Место робота в оперативной гинекологии

Гинекологические заболевания, в том числе онкологические, выявляются все чаще. Помимо прочего это связано с постоянно совершенствующимися диагностическими методами и технологиями. Наряду с улучшающимися возможностями диагностики развиваются средства борьбы с заболеваниями, появляются новые терапевтические и хирургические технические решения. В течение нескольких последних десятилетий в хирургии, в том числе в гинекологии, все более распространенными становятся малоинвазивные методики выполнения оперативных вмешательств, основная цель которых — улучшение результатов лечения пациентов. Наиболее значительным достижением за последние 20 лет стало развитие хирургической робототехники [1].

Робот-ассистированная хирургия как новое направление в хирургии, доказавшее высокую медицинскую эффективность, активно развивается и внедряется в клиниках мира. Государственные программы многих стран стимулируют внедрение хирургической робототехники и соответствующих технологий, создаются специальные институты и центры развития, формируется международная кооперация. В то же время робот-ассистированная хирургия смогла освоить только малую часть рынка медицинских изделий и нашла свое применение лишь в некоторых областях хирургии [2].

За последние 25 лет хирургия минимального доступа (MAS — minimal access surgery) стала важным компонентом современной хирургии, при этом многие лапароскопические методы считаются обыденными [3]. Это связано с рядом преимуществ лапароскопии по сравнению с открытыми хирургическими вмешательствами, включая снижение кровопотери, меньшее количество интраоперационных осложнений, уменьшение выраженности и длительности послеоперационных болевых ощущений, более раннее выздоровление, более короткое пребывание в стационаре и улучшенный косметический эффект [3—5].

Минимизация лапароскопического доступа обеспечила значительное снижение инвазивности вмешательств при сохранении основных хирургических возможностей. При этом роботизированные технологии расширили возможности эндоскопической хирургии, преодолев недостатки традиционной лапароскопической методики, такие как ограничение движений инструментов, сложность точного наложения швов, неудобное положение хирурга и ассистентов, нестабильная и часто двумерная визуализация операционного поля [3—7].

Робот-ассистированная хирургия — это переход на следующий уровень развития лапароскопии на основе новых принципов дистанционного взаимодействия хирурга с пациентом. Робототехника в хирургии совершила технологическую революцию, наиболее важными достижениями которой являются следующие [8—10]:

— хирург выполняет операцию, находясь на удалении от операционного стола в эргономичном рабочем положении, позволяющем ему меньше утомляться и, как следствие, быть более сосредоточенным и внимательным;

— робот позволяет преодолеть недостатки физиологических возможностей рук хирурга: исключение тремора и масштабирование движений;

— рабочие окончания инструментов имеют 7 степеней свободы и интуитивно повторяют движения кистей рук хирурга;

— трехмерная стабильная визуализация и увеличение позволяют хирургу видеть качественное изображение операционного поля, открывая тем самым возможность эффективной работы с мелкими анатомическими структурами.

Укорочение кривой обучения позволяет большему числу хирургов выполнять сложные минимально-инвазивные операции с помощью роботизированной системы [4]. Кроме того, использование робота делает доступной минимально-инвазивную хирургию для большего числа категорий пациентов, например, с высоким индексом массы тела (ИМТ) [11, 12].

Кроме указанных достижений внедрение робот-ассистированной хирургии позволяет получить значительные преимущества на всех уровнях организации хирургической помощи (таблица) [13, 14].

Преимущества внедрения робот-ассистированной хирургии на всех уровнях организации хирургической помощи

Робот-ассистированная хирургия принята мировым хирургическим сообществом, используется во многих странах мира и активно развивается. Показатели внедрения хирургических систем da Vinci по континентам и годам представлены на рис. 1. Ожидания развития рынка хирургической робототехники представлены на рис. 2.

Рис. 1. Показатели внедрения роботов da Vinci по континентам и годам [2].

Рис. 2. Ожидания развития рынка хирургической робототехники [2].

Известно, что робот-ассистированные операции финансово более затратны, чем лапароскопические. Несмотря на это, по мнению некоторых специалистов, при переходе на более загруженный режим использования хирургической системы робот-ассистированные операции могут составить серьезную конкуренцию лапароскопии по себестоимости [15—17].

