Эндоскопические транспапиллярные ретроградные вмешательства активно начали применяться для диагностики патологии панкреатобилиарной зоны в 70-х годах ХХ века. При совершенствовании метода и медицинского оборудования, а также с накоплением опыта эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) трансформировалась из диагностической процедуры в лечебную. Широкий диапазон патологических состояний, при которых возможно проведение ЭРХПГ с лечебной целью, обусловил внедрение методики в рутинную клиническую практику. На сегодняшний день сложно представить себе лечение пациента с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), доброкачественными стриктурами желчных протоков, злокачественными заболеваниями панкреатобилиарной зоны, ятрогенными повреждениями холедоха и хроническим панкреатитом без применения ЭРХПГ. Внедрение малоинвазивных транспапиллярных вмешательств в широкую лечебную практику позволило существенно снизить летальность при лечении пациентов с вышеперечисленной патологией. Риск развития послеоперационных осложнений также существенно снизился по сравнению с традиционными хирургическими методами лечения.

Однако в повседневной клинической практике при применении эндоскопических вмешательств мы сталкиваемся и с нежелательными последствиями. При невысокой частоте осложнений после эндоскопической операции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (БСДПК) они имеют жизнеугрожающий характер.

В период становления методики ЭРХПГ частота осложнений при ее выполнении была достаточно высокой. К наиболее серьезным осложнениям стоит отнести кровотечение (0,8%) [1], перфорацию стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК) (0,8%) [2]. Одним из грозных осложнений является острый панкреатит. По данным ряда авторов, его частота достигает 16,5% [3—6]. Это было связано с несовершенством медицинского оборудования, а также способов канюляции устья БСДПК. Летальность данной категории пациентов составляет 3% [7—9].

Как известно, одним из факторов развития реактивного панкреатита после проведения вмешательства на БСДПК является отек в области сфинктера Одди, а также нарастание внутрипротоковой гипертензии поджелудочной железы (ПЖ). В результате ухудшается отток панкреатического сока, что в свою очередь запускает воспалительные процессы в П.Ж. Попадание контрастного вещества в главный панкреатический проток также способствует развитию острого панкреатита. Ключевым моментом развития воспаления ПЖ является нарушение оттока панкреа-тического сока. Кратковременное стентирование протока ПЖ позволяет купировать гипертензию за счет нормализации оттока секрета в ДПК.

Цель нашего исследования — обоснование применения стентирования устья вирсунгова протока в качестве профилактики и лечения острого постманипуляционного панкреатита (ОПП).

Для изучения эффективности стентирования главного панкреатического протока (ГПП) как способа профилактики ОПП выделены две группы пациентов. Первая группа — ретроспективная — включала в себя 19 пациентов с развившимся постманипуляционным панкреатитом. На основании полу-ченных данных, выделены факторы риска развития панкреатита после транспапиллярных вмешательств. Вторая группа — проспективная (n=71) — включала больных, у которых производилось прогнозирование развития ОПП на основании совокупности факторов риска осложнения, выделенных в ходе наблюдения за пациентами ретроспективной группы. В проспективной группе основным методом профилактики осложнения служило стентирование протока ПЖ. В результате исследования подразумевалось изучить влияние панкреатического стентирования на частоту развития ОПП. Пациенты с транзиторным повышением α-амилазы крови и мочи без клинического проявления острого панкреатита не учитывались в исследовании.

В период 2015—2018 гг. на базе эндоскопического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара ОАО РЖД» было выполнено 640 транспапиллярных вмешательств в различном объ-еме. Острый панкреатит после выполнения ЭРХПГ был диагностирован в 26 (4,06%) случаях. Клинически острый панкреатит проявлялся в течение первых 10—15 ч с момента проведения оперативного вмешательства. Постоянным симптомом развития реактивного воспаления ПЖ являлся стойкий болевой синд-ром в верхнем этаже брюшной полости с иррадиацией в спину. Кроме того, в первые 12 ч отмечалось повышение α-амилазы крови более чем в 3—4 раза. В более поздние сроки отмечалось повышение лейкоцитов крови выше нормальных показателей в 2 раза и более. Появление отека ПЖ и расширение ГПП по данным ультразвукового исследования наблюдалось ко 2-м суткам развития осложнения.

