Интрагастральное применение ботулинического токсина в лечении больных с морбидным ожирением: реалии и перспективы

Современный научно-технический прогресс и стремительный темп мировой урбанизации и экономики, значительно изменяющие облик человеческого общества, породили серьезную медико-социальную и государственную проблему, к которой относится ожирение. В настоящее время ожирение охарактеризовано Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как неинфекционная эпидемия XXI века и глобальная междисциплинарная проблема общественного здравоохранения [1—3].

Цель исследования — изучение эффективности применения интрагастральной инъекции ботулинического токсина у пациентов с морбидным ожирением (МО), по данным современной литературы.

Материалом, лежащим в основе данного обзора, послужили данные современной литературы, посвященной лечению МО, включающей пилотные, рандомизированные исследования, а также результаты исследований, включенных в метаанализ.

По данным мировой статистики [1], в последние два десятилетия проблема патологического ожирения приобретает всю большую актуальность в связи с неуклонным ростом в общей популяции числа лиц с избыточной массой тела. Согласно эпидемиологическим оценкам ВОЗ число людей, страдающих избыточной массой тела среди взрослого населения мира, насчитывает около 2,3 млрд человек, и ежегодно 2,8 млн человек умирают вследствие избыточной массы тела. Вызывает серьезную тревогу у мирового медицинского сообщества то, что за последние десятилетия распространенность избыточной массы тела среди взрослого населения стран Европы и США выросла на 30—40%, среди детского — на 50%. При этом у 6—8% популяции фактическая масса тела превышает идеальную на 40 кг и более. Такая степень избыточной массы тела в настоящее время признана как самостоятельная нозологическая единица под термином «морбидное ожирение» [4]. Среди мирового медицинского сообщества медико-социальная значимость МО обусловлена тем, что у 80—90% пациентов МО ассоциируется с метаболическим синдромом (МС), в структуре которого лидирующую позицию занимают сахарный диабет (СД) 2-го типа, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, дислипидемия, что свидетельствует о междисциплинарной значимости проблемы [5—11]. Медико-социальная значимость проблемы МО подтверждается тем, что, по данным литературы [12—16], риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, колоректальным раком и раком матки у пациентов с избыточной массой тела увеличивается в 2—5 раза.

Установлено, что при МО частота развития гипертонической болезни составляет 75%, ишемической болезни сердца — 20—25%, сахарного диабета 2-го типа — 55—60%, дислипидемии — 30%, рака матки и колоректального рака — 7—41%. При этом непосредственную угрозу для жизни больных представляет не столько само ожирение, сколько ассоциированные с ним заболевания. Риск преждевременной смерти у пациентов молодого и зрелого возраста в 6 раз превышает таковой у лиц аналогичного возраста без МО [17—19]. Представленные данные позволяют считать, что в настоящее время в условиях повсеместного роста «эпидемии» МО разработка и внедрение в клиническую практику общепризнанной концепции по стратегии и тактике лечения МО имеют исключительно важное значение. Современная концепция лечения МО и ассоциированного с ним МС базируется на положениях международных и национальных клинических рекомендаций, разработанных на основе принципов доказательной медицины. В контексте данного вопроса составленные российскими специалистами национальные клинические рекомендации по лечению МО у взрослых представляются весьма своевременными и перспективными [20]. Признанный в качестве регламентирующего документ, данные клинические рекомендации явились одними из путей реализации разработанного ВОЗ «Глобального плана действия по профилактике неинфекционных заболеваний (НИЗ) и борьбе с ними на 2013—2020 гг.», предусматривающего сокращение преждевременной смертности от НИЗ и стабилизацию уровня заболеваемости МО к 2025 г. Неблагоприятен тот факт, что мировой клинический опыт демонстрирует невысокую эффективность традиционной немедикаментозной и фармакологической терапии МО, поскольку долгосрочного положительного результата лечения удается достичь лишь у 5—10% пациентов. Удержать сниженной массу тела в течение 5-летнего наблюдения могут только 60% пациентов, что объясняется невозможностью достижения у них комплаентности. В то же время традиционные методы лечения МО ухудшают такой важный медико-социальный критерий, как качество жизни. Бурное развитие и прогресс бариатрической хирургии за последние два десятилетия открыли приоритетное направление в лечении МО [21—26]. В связи с широким внедрением в клиническую практику минимально-инвазивной эндовидеохирургической технологии лапароскопические бариатрические операции в настоящее время приобретают всю большее распространение [27—39]. Однако, несмотря на общепризнанность и широкую распространенность, бариатрическую хирургию вряд ли можно считать панацеей в лечении МО и ассоциированного с ним МС, поскольку у определенного числа пациентов, перенесших бариатрические вмешательства, в различные сроки после операции наблюдается прибавление в массе тела, а также возникает необходимость в медикаментозной коррекции СД 2-го типа. Это диктует необходимость поиска новых и наиболее рациональных методов лечения МО и ассоциированного с ним СД 2-типа.

