Спонтанная забрюшинная гематома у пациентов с COVID-19: первый клинический опыт

Спонтанная ретроперитонеальная гематома (СРГ) — редкое, но тяжелое клиническое состояние, которое можно описать как кровотечение в пределах ретроперитонеального (забрюшинного) пространства [1]. Из причин, которые чаще всего способствуют развитию заболевания и не связаны с травмами и ятрогенным воздействием, служат опухоли почек, васкулопатии и антикоагулянтная терапия [1, 2].

Диагностика, хирургическая тактика, послеоперационное лечение при СРГ по настоящее время являются сложным разделом в медицине. Зачастую диагноз ставится несвоевременно в связи с отсутствием специфических симптомов, трудности сбора анамнеза и жалоб по тяжести состояния, что приводит к упущению времени и повышению риска развития как осложнений данного состояния, так и к возможному летальному исходу. При этом лечебно-диагностическая тактика варьирует от неинвазивной инструментальной диагностики и динамического наблюдения до вынужденных оперативных доступов. Смертность при СРГ составляет около 20% [3].

Важное место в обследовании пациентов занимают ультразвуковое исследование (УЗИ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и лапароскопия. УЗИ и МСКТ позволяют быстро поставить диагноз СРГ, но нередко применяются с опозданием или не используются. По данным литературы, чувствительность ультразвукового метода для обнаружения забрюшинных гематом варьирует от 14,3 до 52,0%. Распространенность УЗИ как скринингового метода диагностики обусловлено его доступностью, быстротой и неинвазивностью [4, 5]. МСКТ обладает высокой чувствительностью и в 85—98% случаев позволяет уточнить диагноз [6, 7], а также установить источник кровотечения [8]. Информативность диагностической лапароскопии, в том числе при забрюшинных гематомах, высоко оценивается большинством авторов и составляет 75—100% [9, 10].

Научный интерес к проблеме СРГ возник с резким распространением во всем мире COVID-19 с конца 2019 г.

Кроме легочных проявлений у отдельных больных COVID-19 развивается гиперкоагуляционный синдром, который обусловливает высокую летальность.

У пациентов с COVID-19 риск тромбоза или кровотечения выше, чем у здоровых людей. Повышенные уровни C-реактивного белка и провоспалительных цитокинов: интерлейкина-6 (ИЛ-6), α-фактор некроза опухоли ИЛ-8 и др. определяют картину васкулита [11]. Имеются данные о прямом воздействии вируса на эндотелиальные клетки кровеносных сосудов и развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), что приводит к множественному повреждению органов [12—14].

Коагулопатия при COVID-19 характеризуется активацией системы свертывания крови, что приводит к значительному повышению концентрации D-димера. Количество тромбоцитов умеренно снижено (<150·109/л у 70—95% больных), незначительно увеличено протромбиновое время, значительно повышен уровень фибриногена. Единичные исследования указывают, что концентрация в крови антитромбина редко снижается менее 80%. Концентрация протеина C также существенно не меняется [3, 15]. Кроме того, не отмечено снижения концентрации антитромбина и протеина C, характерного для синдрома ДВС, имеющегося при сепсисе.

У пациентов с COVID-19 изучение патогенеза, клинических проявлений, диагностики и лечения СРГ приобрело особое значение в связи с широким применением антикоагулянтной терапии. Согласно стандартам оказания медицинской помощи при COVID-19 [15] назначение антикоагулянтов (чаще низкомолекулярных гепаринов), как минимум, в профилактических дозах показано всем госпитализированным пациентам и продолжается до выписки из стационара.

Вследствие широкого применения антикоагулянтов и развития COVID-19-ассоциированной коагулопатии частота возникновения ретроперитонеальных гематом у пациентов с COVID-19 выше, чем в популяции.

С 16.03.20 СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия» была перепрофилирована в инфекционный стационар для приема потока пациентов с COVID-19. За год работы (16.03.20—15.03.21) оказана помощь более 16 806 больным COVID-19. Из них СРГ развилась у 5 больных с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (НКИ+).

Все пациенты относились к старшей возрастной группе (средний возраст 75 лет). При поступлении вирус SARS-CoV-2 был идентифицирован у всех пациентов. По данным МСКТ выявлена двусторонняя полисегментарная пневмония. Объем поражения легочной ткани составил в среднем 54%. При этом дыхательная недостаточность отмечалась у 75% больных. Среди сопутствующих заболеваний обращает внимание наличие у всех больных в той или иной степени поражения сосудистого русла: ишемическая болезнь сердца (100%), острый инфаркт миокарда в анамнезе (50%), атеросклеротический кардиосклероз (25%), сахарный диабет 2-го типа (50%), гипертоническая болезнь (100%), абдоминальный компартмент-синдром (100%) (табл. 1).