В период 2015—2016 гг. было выполнено 211 эндоскопических транспапиллярных вмешательств. Острый панкреатит при этом был диагностирован в 19 (9%) случаях. В данный период нами не проводилось профилактическое и лечебное стентирование ГПП. Все пациенты после появления признаков острого панкреатита были переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). У 15 па-циентов острый панкреатит удалось купировать консервативными мероприятиями путем активной инфузионной терапии с введением спазмолитиков, антибиотиков широкого спектра действия, антисекреторных препаратов.

У 4 больных в отдаленном периоде был диагностирован асептический панкреонекроз и выставлены показания к операции в связи с его прогрессированием и распространением. У 2 больных было проведено дренирование сальниковой сумки различ-ными способами. В 1 случае проводилось дренирование брюшной полости с целью эвакуации агрессивного выпота. В 1 наблюдении была стремительная картина острого панкреатита с исходом в тотальный панкреонекроз. У данного пациента из-за тя-жести состояния выполнена лапароскопическая ревизия органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Летальные исходы наблюдались в 2 (10,5%) случаях. Они наступили в результате прогрессирования гнойно-некротических осложнений ОПП. Смертельному исходу также способствовало нарастание явлений полиорганной недостаточности, что подтверждалось результатами патологоанатомического исследования.

Проведен анализ 19 пациентов (18 женщин и 1 мужчина), которым не выполнялось профилактическое стентирование вирсунгова протока, и у которых возник острый панкреатит в ближайшем послеоперационном периоде. Распределение пациентов по возрасту показало, что 16 пациентов были в возрасте 20—40 лет, 2 — 40—60 лет, 1 — 71 года. У данных пациентов наблюдался ряд общих исходных факторов. Острый панкреатит развивался, как правило, у лиц молодого возраста до 40 лет (84,2%). Женщины были подвержены данному состоянию в 18 (95%) случаях. У 7 (36,8%) пациентов операция проводилась без выраженного расширения желчных протоков. Механическая желтуха наблюдалась у 16 (84,21%) пациентов. Уровень билирубина составлял 85—450 мкмоль/л. У 3 (15,7%) пациентов вмешательство выполнялось в плановом порядке, при выявленном по данным УЗИ холедохолитиазе. Выполнение литоэкстракции конкремента холедоха осуществлялось у 14 (73,6%) пациентов. Атипичная эндоскопическая папиллосфинк-теротомия (ЭПСТ) выполнялась в 12 (63,6%) случаях. В 8 случаях наблюдалось неоднократное попадание рабочего инструмента (проводника) в вирсунгов проток. Анализ тяжести острого панкреатита показал, что у 13 (68,4%) пациентов отмечался панкреатит средней степени тяжести, у 5 (26,3%) пациентов — тяжелой степени. Стоит сказать, что послеоперационное повышение амилазы крови без появления клинических проявлений и УЗИ-признаков воспаления ПЖ не было основанием для выставления диагноза «острый панкреатит», а считалось закономерной реакцией ПЖ на данную манипуляцию. Как правило, гиперамилаземия купируется самостоятельно в 1-е сутки после вмешательства. В данную группу не включались также пациенты с острым билиарным панкреатитом.

Следует отметить, что предпочтение отдавалось способу канюляции устья БДС при помощи трехпросветного папиллотома и струны-проводника 0,035 с мягким атравматичным кончиком 5 см. Канюляция холедоха определялась по направлению струны-проводника. Такой способ канюляции БСДПК исключает риск ошибочного контрастирования протока ПЖ и, как следствие, уменьшает риск развития острого панкреатита.

Таким образом, вероятность развития ОПП увеличивается при совокупности следующих факторов: молодой возраст, женский пол, выполнение литоэкстракции при холедохолитиазе, применение атипичной ЭПСТ при проведении вмешательства, неоднократное попадание рабочего инструмента в протоковую систему ПЖ при канюляции устья БСДПК. Данные о пациентах представлены в табл. 1.

Выделив наиболее подверженную развитию реактивного панкреатита группу пациентов и проанализировав полученные данные, изменили алгоритм транспапиллярного вмешательства. При наличии совокупности вышеуказанных факторов отдавали предпочтение превентивному стентированию вирсунгова протока.

В период 2017—2018 гг. изучалось влияние профилактического панкреатического стентирования. У пациентов с высоким риском развития ОПП, имевших совокупность факторов риска, проводилось стентирование ГПП. В ходе исследования изучалось значение панкреатического стентирования в предотвращении развития осложнения. Произведена оценка клинических и лабораторных данных пациентов, а также статистических данных, полученных в результате исследования. Всего выполнено 429 транспапиллярных вмешательств в указанный период. При этом выявлялись факторы риска развития осложнения. При наличии совокупности факторов риска ОПП проводилось профилактическое стентирование ГПП.

