Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) остается одним из самых распространенных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Несмотря на то что во многих европейских странах и России за последнее время отмечена четкая тенденция к снижению частоты ЯБ с 9,7 до 5,6 и с 26,4 до 13 случаев на 100 тыс. населения соответственно [1—7], ежегодно в мире регистрируются около 4 млн вновь заболевших пациентов [8].

Наиболее частым осложнением ЯБ желудка и ДПК, требующим хирургического вмешательства, является перфорация. Согласно современной концепции, термином «перфоративные гастродуоденальные язвы» (ПГДЯ) принято обозначать прободение всех типов язв (острых и хронических) [9].

Анализ статистических данных по перфоративным язвам в зависимости от пола и возраста заболевших показал, что соотношение мужчин и женщин в общем пуле пациентов с ПГДЯ составляет 2:1, но за последнее десятилетие эта статистика изменилась и число пациенток женского пола увеличилось в 3 раза. В целом преобладают пациенты молодого и среднего возраста, но в хирургические стационары из этой возрастной группы в 7—10 раз чаще поступают мужчины, а пик заболеваемости тем не менее приходится на возраст 40—60 лет [10—12].

Важно отметить, что происходящее в последние годы в мире снижение общего количества пациентов с ПГДЯ мало повлияло на показатели летальности при данной патологии, ее следует относить к жизнеугрожающим заболеваниям, показатели летальности при которой варьируют от 10 до 40% [3, 13—15].

Очевидные успехи и прогресс в диагностике и лечении ПГДЯ, произошедшие в мире за последние два десятилетия, мало изменили показатели общей и послеоперационной летальности при этом заболевании.

Так, например, в 2006 г. в США по поводу осложнений язвенной болезни были госпитализированы более 150 тыс. пациентов. Несмотря на то что перфораций среди них было в 7 (9%) раз меньше, чем кровотечений, именно перфорации стали причиной 37% всех смертей, связанных с ЯБ, а каждая 10-я госпитализация по поводу ЯБ, осложнившаяся перфорацией, закончилась смертью пациента. Важно отметить, что при ПГДЯ показатель летальности был в 5 раз выше, чем при кровотечениях из них [16].

Осложнения после хирургического лечения ПГДЯ встречаются также достаточно часто, их количество варьирует от 17 до 63% [16—18]. В этой группе лидируют пневмонии (28—30%) и инфекции послеоперационных ран (32—48%) [19, 20]. Грибковая инфекция отягощает течение послеоперационного периода у 13—37% пациентов с ПГДЯ и к моменту ее идентификации ассоциируется с высокими показателями летальности (до 21,7%) [21].

Известно большое количество способов хирургического лечения ПГДЯ. Наиболее часто используются простое ушивание перфорации (в том числе в сочетании с ваготомией при дуоденальной язве или тампонированием прядью большого сальника) [15, 22, 23], резекция желудка [22, 24], иссечение прободной язвы [2, 3, 14, 22, 25] и другие методы: укрытие перфорации тощей кишкой, операция на выключение ДПК с целью защиты ушитой перфорации, дуоденостомия, применение биодеградируемых материа-лов для укрытия язвенного дефекта [16], стволовых клеток с целью улучшения заживления [26], эндоскопических методов, таких как клипирование дефекта, стентирование покрытыми самораскрывающимися металлическими стентами [27], транслюминальная эндоскопическая хирургия (NOTES) [28—35].

Классическим методом хирургического лечения ПГДЯ на сегодняшний день считается ушивание перфорации, которое может быть выполнено как из лапаротомного доступа, так и с использованием лапароскопических технологий.

Являясь по сути своей паллиативным методом хирургического лечения, не влияющим на этиопатогенез заболевания, оно тем не менее применяется в любом возрасте при распространенных формах перитонита, а также у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией. Это объясняется сохраняющимися высокими показателями летальности при резекции желудка, а также эффективностью современных противоязвенных препаратов [36, 37].

Таким образом, ушивание язвенного дефекта на сегодняшний день является операцией выбора при перфоративных гастродуоденальных язвах [38—40].

Наиболее часто при ушивании перфоративных язв используются: а) ушивание отдельными узловыми, П-образными или Z-образными однорядными швами; б) ушивание узловыми однорядными швами с подшиванием пряди сальника в виде «плаща» к линии шва; в) ушивание узловыми однорядными швами с тампонированием перфоративного отверстия прядью большого сальника на ножке (операция Оппеля—Поликарпова, операция Cellan—Jones) [24, 41]; г) ушивание узловыми однорядными швами с тампонированием перфоративного отверстия свободной прядью большого сальника (операция Graham) [42].

Отсутствуют какие-либо преимущества использования сальника по сравнению с простым ушиванием, которое выполняется 94% больным с перфоративной язвой [9, 43].

