2 балла) и отношение данного размера к длине тела ребенка (0—2 балла) по формуле [12]:

Для определения пороговых величин указанных критериев определены и ранжированы значения для каждого пациента из общей выборки пациентов, перенесших лапароскопические и открытые резекции печени (n=107), с целью устранения субъективного фактора отбора наиболее «подходящих» для лапароскопического доступа детей. Полученные значения соотношения размера опухоли и роста колебались от 2,7 до 31,6% с медианой 10,4%. Для большей чувствительности этого критерия указанные величины разделены на 3 группы (<33-го перцентиля, от 34 до 67-го перцентиля и >68-го перцентиля), значения 33-го и 67-го перцентилей (7 и 12,5% соответственно) приняты в качестве пограничных критериев (рис. 1).

Рис. 1. Распределение отношения размера опухоли к росту пациентов.

Аналогичным образом получены значения 33-го и 67-го перцентилей для максимального размера опухоли, составившие 80 и 120 мм соответственно (рис. 2).

Рис. 2. Распределение максимального размера опухоли в исследуемой группе.

В качестве дополнительных параметров в шкалу сложности введены следующие критерии (0/1 балл):

— злокачественная природа новообразования, требующая большего отступа при выполнении резекции;

— взаимодействие очагового новообразования с сосудами печени в связи с риском развития кровотечения или нарушения кровоснабжения печени;

— оперативные вмешательства на органах брюшной полости из открытого доступа в анамнезе болезни.

Таким образом, описанные выше критерии сложности, представленные в числовом виде, имеют минимально и максимально возможный разброс значений от 2 до 15 баллов (рис. 3). В табл. 3 представлены результаты оценки исследуемой выборки пациентов согласно критериям разработанной шкалы.

Рис. 3. Уровни сложности лапароскопических резекций печени у детей.

Таблица 3. Распределение пациентов, перенесших лапароскопические резекции печени, согласно критериям разработанной шкалы

№	Локализация	Тип резекции	Размер опухоли/ длина тела	Размер опухоли	Природа опухоли	Связь с сосудами	Операции в анамнезе	Сумма баллов
1	2	1	0	1	1	0	1	6
2	5	2	1	0	1	1	0	10
3	5	3	1	1	1	1	1	13
4	3	2	1	1	1	0	0	8
5	5	3	0	0	0	0	0	8
6	5	3	1	0	1	0	0	10
7	5	3	2	1	0	1	0	12
8	2	2	0	0	1	0	0	5
9	4	3	0	1	0	0	0	8
10	5	1	0	0	0	1	0	7
11	2	2	0	0	1	0	0	5
12	3	2	1	0	1	0	0	7
13	3	2	0	0	1	0	0	6
14	3	2	1	0	1	0	0	7
15	5	3	0	0	1	1	0	10
16	4	3	0	1	0	0	0	8
17	5	3	0	0	1	1	0	10
18	3	2	0	0	1	0	0	6
19	2	2	0	0	0	0	0	4
20	4	3	0	0	1	0	0	8
21	5	3	1	0	0	0	0	9
22	2	1	0	0	1	0	0	4
23	5	3	1	2	1	0	1	13
24	3	2	0	0	1	0	0	6
25	1	2	0	0	0	0	0	3
26	1	2	0	0	1	0	1	5
27	4	2	0	0	1	0	1	8
28	2	1	0	0	1	0	1	5
29	3	2	0	1	0	0	1	7
30	3	2	0	0	1	0	0	6

На следующем этапе с использованием двухэтапного кластерного анализа выполнена стратификация полученных результатов на 3 группы с помощью категориальной переменной «Сумма баллов» и непрерывной зависимой переменной «Длительность операции» (рис. 4). Получены группы удовлетворительных размеров (соотношение наибольшего и наименьшего размеров кластеров <2) с пограничными значениями, позволившими ввести три уровня сложности: низкий — от 2 до 5 баллов, средний — от 6 до 7 баллов и высокий — >8 баллов (рис. 5).