Среди общего числа пациентов был выявлен 71 че-ловек, у которых наблюдалась совокупность факторов риска развития ОПП. Выполнить стентирование ГПП удалось в 54 случаях из 71. В 17 случаях выполнить стентирование ГПП не удалось по причине отсутствия канюляции протока струной-проводником из-за нарастающего отека БДС или повышенной кровоточивости тканей. Указанные факторы не позволяли четко ориентироваться при выполнении канюляции ГПП. Известно, что многократные неудачные попытки выполнить канюляцию ГПП сами по себе могут провоцировать отек тканей БДС и способствовать развитию панкреатита. Технический успех канюляции ГПП составил 76%. Женщин было 38 (53,5%), мужчин — 16 (22,5%). Распределение пациентов по возрасту показало, что 45 пациентов были в возрасте 20—40 лет, 6 — 40—60 лет, 3 — 71 года. Механическая желтуха наблюдалась у 47 (66%) пациентов, уровень билирубина крови от 60 до 480 мкмоль/л. Расширение желчных протоков свыше 8 мм диагностировано у 32 (45%) пациентов. Холедохолитиаз диагностирован у 40 (56%) пациентов. Атипичная ЭПСТ применялась в 32 (45%) случаях. Многократное попадание рабочего инструмента в вирсунгов проток наблюдалось в 36 (46,6%) случаях.

Учитывая проведенный ранее анализ пациентов с развившимся ОПП и выявив группу пациентов с наиболее выраженным риском развития данного осложнения, приняли нижеописанный алгоритм действий.

Если в процессе канюляции БСДПК у пациента с высоким риском развития осложнения (3 фактора риска ОПП в совокупности и более) наблюдались трудности проведения рабочего инструмента в холедох (рабочий инструмент неоднократно попадал в ГПП, проводилась надсекающая ЭПСТ, выполнялось 5 попыток канюляции холедоха и более), то с профилактической целью выполнялось стентирование ГПП. Установка стента производилась под рентгеновским контролем по струне-проводнику 0,035 с мягким атравматичным кончиком 5 см. Контрастирование вирсунгова протока не проводилось с целью избежания дополнительного провоцирующего фактора развития панкреатита. Основным ориентиром служила струна-проводник, видимая на экране С-дуги (рис. 1, а,

В группе пациентов, у которых после стентирования ГПП осложнение было наиболее вероятным, случаев острого панкреатита не наблюдалось. Питание пациентов начиналось со 2-х суток после проведения вмешательства, по первому столу. Начиная с 3-х суток пациент переводился на общий стол.

Среди пациентов, имевших факторы риска развития ОПП, у которых не удалось выполнить профилактическую установку стента, острый панкреатит развился в 7 случаях. Во всех случаях была выполнена повторная дуоденоскопия. В ходе исследования выявлен отек устья БДС во всех случаях (рис. 3).

Факторы, способствующие развитию ОПП, описаны в мировой литературе. Достоверно известно, что атипичная ЭПСТ, многократное попадание рабочего инструмента в проток ПЖ, применение контрастирования в вирсунговом протоке увеличивают риск развития осложнения. На сегодняшний день общепризнанным считается высокий риск реактивного панкреатита у лиц женского пола молодого возраста, страдающих ЖКБ. Само по себе наличие ЖКБ не является фактором риска ОПП, но подразумевает выполнение литоэкстракции конкремента, что в свою очередь способствует дополнительному травмированию устья ГПП. Данные нашего исследования во многом совпадают с исследованиями других авторов по выявлению факторов риска развития острого панкреатита после транспапиллярных вмешательств [10]. Анализ группы пациентов с развившимся панкреатитом после проведения транспапиллярного вмешательства показал следующие данные. Женщины были подвержены развитию осложнения в 95% случаев. Большая часть пациентов страдали ЖКБ, холедохолитиазом — 73,6%. Возраст до 40 лет отмечался у 84,2% пациентов. Атипичная ЭПСТ выполнялась в 63,6% случаев. Проанализированные данные позволили внедрить в клиническую практику стентирование вирсунгова протока как превентивную меру борьбы с ОПП. Были выделены показания для проведения стентирования ГПП.

Как известно, пусковым механизмом возникновения постманипуляционного панкреатита является протоковая гипертензия, которая в свою очередь возникает в результате отека устья протока П.Ж. Именно с целью противостояния отеку устья вирсунгова протока и купирования протоковой гипертензии применяется метод кратковременного стентирования ГПП.