Лапаротомический доступ для людей с высоким ИМТ считается наиболее неблагоприятным. В связи с этим при работе с такими пациентами часто выбор делается в пользу минимально-инвазивных оперативных методик. Известно, что при выполнении сложных лапароскопических операций хирург испытывает стресс и усталость, особенно когда речь идет о пациенте с экстремально высокой массой тела. Такие операции требуют от хирурга больших физических затрат и связаны с рядом других сложностей.

Исследователи занимаются поиском оптимального хирургического доступа с точки зрения физического и эмоционального состояния хирурга. В имеющихся исследованиях сравниваются гистерэктомии, выполненные традиционным лапароскопическим методом, и робот-ассистированные гистерэктомии. Известно, что стрессовое состояние появляется при внешних условиях, к которым организм человека не адаптирован. Для оценки адаптивной реакции хирурга до, во время и после операций проводились измерения пульса, артериального давления, регистрировалась электрическая активность сердца [18].

Результаты исследований свидетельствуют, что сердечно-сосудистая система хирурга при выполнении робот-ассистированной операции находится в более комфортном состоянии, такая операция менее стрессовая по сравнению с лапароскопической операцией. Подтверждено, что использование роботизированной системы значительно снижает физическую нагрузку. При проведении робот-ассистированных операций адаптивная система хирурга находится в более комфортных условиях, а восстановление энергозатрат организма после операции происходит быстрее [18].

Робот-ассистированные операции внедрены в гинекологическую практику относительно недавно, в 2005 г. Это произошло после разрешения Управления США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (Food and Drug Administration, FDA) на использование в оперативной гинекологии хирургической системы da Vinci (Intuitive Surgical, Inc., США; рис. 3) [1].

Рис. 3. Хирургическая система da Vinci Si [19].

По данным Конгресса Европейского общества роботических хирургов-гинекологов (SERGS), количество полостных операций в онкогинекологии по мере внедрения робот-ассистированной хирургии стало стремительно сокращаться, в то время как количество робот-ассистированных операций начало расти (рис. 4) [1].

Рис. 4. Динамика оперативных доступов при экстирпации матки в связи доброкачественными заболеваниями (а) и в связи с раком (б). Данные Конгресса SERGS 2014, Эссен [1].

В России робот-ассистированная хирургия развивается прежде всего в области урологии, гинекологии, общей и торакальной хирургии. Динамика роста числа выполняемых робот-ассистированных гинекологических операций в России за 2007—2015 гг. представлена на рис. 5. В 2020 г. гинекологические операции вошли в тройку наиболее часто выполняемых робот-ассистированных операций в России (рис. 6).

Рис. 5. Динамика роста числа робот-ассистированных операций в гинекологии в России (2007—2015 гг.) [1].

Рис. 6. Робот-ассистированные операции в МОНИИАГ (2013—2015 гг.) [21].

МОНИИАГ — Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

В список гинекологических операций, выполняемых с использованием хирургической системы da Vinci, входят сакрокольпопексия, гистерэктомия, пангистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией, хирургическое лечение глубокого инфильтративного эндометриоза, миомэктомия, метропластика, циркляж матки. В Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) в 2013—2015 гг. выполнено 123 робот-ассистированных оперативных вмешательства (рис. 7) [21].

Рис. 7. Доли робот-ассистированных операций по направлениям в 2020 г. [20].

1 — сакрокольпопексия; 2 — гистерэктомия; 3 — лечение инфильтративного эндометриоза; 4 — пангистерэктомия с лимфодиссекцией; 5 — миомэктомия; 6 — метропластика; 7 — циркляж матки.

До 2016 г. сообщения и клинические исследования, связанные с роботизированной хирургий, почти всегда были связаны с системой da Vinci. В дальнейшем на рынок стали выходить другие роботизированные системы, и теперь термин «робот-ассистированная хирургия» больше не может быть применен только к операциям, выполняемым с использованием da Vinci [22].