Таблица 1. Данные пациентов при поступлении

Примечание. ПЦР — полимеразная цепная реакция; МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография; НКИ — новая коронавирусная инфекция; ДН — дыхательная недостаточность; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ИБС — ишемическая болезнь сердца; АКС — абдоминальный компартмент-синдром; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; ОИМ — острый инфаркт миокарда; ГБ — гипертоническая болезнь; ЦВБ — цереброваскулярная болезнь; ХНМК — хроническое нарушение мозгового кровообращения; ДЭ — дисциркуляторная энцефалопатия; ФК — функциональный класс; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; СД — сахарный диабет.

Спонтанная забрюшинная гематома была обнаружена посмертно у 2 больных. В остальных случаях прижизненный диагноз установлен по данным УЗИ, МСКТ, диагностической лапароскопии. По данным МСКТ брюшной полости, забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием складывалась картина крупного образования в правом забрюшинном пространстве, соответствующего гематоме с вовлечением правой поясничной мышцы. Имелись признаки продолжающегося кровотечения. Спонтанная ретроперитонеальная гематома у всех пациентов наблюдалась справа и располагалась за пределами fascia renalis (см. рисунок).

Данные МСКТ брюшной полости и забрюшинного пространства у пациента со спонтанной забрюшинной гематомой при COVID-19.

а — аксиальная плоскость; б — сагитальная плоскость.

Диагностическая лапароскопия выполнена одному пациенту с клинической картиной острого живота. Отсутствие при этом признаков гемоперитонеума и характерные изменения в проекции почки позволили уточнить диагноз забрюшинной гематомы и выполнить конверсию доступа. Экстренное оперативное вмешательство — люмботомия с ревизией забрюшинного пространства выполнено 3 пациентам. Источник диффузного кровотечения наблюдался предположительно из m. psoas major. Гемостаз достигнут путем прошивания мышц с сосудами. Двое больных скончались, один оперированный пациент переведен на профильное отделение на 14-е сутки после операции и выписан на амбулаторное лечение на 44-е сутки госпитализации. Гемотрансфузия проводилась 4 больным (табл. 2).

Таблица 2. Сводные данные о пребывании пациентов в стационаре

Все наблюдаемые пациенты получали лечение по стандартному протоколу терапии новой коронавирусной инфекции, в том числе препараты группы антикоагулянтов [1] (табл. 3).

Таблица 3. Терапия

Примечание. п/к — подкожно.

У всех больных мониторировали лабораторные показатели крови: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма при поступлении, перед операцией, перед выпиской/смертью (табл. 4).

Таблица 4. Лабораторные показатели оперированных пациентов

Примечание. АлАТ — аланинаминотрансфераза; АсАТ — аспартатаминотрансфераза; МНО — международное нормализованное отношение; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время.

Было установлено, что в период развития и формирования забрюшинной гематомы в анализах наблюдалось нарастание лейкоцитоза, C-реактивного белка, отмечался сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В свою очередь уровень гемоглобина, гематокрита и тромбоцитов значительно снижался. Данные изменения послужили причиной выполнения УЗИ/МСКТ органов брюшной полости у 2 пациентов, у которых и была выявлена забрюшинная гематома. После оперативного лечения уровень гемоглобина, гематокрита постепенно повышался, сдвиг лейкоцитарной формулы влево исчез. Однако у 2 из 3 оперированных пациентов динамика клинико-лабораторных показателей сохранила отрицательную направленность, что закончилось летальным исходом.

Антикоагулянтная терапия на фоне коронавирусной инфекции может вызывать тяжелые геморрагические осложнения у пациентов с COVID-19, в том числе развитие спонтанной ретроперитонеальной гематомы, что может ухудшить прогноз заболевания.

Клиницистам следует проявлять настороженность в отношении риска развития кровотечений у пациентов с COVID-19, получающих антикоагулянтную терапию. Необходимы динамическое наблюдение за состоянием пациентов и мониторинг изменений лабораторных данных.

Улучшение точности диагностики, выбор оптимального метода лечения у больных со спонтанной ретроперитонеальной гематомой на фоне COVID-19 является важной задачей медицины на современном этапе.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.В. Стрижелецкий, А.А. Ядыкин

Сбор и обработка материала — А.А. Ядыкин, А.В. Матвеев, В.В. Стребков, А.С. Воробьев, А.Н. Булкин, И.И. Суворов, В.И. Пягай

Написание текста — А.А. Ядыкин

Редактирование — В.В. Стрижелецкий, И.Г. Иванов

Participation of authors:

Concept and design of the study — V.V. Strizheleckii, A.A. Jadykin

Data collection and processing — A.A. Jadykin, A.V. Matveev, V.V. Strebkov, A.S. Vorob’ev, A.N. Bulkin, I.I. Suvorov, V.I. Pjagaj

Text writing — A.A. Jadykin

Editing — V.V. Strizheleckii, I.G. Ivanov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interests.