В последние годы в публикациях зарубежных авторов появились сообщения о неоперативном методе лечения МО. Начиная с 2004 г., сериями экспериментальных исследований многими авторами [40—47] доказана эффективность интрагастрального применения ботулинического токсина в снижении массы тела крыс. По данным авторов, испытуемые стали употреблять меньшее количество пищи и сбросили до 30% массы тела за 5 нед. За счет замедления пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту, вызываемой химической денервации желудка увеличивается продолжительность чувства насыщения, что влечет за собой закономерное сокращение объема потребляемой пищи.

Ботулинический токсин типа A (БТА, botulinum toxin type A-botox) представляет собой очищенный бактериальный нейротоксин белковой природы, синтезируемый бактериями Clostridium botilinum, и относится к лекарственным средствам биологического происхождения. В настоящее время известны более 100 потенциальных показаний к клиническому применению БТА. Углубленное изучение механизмов действия БТА также открыли возможности для его лечебного использования. Препараты БТА в последние десятилетия широко применяются в различных отраслях клинической медицины (неврология, дерматология, офтальмология, стоматология, гастроэнтерология, проктология, гинекология и т.п.) и косметологии. БТА действует селективно на периферические холинергические нервные рецепторы, ингибируя выделение ацетилхолина, блокирует высвобождение ацетилхолина и нервно-мышечные синапсы. Ослабление сокращения мышц и длительная миорелаксация в зоне инъекции БТА приводят к декомпрессии афферентных окончаний мышечных ноцицепторов (химическая денервация), клиническим эффектом которой являются снижение в мышце ферментативного метаболизма, локализованное расслабление и парез мышцы. Впоследствии селективный миотропный эффект (локализованная мышечная релаксация), доказанный результатами экспериментальных исследований, послужил основанием для клинического применения БТА при лечении различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся гипертонусом и стойким спазмом гладкой мышцы полых органов (ахалазия кардии, анальная трещина и т.п.). В клинических исследованиях многих авторов [48—53] показано, что инъекция ботулинического токсина в стенку антропилорического отдела желудка способствует угнетению моторно-эвакуаторной функции желудка и развитию гастропареза. Многие авторы [52, 54—62] декларируют, что интрагастральная инъекция (ИИ) БТА в фундальный и антральный отделы желудка способствует статистически значимому увеличению периода чувства насыщения вследствие пролонгирования опорожнения желудка и достоверному снижению массы тела через 8 нед после процедуры. Большинство авторов [51, 53—62] показанием к ИИ БТА считают отсутствие эффекта от диетотерапии у пациентов с индексом массы тела от 25 до 40 кг/м2. Одно из необходимых условий ботулинотерапии — соблюдение диеты после процедуры. ИИ БТА выполняется под кратковременной внутривенной анестезией эндоскопическим путем с использованием специального инъектора. После процедуры, которая занимает 15—20 мин, пациент должен находиться под наблюдением в течение 1—2 ч. Эффект ботулинотерапии начинается через 72 ч после процедуры и длится 4—6 мес. При необходимости процедуру можно проводить 3 раза с интервалом между инъекциями 6 мес. Снижение массы тела наступает в течение 3—6 мес и составляет 10—15% от исходной. Вместе с тем анализ пилотных [51, 63—65] и рандомизированных [66, 67] исследований, а также результаты исследований, включенных в метаанализ [68—71], свидетельствуют о бариатрической эффективности БТА у ограниченного контингента пациентов с МО.