Основными факторами, ограничивающими использование метода ушивания перфорации при ПГДЯ, являются размеры перфоративного отверстия (>2 см), выраженная перифокальная язвенная инфильтрация, способствующая прорезыванию сформированных швов. Кроме того, ушивание не выполняется при подозрении на малигнизацию язвы, при локализации язвы не на передней стенке ДПК [16].

Лапароскопические методы лечения ПГДЯ имеют ряд неоспоримых преимуществ перед открытыми традиционными хирургическими способами. Важно, что лапароскопия, предпринятая в качестве диагностической процедуры при подозрении на перфоративную язву, позволяет подтвердить диагноз и, кроме того, оценить локализацию и размер перфорации. Технические возможности лапароскопии также позволяют герметично ушить язвенный дефект и тщательно санировать брюшную полость без выполнения большого разреза.

Впервые лапароскопическое вмешательство по поводу ПГДЯ было выполнено P. Mouret и соавт. (1990) и L. Nathanson и соавт. (1990) [44, 45], с этого времени и стало развиваться новое направление хирургического лечения перфоративных язв желудка и ДПК.

Почти тридцатилетняя история лапароскопических вмешательств при ПГДЯ сопровождается вопросом: какое вмешательство следует предпринимать при перфорации, осложненной распространенным перитонитом, — лапароскопическое или открытое?

Согласно клиническим рекомендациям Мирового общества по неотложной хирургии, изменения воспалительных и противовоспалительных показателей менее выражены при лапароскопической хирургии перитонита, чем при лапаротомии [46]. В связи с этим, по мнению экспертов, при перитоните нет противопоказаний для пневмоперитонеума при условии, что лапароскопия возможна как метод лечения (имеется в виду, что лапароскопическое вмешательство технически возможно для ликвидации источника перитонита и последующих необходимых при перитоните действий) [47].

Через 1 год, в 2017 г., авторитетное мнение европейских экспертов по лечению внутрибрюшных инфекций было утверждено в рекомендациях Всемирного конгресса по лечению внутриабдоминальных инфекций с единственной оговоркой: лапароскопическое ушивание перфоративных язв является без-опасным и эффективным методом лечения, но только для опытных хирургов [40].

Таким образом, можно окончательно утверждать, что лапароскопическое ушивание перфоративных гастродуоденальных язв следует производить на всех сроках заболевания, т. е. независимо от стадии перитонита [40]. При этом абсолютные противопоказания к применению лапароскопических методов лечения ПГДЯ встречаются достаточно редко и по сути не отличаются от таковых при ургентной лапа-роскопии вообще. К ним относятся тотальный спаечный процесс брюшной полости, крайне тяжелое состояние больного, септический шок [48].

Важным моментом в лечении ПГДЯ, особенно при распространенном перитоните, является адекватная санация брюшной полости, для выполнения которой, как ни парадоксально это звучит, лучшими техническими возможностями в случаях распространенных форм перитонита обладает лапароскопическая санация по сравнению с лапаротомией [48].

Сравнивая лапароскопические и открытые способы лечения ПГДЯ, хотелось бы остановиться на наиболее серьезных послеоперационных осложнениях при данной патологии. Таковыми являются несостоятельность ушитой перфорации, интраабдоминальные осложнения, пневмонии, нагноение послеоперационных ран. Также будет дана сравнительная оценка таким показателям, как продолжительность госпитализации пациентов с ПГДЯ и летальность.

Наиболее частой причиной повторных оперативных вмешательств по поводу ПГДЯ служит несостоятельность ушитой перфорации [49]. Лапароскопическое ушивание связано с более высоким риском возникновения данного осложнения, поскольку оно требует от хирурга владения определенными мануальными навыками. В обзоре M. Bertleff и J. Lange (2010) частота несостоятельности ушитой ПГДЯ в лапароскопической группе составила 6,3%, в открытой — 2,6%. При сравнении 3 рандомизированных клинических исследований (РКИ) этот показатель составил в среднем 3% в группе лапароскопического ушивания ПГДЯ и 1,1% в открытой группе [3], что оказалось статистически незначимым. V. Flore и соавт. (2018) в обзоре литературы, включающем 32 научные работы, также показали более высокую частоту несостоятельности швов в лапароскопической группе (2,18% против 0,79%) [50]. Неоспорим тот факт, что проявление все большего интереса к лапароскопической методике при ПГДЯ и, как следствие, ее более частое применение при данной патологии позволят снизить показатель несостоятельности ушитой перфорации желудка и ДПК. Тем не менее на данном этапе отсутствуют высококачественные исследования, сравнивающие частоту несостоятельности швов ПГДЯ и возникновения абсцессов брюшной полости в группах лапароскопии и лапаротомии [51].