Рис. 4. Стратификация баллов шкалы сложности на 3 кластера.

Рис. 5. Диаграмма рассеяния: результаты кластеризации исследуемой выборки.

Окончательный вид предлагаемой в данной работе шкалы оценки сложности лапароскопических резекций печени у детей представлен на рис. 3.

В табл. 4 отражено распределение пациентов согласно уровням сложности, исходя из суммы полученных баллов.

Таблица 4. Распределение пациентов, перенесших лапароскопические резекции печени, по уровням сложности согласно полученным баллам

№	Локализация	Тип резекции	Размер опухоли/ длина тела	Размер опухоли	Природа опухоли	Связь с сосудами	Операции в анамнезе	Уровень сложности
1	2	1	0	1	1	0	1	Средний
2	5	2	1	0	1	1	0	Высокий
3	5	3	1	1	1	1	1	Высокий
4	3	2	1	1	1	0	0	Высокий
5	5	3	0	0	0	0	0	Высокий
6	5	3	1	0	1	0	0	Высокий
7	5	3	2	1	0	1	0	Высокий
8	2	2	0	0	1	0	0	Низкий
9	4	3	0	1	0	0	0	Высокий
10	5	1	0	0	0	1	0	Средний
11	2	2	0	0	1	0	0	Низкий
12	3	2	1	0	1	0	0	Средний
13	3	2	0	0	1	0	0	Средний
14	3	2	1	0	1	0	0	Средний
15	5	3	0	0	1	1	0	Высокий
16	4	3	0	1	0	0	0	Высокий
17	5	3	0	0	1	1	0	Высокий
18	3	2	0	0	1	0	0	Средний
19	2	2	0	0	0	0	0	Низкий
20	4	3	0	0	1	0	0	Высокий
21	5	3	1	0	0	0	0	Высокий
22	2	1	0	0	1	0	0	Низкий
23	5	3	1	2	1	0	1	Высокий
24	3	2	0	0	1	0	0	Средний
25	1	2	0	0	0	0	0	Низкий
26	1	2	0	0	1	0	1	Низкий
27	4	2	0	0	1	0	1	Высокий
28	2	1	0	0	1	0	1	Низкий
29	3	2	0	1	0	0	1	Средний
30	3	2	0	0	1	0	0	Средний

Аналогично проведенному ранее статистическому анализу корреляции лапароскопических вмешательств с различными шкалами сложности в табл. 5 приведены результаты оценки корреляций для предложенной шкалы, отражающие статистически значимую корреляцию с оцениваемыми зависимыми переменными.

Таблица 5. Корреляция предложенных критериев сложности и результатов лапароскопических резекций печени у детей

Длительность операции	Объем кровопотери	Конверсия	Послеоперационные осложнения	Clavien—Dindo	Длительность пребывания в стационаре
p/коэффициент корреляции
<0,001/0,693	<0,001/0,526	<0,001/0,536	<0,001/0,377	<0,001/0,401	<0,001/0,468

Примечание. Данные представлены в виде p/коэффициент корреляции.

Обсуждение

За прошедшие 3 десятилетия лапароскопические резекции печени стали «золотым стандартом» в гепатопанкреатобилиарной онкологии [13]. Напротив, в детской хирургии опыт подобных вмешательств ограничен единичными публикациями с описанием незначительных по размерам выборок серий случаев [15] с максимальным числом пациентов 36 [16—19]. Этим объясняется отсутствие единых показаний и критериев, позволяющих прогнозировать риски и целесообразность выполнения лапароскопической резекции печении для конкретного пациента.