По данным многих авторов [55—59, 63, 66, 67], преимуществами ИИ БТА являются следующие:

— возможность проведения процедуры амбулаторно;

— процедура малотравматична и проводится эндоскопическим методом;

— выполнение процедуры не сопровождается повреждением слизистой оболочки желудка;

— процедура вызывает анорексию и способствует уменьшению чувства голода;

— минимальная инвазивность и малая травматичность ИИ БТА позволяют проводить процедуру до 3 раз с интервалом 6 мес;

— процедура обеспечивает привычную жизнь и социальную адаптацию;

— отсутствие осложнений.

Большинство авторов [56—60, 62—68] противопоказаниями к ИИ БТ считают следующие:

— беременность;

— лактационный период;

— индивидуальная непереносимость компонентов препарата;

— воспалительные, инфекционные, онкологические, мышечные и аллергические заболевания;

— сахарный диабет;

— нарушения в системе свертываемости крови;

— миастения и миастенические синдромы.

По данным S. Torralvo и соавт. [58], инъекция БТА в антральный отдел желудка пациентов, у которых суточная энергетическая ценность пищи составляет не более 32,5% от физиологической потребности, способствовала потери массы тела на 9 кг. Одними из важных аспектов данной проблемы являются определение и выбор оптимальной дозы БТА. По сведениям некоторых авторов [59—61, 70], разовая доза БТА для ИИ может варьировать от 100 до 300 МЕ (международной единицы). Между тем авторы заявляют, что между дозой БТА и интенсивностью потери избыточной массы тела отсутствует достоверная корреляция. В контексте данной проблемы обсуждается также вопрос о количестве инъекций, необходимом для проведения процедуры в один этап. Число инъекций одноэтапный ИИ БТА, по данным литературы [59—61, 70, 71], колеблется от 8 до 24. При этом гастропарез как один из безусловных критериев эффективности ботулинотерапии наблюдается у ограниченного числа пациентов с МО [48, 50, 53]. Результаты клинических исследований, проведенных многими авторами [40, 45, 47, 48, 56, 57] с учетом таких критериев эффективности ботулинотерапии, как раннее наступление чувства насыщения, гастропарез, замедление эвакуации из желудка и уменьшение его объема и снижение индекса массы тела, показывают, что одномоментное введение БТА в фундальный и антральный отделы желудка, не способствует существенной потере массы тела по сравнению с таковыми при инъекции препарата только в антральную часть. В настоящее время нет специальных проспективных исследований, демонстрирующих эффективность инъекции БТА в фундальный отдел желудка. Между тем краткая продолжительность бариатрического эффекта ботулинотерапии (6 мес) и необходимость в повторных курсах инъекции препарата вызывают явный скептицизм у клиницистов. Клиническими исследованиями D. Garcia-Compean и соавт. [51, 62], основанными на результатах применения ИИ БТА в дозе 100 МЕ у 12 пациентов с МО, ставится под сомнение эффективность метода, поскольку, по сведениям этих авторов, данный способ не обеспечивал существенной потери избыточной массы тела и не способствовал угнетению моторно-эвакуаторной функции желудка. Аналогичные результаты получены A. Junior и соавт. [64], применявшими ИИ БТА в антральный отдел желудка в дозе 200—300МЕ, идентичному числу пациентов с МО III степени. Вопреки результатам, полученным указанными авторами, рандомизированные исследования M. Topazian и соавт. [52, 67] и L. Li и соавт. [66], а также метаанализ исследований E. DeMoura и соавт. [68], посвященные изучению бариатрической эффективности ботулинотерапии, свидетельствуют, что ИИ БТА в антральный отдел желудка способствует статистически значимому снижению избыточной массы тела. Некоторые авторы [53—58] считают, что ИИ БТА может стать достойной альтернативой операции по шунтированию желудка. Многие авторы [41, 46, 57—60, 66, 69—71] сходятся во мнении, что ИИ БТА может быть применена в качестве превентивного метода лечения пациентов, нуждающихся в хирургической коррекции МО перед бариатрическим вмешательством при ИМТ 40 кг/м2 и более. У пациентов, не имеющих показания к бариатрическим операциям, ботулинотерапия может быть использована как оптимальный способ в комплексе лечения патологического ожирения (при ИМТ ниже 40 кг/м2).