Еще одним частым послеоперационным осложнением вмешательств по поводу ПГДЯ является нагноение раны. A. Sanabria и соавт. (2013) на основе 3 РКИ с участием пациентов с ПГДЯ продемонстрировали снижение частоты нагноения послеоперационных ран в лапароскопической группе, где этот показатель составил 1,8%, по сравнению с таковым в открытой группе — 7,2% (что статистически незначимо) [52]. N. Byrge и соавт. (2013) в своем исследовании также показали меньшую частоту инфицирования послеоперационных ран в лапароскопической группе пациентов с ПГДЯ [53].

В том же обзоре A. Sanabria и соавт. (2013) заключили, что частота возникновения интраабдоминальных абсцессов после лапароскопических операций по поводу ПГДЯ несколько выше, чем в открытой группе (2,5% против 1,9%, что статистически незначимо) [52]. Лапароскопия имеет бóльшие возможности для адекватной санации в случаях распространенного перитонита [48] и может привести к снижению частоты интраабдоминальных абсцессов, но также требует определенных мануальных навыков у хирурга. Вероятность возникновения абсцессов напрямую зависит от адекватности проведенной санации [49, 54—56].

Продолжительность госпитализации, по данным W. Siu и соавт. (2002), значительно меньше в группе лапароскопического ушивания ПГДЯ [53, 57, 58]. Согласно другим авторам, также наблюдается снижение времени нахождения пациента в стационаре, однако данные статистически незначимы.

Показатель послеоперационных осложнений после оперативного вмешательства по поводу ПГДЯ остается высоким на протяжении многих лет и достигает 63% [48]. Поэтому особый интерес представляет сравнение этого показателя в лапароскопической и открытой группах. При анализе 3 РКИ только W. Siu и соавт. (2002) получили статистически значимое снижение послеоперационных осложнений в группе лапароскопии (25% против 50%) [58]. Анализируя частоту послеоперационных осложнений, M. Bertleff и соавт. (2010) показали существенную разницу между двумя группами — 14,3% в лапароскопической группе и 26,9% в открытой [59]. S. Antoniou (2013) в своем метаанализе продемонстрировал схожие показатели послеоперационных осложнений в обеих группах [51]. У V. Flore и соавт. (2018) частота послеоперационных осложнений также оказалась ниже в группе лапароскопии (11,12% против 14,71%) [50].

Летальность при ПГДЯ, по данным множества исследований, варьирует в большом диапазоне (10—40%) [48]. M. Bertleff и J. Lange (2010), сравнивая показатель летальности в лапароскопической и открытой группах на основе 1874 пациентов, получили следующие результаты: при лапароскопии — 3,6%, при лапаротомии — 6,4% [59]. A. Sanabria и соавт. (2013) также отметили лучшие результаты в группе лапароскопии (3% против 5,3%), но результаты оказались статистически незначимы [52]. Схожие результаты получили N. Byrge и соавт. (2013), где летальность была ниже в группе пациентов, перенесших лапароскопическое вмешательство (разница статистически незначима) [53]. У V. Flore и соавт. (2018) этот показатель составил 1,95% против 8,35% соответственно в лапароскопической и открытой группах [50]. Сравнительная оценка лапароскопии и открытой методики при ПГДЯ приведена в таблице.

Существует мнение, что лапароскопия способствует развитию пневмонии в случае, если длительность заболевания превышает 12 ч [60]. Оно основано на результатах экспериментальных исследований на животных, показавших, что при длительности перитонита более 12 ч пневмоперитонеум при лапароскопии способствует повышенному риску развития бактериемии и сепсиса [61, 62]. Поражение легочной ткани при перитоните, по мнению авторов, связано с более активной бактериальной транслокацией из брюшной полости в системный кровоток при повышенном внутрибрюшном давлении [63]. A. Sanabria и соавт. (2013) не обнаружили статистически значимой разницы между открытой и лапароскопической группами в отношении возникновения пневмонии [52]. M. Schietroma (2013) в своем проспективном исследовании, включавшем 115 пациентов, показал более высокие значения маркеров бактериемии, эндотоксинемии и синдрома системной воспалительной реакции в группе пациентов, перенесших открытое ушивание язвенного дефекта по сравнению с пациентами, которым было проведено лапароскопическое лечение. Важно учитывать еще одно обстоятельство: средняя продолжительность заболевания в обеих группах была одинаковой и составила в среднем 9 ч [64].

Для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с ПГДЯ, осложненных перитонитом, наиболее важной, первостепенной задачей является устранение задержки операции.

К примеру, в исследовании, включавшем 2668 пациентов, было показано, что задержка оперативного вмешательства на каждый час с момента поступления коррелирует с уменьшением выживаемости пациентов на 2,4% по сравнению с предыдущим часом [22].