В нашем исследовании получены данные, свидетельствующие о благоприятном действии профилактического эндопротезирования протока П.Ж. Отбор пациентов осуществлялся по наличию совокупности факторов, способствующих развитию указанного осложнения. К одному из ключевых факторов развития острого панкреатита относится канюляция с неоднократным попаданием струны-проводника в проток железы. В ходе исследования подтвердилось благоприятное действие панкреатического стента на улучшение дренажной функции П.Ж. Клинически было установлено, что нахождение стента в ГПП в течение 3—5 сут способно защитить устье от сдавления отеком. Правильность выбранной тактики была подтверждена в результате статистического подсчета. Из 54 пациентов, имевших высокий риск развития ОПП, которым проведена установка стента в ГПП, ОПП не выявлен. Технический успех выполнения профилактического стентирования составил 76%. По нашим наблюдениям, применение профилактического стентирования у пациентов с высоким риском развития панкреатита позволило в итоге снизить частоту развития осложнения с 9 до 1,6%. При этом стоит заметить, что панкреатит развивался лишь у пациентов с высоким риском осложнения, которым не удалось провести стентирование ГПП. У пациентов с высоким риском ОПП и с панкреатическим стентированием случаев развития острого панкреатита не выявлено. По данным литературы, стентирование вирсунгова протока позволило снизить частоту ОПП с 13,6 до 3,2%. Эти данные получены путем изучения влияния панкреатического стентирования на частоту ОПП в мультицентровом исследовании, включавшем наблюдение за 201 пациентом [11]. В других исследованиях получены данные о снижении частоты ОПП с применением панкреатического стентирования на 12% [12—13]. Полученные нами данные во многом сочетаются с проведенными ранее исследованиями, что говорит о правильно выбранной тактике [14]. Данные сравнения двух групп пациентов представлены в табл. 2.

В случае возникновения острого панкреатита после эндоскопических вмешательств очевидна необходимость выполнения транспапиллярного стентирования ГПП в первые часы после развития осложнения. По результатам наблюдений за пациентами, перенесшими ОПП, выявлена выраженная положительная динамика в 1-е сутки после повторного вмешательства: купированы болевой синдром и гиперамилаземия, отсутствуют отек тканей ПЖ и выпот в сальниковую сумку. Выполнить стентирование ГПП в нашем наблюдении удалось в 5 случаях из 7, что соответствует 71,4%. По данным литературы, этот показатель может достигать 90,5% [14]. Отмечается более благоприятное течение острого панкреатита у пациентов с панкреатическим стентированием, а также снижение срока стационарного лечения у пациентов с проведенным лечебным стентированием ГПП.

1. Выделение среди пациентов, перенесших эндоскопическое транспапиллярное вмешательство, факторов риска развития острого постманипуляционного панкреатита позволяет с высокой долей вероятности прогнозировать развитие осложнения. Также это позволяет профилактически произвести стентирование главного панкреатического протока.

2. Применение профилактического стентирования ГПП у пациентов с высоким риском развития осложнения позволяет снизить частоту развития ОПП.

3. В случае развития острого панкреатита после ЭРХПГ стоит рассмотреть вопрос раннего стентирования ГПП. Это позволяет быстро купировать дальнейшее развитие осложнения и способствует выздоровлению пациента.

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Корымасов

Статистическая обработка — А.В. Жданов, Н.Н. На-васардян

Написание текста — А.В. Жданов, Н.Н. Навасардян

Редактирование — Е.А. Корымасов

Concept and design of the study — E.A. Korymasov

Statistical processing of the data — A.V. Zhdanov, N.N. Navasardyan

Text writing — A.V. Zhdanov, N.N. Navasardyan

Editing — E.A. Korymasov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Жданов А.В. — https://orcid.org//0000-0002-8594-7660; e-mail: Doctor_zhdanov86@mail.ru

Корымасов Е.А. — https://orcid.org/0000-0003-0227-6572

Навасардян Н.Н. — https://orcid.org/0000-0002-3436-334X

Как цитировать:

Жданов А.В., Корымасов Е.А., Навасардян Н.Н. Эндоскопическое стентирование главного панкреатического протока в профилактике и лечении острого постманипуляционного панкреатита. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(3):12-19. https://doi.org/10.17116/endoskop20192503112

Автор, ответственный за переписку: Жданов Алексей Викторович — e-mail: Doctor_zhdanov86@mail.ru