Одной из первых после системы da Vinci на рынок вышла хирургическая система Senhance (TransEnterix Surgical Inc., США) (рис. 8). Эта система создавалась с целью преодолеть недостатки робот-ассистированной хирургии da Vinci, в числе которых высокая стоимость и увеличенное время выполнения операции [23].

Рис. 8. Хирургическая система Senhance [22].

Некоторые специалисты, говоря о системе Senhance, называют ее использование цифровой лапароскопией. Это связано с тем, что эта система наиболее близка к традиционной лапароскопии как с медицинской, так и с технической точек зрения, что позволяет воссоздать стандартную лапароскопическую методику с преимуществами роботизированных манипуляторов [23].

В системе Senhance впервые используются автоматическое управление камерой, основанное на распознавании направления взгляда хирурга, 3- и 5-миллиметровые хирургические инструменты, технология тактильной обратной связи, которая позволяет контролировать усилие взаимодействия инструментов с тканями пациента, снижая риск повреждений внутренних органов. Инструменты небольшого стандартного диаметра позволяют в случае необходимости быстро перейти от робот-ассистированной операции к стандартной лапароскопической и наоборот. По мнению специалистов, тактильные ощущения полезно дополняют визуальные, что особенно важно при работе с тонкими и чувствительными к механическим воздействиям анатомическими структурами, например, в гинекологии [7, 22, 24, 25].

Отдельно специалисты выделяют прямой визуальный контакт оперирующего хирурга со всей хирургической бригадой. Это является преимуществом консоли управления открытого типа [22].

Система Senhance протестирована при различных патологиях как доброкачественных, так и злокачественных, и показала лучшие результаты по сравнению с традиционной лапароскопией. Благодаря инновационным технологиям она успешно используется в гинекологической хирургии в клиниках мира [23, 26]. В литературе описаны результаты выполнения таких операций, как гистерэктомия и энуклеация кист яичников [7, 23].

В качестве альтернативы da Vinci можно рассматривать новую роботизированную систему Versius (CMR Surgical, Великобритания) (рис. 9).

Рис. 9. Хирургическая система Versius [27].

Versius разработан в соответствии с рекомендациями IDEAL (идея, разработка, исследование, оценка, долгосрочное исследование) в области хирургических исследований [28, 29].

Манипуляторы хирургической системы Versius представляют собой имитацию совокупности сочленений руки человека, на их концевые сегменты устанавливаются артикуляционные хирургические 5-миллиметровые инструменты [30]. Помимо многих преимуществ, общих с рассмотренными ранее хирургическими роботизированными системами, можно выделить компактность и высокую мобильность всех элементов системы Versius.

Несколькими клиниками из разных стран мира опубликованы первые результаты успешного и эффективного использования системы Versius в разных направлениях минимально-инвазивной хирургии при выполнении операций разной степени сложности [30—32].

При проведении доклинических и клинических испытаний эксперты уделяли большое внимание подтверждению возможности выполнять различные гинекологические операции с использованием Versius. Согласно данным литературы успешно были выполнены такие операции, как тотальная гистерэктомия, удаление маточных труб, овариэктомия, реканализация маточных труб, цистэктомия яичников, сальпингоофорэктомия, кольпосуспензия по Берчу, восстановление паравагинальной стенки, сакрокольпопексия и сакрогистеропексия [30—33].

В настоящее время эндоскопическая хирургия движется к уменьшению количества и размеров используемых хирургических инструментов. Рассмотренные хирургические роботизированные системы по-прежнему недоступны во многих странах мира. При этом области хирургии, в которых успешно применяется робототехника, остаются немногочисленными.

Роботизированная хирургия позволяет создавать основу для более эффективного хирургического лечения пациентов путем постоянного совершенствования и дальнейшего развития современных технологий и методов минимально инвазивного доступа.

Рассмотренные хирургические роботизированные системы хорошо зарекомендовали себя во многих областях хирургии, в том числе при лечении доброкачественных и злокачественных гинекологических заболеваний. В последнее время появляются сообщения о ведущихся разработках еще нескольких роботизированных систем. Будущее оперативной гинекологии определенно связано с появлением новых универсальных и узкоспециализированных робот-ассистированных технологий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.