В этом плане важно и необходимо уточнить, что увеличение длительности лапароскопических операций при лечении перфоративных гастродуоденальных язв является не абсолютной фактической константой [17]. С накоплением клинического опыта подобных вмешательств при ПГДЯ длительность лапароскопических вмешательств становится сравнимой с продолжительностью открытых операций [65]. Это подтверждается результатами многих исследований, авторы которых также пришли к выводу, что лапароскопические и открытые вмешательства являются в равной степени эффективными методами лечения ПГДЯ [17, 48].

К аналогичным выводам пришли S. Guadagni и соавт. (2014), доказавшие, что лапароскопия при ПГДЯ и перитоните — вполне обоснованное вмешательство, но главным условием ее успешного выполнения является обязательное наличие навыков в экстренной лапароскопической хирургии [66].

Отдельного рассмотрения требует еще один воп-рос, связанный с применением лапароскопических технологий в экстренной хирургии органов брюшной полости, в том числе при ПГДЯ, осложненных перитонитом.

По совсем непонятным причинам любая публикация результатов лапароскопических вмешательств в ургентной абдоминальной хирургии при различной патологии ограничивается описанием только технических возможностей лапароскопии при том или ином заболевании, рассматриваются и тщательно анализируются ошибки, осложнения и т. д. Но совершенно упускается из вида еще одна уникальная возможность лапароскопии — это окончательная диагностика патологии, ее осложнений и принятие окончательного решения по выбору метода хирургичес-кого устранения или ограничения источника перитонита.

Известно, что любое лапароскопическое вмешательство начинается (или должно начинаться) с классического осмотра брюшины и органов брюшной полости. Лапароскопия создает все возможности для осмотра и санации всей брюшной полости и поэтому является мощным лечебно-диагностическим инструментом.

Кроме того, лапароскопия при перфоративной гастродуоденальной язве, предпринятая сначала в качестве диагностической процедуры, позволяет выявить характерный для данной патологии перитонеальный экссудат с примесью желудочного содержимого, визуализировать перфорацию, уточнить ее локализацию, размеры, выраженность и размеры язвенного инфильтрата, оценить состояние стенок желудка и ДПК, оценить наличие и распространенность перитонита, а также выявить сопутствующие заболевания других органов брюшной полости [48, 59, 67].

Эти очень важные диагностические возможности лапароскопии при перфоративной язве, осложненной перитонитом, позволяют (с учетом общего состояния пациента при поступлении) однозначно выбрать метод лечения: 1) лапароскопическое ушивание перфорации и санацию брюшной полости или 2) лапаротомию, ликвидацию источника перитонита и т. д.

Анализ данных литературы по этому вопросу позволяет сделать вывод, что при отсутствии абсолютных противопоказаний к лапароскопии операцию всегда стоит начинать именно с этого метода. Кроме того, лапароскопия может исходно применяться для окончательной диагностики ургентной патологии брюшной полости и далее использоваться в качестве основного способа хирургического лечения [40].

Подобная тактика позволит предупредить и избежать выполнения необоснованных лапаротомий, с одной стороны, с другой — конверсий в связи с технической невозможностью завершения необходимого для данной патологии объема операции при использовании лапароскопии.

Уделяя большое внимание применению лапароскопических технологий и обсуждая все ее преимущества, следует помнить об облигатном условии выполнения данных вмешательств при перфоративной язве — надежном владении мануальными навыками интракорпорального формирования узлов и ушивания дефектов. Имеет ли право современный неотложный хирург не владеть лапароскопическими навыками? Ответ на этот вопрос аналогичен главному вопросу всей хирургической истории: имеет ли право хирург просто не уметь шить и вязать? Ответы на оба вопроса однозначны.

Таким образом, философия лапароскопической хирургии как нельзя лучше соответствует главному принципу медицины — non nocere. Необходимо ли сделать большой разрез для ушивания маленького, в большинстве случаев менее 1 см, дефекта? Перитонит всегда оправдывал любые, порой даже очень травматичные вмешательства, но сегодня в большинстве случаев можно и нужно выполнять максимально щадящие вмешательства даже в ургентной ситуации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сажин А.В. — https://orcid.org/0000-0001-6188-6093

Ивахов Г.Б. — https://orcid.org/0000-0002-9773-4953

Страдымов Е.А. — https://orcid.org/0000-0001-9414-7588

Петухов В.А. — https://orcid.org/0000-0003-1807-9864

Как цитировать:

Сажин А.В., Ивахов Г.Б., Страдымов Е.А., Петухов В.А. Хирургическое лечение перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных распространенным перитонитом: лапаротомия или лапароскопия? (Сообщение 1). Эндоскопическая хирургия. 2019;25(3):51-58. https://doi.org/10.17116/endoskop20192503151

Автор, ответственный за переписку: Страдымов Егор Андреевич — e-mail: egr.stradymov@mail.ru