Эффективность комбинированного лечения эндометриом яичников

Несмотря на большое количество исследований, посвященных различным вопросам эндометриоза, до сих пор остаются невыясненными многие аспекты этиологии и патогенеза, особенностей клинического проявления в зависимости от локализации процесса и тяжести течения заболевания, отсутствуют данные о сравнительной характеристике отдельных методов диагностики и выявления рецидивов, эффективности методов лечения и реабилитации пациенток.

Известно, что одно из наиболее часто диагностируемых проявлений эндометриоза — это эндометриоидные кисты яичников [1].

По данным литературы, частота возникновения рецидивов эндометриоза после хирургического лечения через 1—2 года составляет 15—21%, в течение 2—5 лет при адекватном удалении очагов — 12—30%, спустя 5 лет — 36—47%, а через 5—7 лет — 50—55% [2, 3]. Чаще всего рецидивы наблюдаются при распространенном эндометриозе или невозможности удалить инфильтративные очаги в органах репродуктивной системы (узловые формы аденомиоза, ретроцервикальный эндометриоз с частичным или полным прорастанием стенки прямой или сигмовидной кишки, дистальных отделов мочеточников, мочевого пузыря и т. д.). Однако в этих случаях клиническое течение целесообразно квалифицировать как прогрессирование заболевания, а не рецидив. Частота рецидивирования эндометриоидных кист яичников в течение 2—5 лет после операции варьирует от 12 до 30%. Однако повторные операции на яичнике у женщин с бесплодием должны выполняться строго по показаниям, так как имеются доказательства снижения овариального резерва после удаления эндометриоидных кист яичника. В связи с этим в большинстве случаев лечение эндометриоза проводится комплексно с использованием медикаментозных средств [2, 3].

Существуют различные факторы риска развития рецидива эндометриоидных кист, а также методы оценки риска его развития [1, 4].

По данным Американского общества фертильности (AFS), частота рецидивов зависит от возрастного аспекта проведенной операции. В группе без противорецидивного лечения совокупная частота рецидивов в 40—45 лет составила 10,2% и была значительно ниже по сравнению с таковой в группе пациенток 20—29 лет — 43,3% и 30—39 лет — 22,5%. Однако при назначении послеоперационного лечения совокупная частота рецидивов значительно отличалась в возрастной группе 20—29 лет (8,1% против 43,3%; р<0,001) и 30—39 лет (5,4% против 22,5%, р=0,007), но не отличалась в группе 40—45 лет (4,5% против 10,2%; p=0,901) [5]. Из этого следует, что риск рецидива эндометриом снижается с возрастом.

Согласно рекомендациям Американской ассоциации репродуктивной медицины (ASRM), эндометриоз следует рассматривать как хроническое заболевание, требующее разработки долгосрочного плана ведения пациентки с максимальным использованием медикаментозной терапии во избежание повторных хирургических вмешательств [6].

В настоящее время в мире не существует единой стратегии выбора и назначения гормональной терапии у больных эндометриозом. Современные подходы к комбинированному лечению эндометриоза предполагают использование агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) в качестве эффективного медикаментозного лечения. Однако применение такой терапии сопровождается выраженными побочными эффектами, обусловленными гипоэстрогенемией, что снижает приверженность данному виду лечения и делает продолжение лечения невозможным без дополнительного назначения add-back терапии. Показано, что комбинированное лечение бесплодия у пациенток с эндометриозом с применением хирургического метода (коагуляции и иссечения очагов эндометриоза) с последующим назначением аГнРГ или диеногеста является эффективным у 1/3 пациенток и не зависит от варианта медикаментозной терапии. Однако пациентки, получавшие аГнРГ, в 2 раза чаще имели неразвивающуюся беременность [7, 8].

В настоящее время существует широкий выбор препаратов для послеоперационного лечения НГЭ: аГнРГ, антагонисты ГнРГ, прогестагены и пр. Несмотря на это, в большинстве случаев на амбулаторном этапе пациентки после оперативного лечения НГЭ получают аГнРГ и комбинированные оральные контрацептивы (КОК) [3].