В большинстве работ, посвященных данной проблеме, не упомянуты либо нет единого мнения о размерах (от 3 до 10 см), локализации новообразований, объеме планируемой резекции, при которых целесообразен лапароскопический доступ [17]. Указанные обстоятельства требуют разработки и внедрения критериев, определяющих риск неблагоприятных последствий при выборе минимально инвазивного доступа. Как показано ранее, попытки экстраполяции опыта лапароскопических резекций печени для взрослых пациентов не могут обеспечить адекватную стратификацию риска у пациентов детского возраста, так как не учитывают их анатомо-физиологические особенности, способность эмбриональных опухолей, в частности гепатобластомы, к быстрому росту, низкую распространенность сочетанных заболеваний, в отличие от взрослых пациентов, динамическое изменение объема брюшной полости в процессе роста и развития ребенка. Таким образом, для разработки шкалы сложности лапароскопических резекций печени потребовались анализ существующих критериев, модификация и экстраполяция в детскую практику наиболее подходящих, а также внедрение новых категорий, характерных для детской онкологии.

Среди представленных критериев наиболее значимым параметром считается локализация новообразования, от которой зависит техническая сложность использования лапароскопических инструментов. Среди существующих шкал наиболее детально этому параметру посвящены критерии IWATE [10], в связи с чем они использованы в предложенной шкале без изменений.

Вторым критерием, включенным в предложенную шкалу, является объем резекции печени, для отражения которого использована модификация шкалы Y. Kawaguchi и соавт. [8], наиболее детально классифицирующая основные виды вмешательств при новообразованиях печени. Кроме того, в этот критерий включены этапы операции ALPPS (2-й и 3-й уровни сложности для первого и второго этапов соответственно), не описанные в указанных выше шкалах сложности.

В качестве критериев, отражающих анатомические особенности пациента, предложено использование наибольшего размера новообразования и отношение данного размера к длине тела ребенка [20], являющиеся ключевыми с точки зрения педиатрического контингента больных и не отраженные ни в одной из существующих шкал сложности. Напротив, наличие сочетанных заболеваний (диффузной болезни печени или снижения ее функции, ожирения), актуальных для взрослых пациентов и включенных в шкалы D. Ban [6], Y. Hasegawa [7], IWATE [10] и B. Mosteanu [11], нехарактерно для пациентов детского и подросткового возраста и в данной шкале не применяется.

Другим фактором, актуальным в детской онкологии и заимствованным из упомянутых шкал, является характер опухоли, требующий более строгого отношения к соблюдению отступа от новообразования, что увеличивает объем и сложность резекции печени. Взаимодействие новообразования с сосудами печени также включено в шкалу в связи с риском развития кровотечения или нарушением кровоснабжения или венозного оттока печени при выделении глиссоновых структур первого и второго порядка, основных печеночных вен и нижней полой вены. Последним критерием, учтенным в разработанной шкале, является наличие в анамнезе перенесенного оперативного вмешательства из открытого доступа, связанного с высоким риском развития выраженного спаечного процесса, что увеличивает длительность операции и риск развития интраоперационных осложнений.

Статистический анализ подтвердил целесообразность применения обозначенных критериев сложности для детей, однако незначительный размер выборки, ретроспективный характер исследования требуют дальнейшего изучения актуальности и значимости каждых факторов с возможной дальнейшей модификацией предложенной шкалы сложности лапароскопических резекций печени у детей.

Заключение

Преимущества минимально инвазивного доступа в детской хирургии требуют расширения показаний к лапароскопическим резекциям печени по поводу ее очаговых новообразований. Предложенная шкала сложности может быть использована для распределения пациентов детского и подросткового возраста на группы открытых и лапароскопических резекций печени на этапе предоперационной подготовки, что увеличит шансы безопасного проведения этих вмешательств у детей. Дальнейшее накопление опыта, проведение проспективных исследований позволит улучшить и окончательно утвердить предложенную шкалу сложности.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Д.Г. Ахаладзе

Сбор и обработка материала — Г.С. Рабаев, И.В. Твердов

Написание текста — И.В. Твердов

Редактирование — Д.Г. Ахаладзе, Н.Н. Меркулов, Г.С. Рабаев

Participatoin of authors:

Concept and design of the study — D.G. Akhaladze

Data collection and processing — G.S. Rabaev, I.V. Tverdov

Text writing — I.V. Tverdov

Editing — D.G. Akhaladze, N.N. Merkulov, G.S. Rabaev

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.