Считаем необходимым отметить, что, хотя результаты многих исследований, представленных в данном обзоре, вселяют определенный оптимизм, в настоящее время убедительных доказательств, поддерживающих перспективы применения ИИ БТА у больных МО, пока не получено. Большинство проведенных исследований не являются рандомизированными и имеют невысокий уровень доказательности. Нерешенным остается вопрос, является ли методика ИИ БТА альтернативой бариатрической хирургии [72]. Между тем результаты клинических исследований, проведенных за последние 5 лет, наглядно демонстрируют всевозрастающий интерес к ботулинотерапии МО [73—77]. Вопросы показаний и противопоказаний к применению ИИ БТА, эффективность и целесообразность использования методики у больных с МО еще остаются дискуссионными и до конца нерешенными и требуют дальнейшего детального изучения. Данные обстоятельства значительно затрудняют формулировку четких клинических рекомендаций по применению методики ИИ БТА при лечении МО. Нам представляется, что противоречивость клинических результатов ИИ БТА и нерешенность ряда ключевых аспектов проблемы обусловлены следующими причинами:

— данные литературы освещают ограниченное число экспериментальных и клинических исследований по изучению результатов применения БТ;

— клиническая апробация методики ИИ БТА, применяемой разными авторами, характеризуется относительно небольшой выборкой и коротким периодом наблюдения, что, безусловно, затрудняет объективную оценку ее бариатрической эффективности;

— публикации не содержат научно обоснованных критериев для отбора пациентов с целью определения показаний к применению метода ИИ БТА;

— не обоснованы научно-методические принципы применения метода ИИ БТА (режим дозирования, выбор точек инъекции препарата, кратность и продолжительность инъекции и т.п.);

— не изучено влияние БТА на пищевое поведение («пищевую зависимость») пациентов;

— отсутствуют четкие критерии для мультифакторной оценки механизма действия БТА на уровень гормонов, регулирующих голод, и бариатрической эффективности методики (угнетение синтеза гормона голода грелина, анорексигенный, рестриктивный и мальабсорбтивный эффекты и моторно-эвакуаторной функции желудка и т.п.);

— отсутствуют крупные контролируемые многоцентровые и рандомизированные проспективные исследования, доказывающие эффективность и демонстрирующие отдаленные результаты ИИ БТА в лечении МО;

— отсутствуют данные, свидетельствующие о метаболических результатах и перспективах методики, в частности, по отношению к воздействию БТА на течение СД 2-го типа.

Таким образом, представленный анализ данных литературы, посвященной оценке клинической эффективности ИИ БТА у пациентов с МО с учетом таких критериев, как потеря избыточной массы тела, анорексигенный и гастропаретический эффекты, свидетельствует о противоречивости полученных результатов и нерешенности целого ряда ключевых аспектов проблемы. Сведения, представленные в большинстве публикаций, носят фрагментарный характер и отличаются небольшим числом наблюдений, отсутствием многофакторной оценки бариатрической эффективности методики ИИ БТА и данных о «долгосрочных» результатах лечения.

Вне всякого сомнения, можно заключить, что по мере дальнейшего накопления опыта по применению ИИ БТА в обозримом будущем становится возможным решение этих вопросов, и это позволит определить место и перспективы методики ИИ БТА в арсенале лечения МО. Для достижения междисциплинарного согласованного мнения по данной проблеме необходимы проведение многоцентровых рандомизированных контролируемых клинических исследований и их метаанализ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.А. Алиев, С.Е. Мамедова

Сбор и обработка материала — С.Е. Мамедова, Э.С. Алиев

Статистическая обработка — С.Е. Мамедова, Э.С. Алиев

Написание текста — С.А. Алиев

Редактирование — С.А. Алиев, Э.С. Алиев

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.A. Aliev, S.E. Mamedova

Data collection and processing — S.E. Mamedova, E.S. Aliev

Statistical processing of the data — S.E. Mamedova, E.S. Aliev

Text writing — S.A. Aliev

Editing — S.A. Aliev

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interests.