Патогенетической основой гормональной терапии является временное угнетение функции яичников. Имеется гипотеза, согласно которой в отдельных случаях формирование эндометриоидных кист может происходить на месте овулирующего фолликула, поэтому подавление овуляции, сопровождающееся ингибированием характерного для нее «провоспалительного каскада», может послужить мерой профилактики рецидива заболевания [3].

Лапароскопическая цистэктомия является «золотым стандартом» в лечении эндометриоза яичников [9]. Согласно данным литературы, комбинированное лечение эндометриом (хирургическое и гормональное) признано наиболее эффективным, что подразумевает уменьшение симптомов и показателей фертильности [6, 8, 10].

Цель исследования — оценить эффективность комбинированного лечения и установить частоту рецидивов эндометриом яичников.

Дизайн исследования: проспективное наблюдательное. Проведен анализ результатов обследования и лечения 185 женщин репродуктивного возраста с гистологически верифицированным диагнозом эндометриоидных кист яичников (ЭКЯ), поступивших в плановом порядке для хирургического лечения в гинекологическое отделение Областного клинического перинатального центра им. Л.А. Решетовой в период с 2015 по 2016 г.

В ходе наблюдения выбыла из исследования 31 пациентка по причине смены места жительства или отказа от участия в исследовании. В 5% случаев пациентки отказались от гормональной терапии ввиду возникших побочных эффектов (психоэмоциональная нестабильность, приливы жара).

Проведена оценка первичного исхода — частоты рецидивов эндометриом, а также вторичных исходов: частоты синдрома тазовых болей, диспареунии, дисменореи, бесплодия. Эффективность комбинированного лечения оценивалась спустя 3 года после лечения, частота рецидивов — через 2 и 3 года.

Сведения о жалобах, результатах обследований, продолжительности и эффектах терапии были получены путем интервьюирования пациенток.

Средний возраст пациенток составил 31±6 лет.

Большинство женщин (62%) имели высшее образование. 82% женщин страдали экстрагенитальными заболеваниями. Среди гинекологических заболеваний в большинстве случаев встречались болезни шейки матки (38%), сопутствующий диагноз аденомиоза был установлен у 18% пациенток.

Среди пациенток, поступивших на оперативное лечение, 14 (7,6%) были оперированы ранее по поводу эндометриоза. Лапароскопия с коагуляцией и иссечением очагов эндометриоза была выполнена у 86%, цистэктомия — у 64% и резекция яичника — у 35% женщин.

Наиболее распространенной жалобой у пациенток с ЭКЯ был болевой синдром (97%). Дисменорея и диспареуния выявлены у 54 и 41% пациенток соответственно. Гиперполименорея встречалась в 25% случаев. Около четверти (24%) обследованных жаловались на аномальные маточные кровотечения: пред- и постменструальные кровяные выделения. Бесплодие наблюдалось у 32% пациенток. Продолжительность заболевания до оперативного лечения составила в среднем 20,1±3,3 мес.

Эндометриоз тазовой брюшины интраоперационно установлен в 74% случаев, эндометриоз второго яичника — в 64%, связочного аппарата матки — в 51% случаев. Согласно пересмотренной классификации Американского общества фертильности I степень распространенности заболевания отмечена у 2 (1,1%) пациенток, II степень — у 1 (0,5%), III степень — у 127 (68,6%) и IV степень — у 55 (29,7%) женщин.

В послеоперационном периоде 95% женщин получали гормональное лечение, 8 (5%) — отказались от гормонотерапии. В качестве противорецидивного лечения в большинстве случаев применялись аГнРГ, КОК, прогестерон и комбинации этих препаратов. В среднем продолжительность лечения составила 6,1±0,5 мес. Варианты послеоперационной гормональной терапии представлены на рис. 1.

Преобладающим вариантом противорецидивной послеоперационной терапии являлось назначение аГнРГ (47%) или аГнРГ с последующим назначением КОК (21%). Только 2% женщин получали диеногест или дидрогестерон, 5% использовали левоноргестрелсодержащий внутриматочный контрацептив.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением пакета прикладных программ Statistica Version 10.0. Различия между статистическими величинами считали статистически значимыми при уровне достоверности p<0,05.

Первичный исход — частота рецидивов эндометриомы оценивалась у пациенток через 2 и 3 года после проведенного оперативного лечения (рис. 2).

Частота рецидивов эндометриомы яичника через 2 года после оперативного лечения составила 1,4%, через 3 года — 3,7%. Частота рецидивов, по данным литературы, в течение 5 лет у подростков составляет 5,3%, у взрослых — 8,5% [2].

В соответствии с рекомендациями ESHRE (2013) у женщин, оперированных по поводу эндометриомы, в послеоперационном периоде необходимо использование левоноргестрел-рилизинг-внутриматочной системы или КОК по меньшей мере 18—24 мес в качестве одного из вариантов для вторичной профилактики эндометриоз-зависимой дисменореи, но не для уменьшения межменструальной боли или диспареунии [2].

Факторами, снижающими риск рецидива эндометриомы, являются послеоперационная гормональная терапия и возраст женщины. Долгосрочное послеоперационное лечение для профилактики рецидива эндометриомы яичника с использованием циклических КОК после аГнРГ может быть столь же эффективным у подростков, как и у взрослых [2].

Вторичные исходы — эффективность комбинированного лечения пациенток с эндометриомами — оценивались через 3 года после оперативного лечения и представлены в таблице.

Проведенное лечение было высокоэффективным в отношении всех симптомов заболевания, как показано в таблице. Через 3 года после хирургического лечения только незначительное количество пациенток предъявляли жалобы на тазовую боль (5,2%), дисменорею (2,6%), диспареунию (1,3%). Аномальные маточные кровотечения сохранялись у 2,6% женщин. В течение 3 лет беременность в естественном цикле наступила у 18 женщин, что составило 30,5% от всех прооперированных пациенток с эндометриомами, имеющих репродуктивные проблемы.

Ранее была показана сходная частота наступления беременности у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием при комбинированном лечении: коагуляции и иссечении очагов эндометриоза с последующей терапией аГнРГ или диеногестом [8]. Отмечено статистически значимое уменьшение частоты абдоминального болевого синдрома и кровотечений, отсутствие жалоб на дисменорею и диспареунию, однако при назначении аГнРГ не развивалась каждая 5-я беременность, что вероятно, было обусловлено антиэстрогенным действием препарата на эндометрий [8].

Хирургическое лечение эндометриомы яичников чаще всего служит частью глобальной стратегии лечения эндометриоза. Изолированная эндометриома встречается крайне редко. Лапароскопическая цист-эктомия является «золотым стандартом» для хирургического лечения эндометриомы. Тем не менее этот метод влияет на функцию яичников, поэтому гемостаз эндометриомы должен выполняться очень бережно, с сохранением стромы яичников [9].

Таким образом, хирургическое лечение эндометриом с последующим назначением гормональной терапии является эффективным в отношении симптомов болезни (хронической тазовой боли, диспареунии, дисменореи) в 95% случаев. Частота рецидивов эндометриом при комбинированном подходе через 2 и 3 года составляет соответственно 1,4 и 3,7%. Среди пациенток, которым проводится хирургическое лечение эндометриом яичника, 7,6% оперируются повторно, рецидив заболевания возникает в среднем через 5,3 года. Следовательно, в целях повышения эффективности лечения и улучшения исходов хирургический и гормональный методы лечения не должны рассматриваться изолированно.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Артымук Н.В. — д.м.н., проф., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2 Кемеровского государственного медицинского университета; e-mail: artymuk@gmail.com

Зотова О.А. — заведующая Центром амбулаторной хирургии Кемеровского областного клинического перинатального центра им. проф. Л.А. Решетовой; e-mail olga-tulpan@rambler.ru

Шакирова Е.А. — к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии №2 Кемеровского государственного медицинского университета; e-mail: shakirova_elena@mail.ru

Данилова Л.Н. — заведующая гинекологическим отделением Кемеровского областного клинического перинатального центра им. проф. Л.А. Решетовой

Рыбников С.В. — заместитель директора Кемеровского областного клинического перинатального центра им. проф. Л.А. Решетовой

Автор, ответственный за переписку: Артымук Наталья Владимировна — e-mail: artymuk@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-7014-6492