Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Артымук Н.В.

кафедра акушерства и гинекологии №2 Кемеровской государственной медицинской академии

Зотова О.А.

ГАУЗ Кемеровский областной перинатальный центр им Л.А. Решетовой, Кемерово, Россия

Шакирова Е.А.

ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия

Рыбников С.В.

ГАУЗ Кемеровский областной перинатальный центр им Л.А. Решетовой, Кемерово, Россия

Данилова Л.Н.

ГАУЗ Кемеровский областной перинатальный центр им Л.А. Решетовой, Кемерово, Россия

Эффективность комбинированного лечения эндометриом яичников

Авторы:

Артымук Н.В., Зотова О.А., Шакирова Е.А., Рыбников С.В., Данилова Л.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2019;25(2): 35‑39

Просмотров: 362

Загрузок: 10

Как цитировать:

Артымук Н.В., Зотова О.А., Шакирова Е.А., Рыбников С.В., Данилова Л.Н. Эффективность комбинированного лечения эндометриом яичников. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(2):35‑39.
Artymuk NV, Zotova OA, Shakirova EA, Rybnikov SV, Danilova LN. Ovarian endometriomas combined treatment efficiency (in Russian only). Endoscopic Surgery. 2019;25(2):35‑39. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop20192502135

?>

Несмотря на большое количество исследований, посвященных различным вопросам эндометриоза, до сих пор остаются невыясненными многие аспекты этиологии и патогенеза, особенностей клинического проявления в зависимости от локализации процесса и тяжести течения заболевания, отсутствуют данные о сравнительной характеристике отдельных методов диагностики и выявления рецидивов, эффективности методов лечения и реабилитации пациенток.

Известно, что одно из наиболее часто диагностируемых проявлений эндометриоза — это эндометриоидные кисты яичников [1].

По данным литературы, частота возникновения рецидивов эндометриоза после хирургического лечения через 1—2 года составляет 15—21%, в течение 2—5 лет при адекватном удалении очагов — 12—30%, спустя 5 лет — 36—47%, а через 5—7 лет — 50—55% [2, 3]. Чаще всего рецидивы наблюдаются при распространенном эндометриозе или невозможности удалить инфильтративные очаги в органах репродуктивной системы (узловые формы аденомиоза, ретроцервикальный эндометриоз с частичным или полным прорастанием стенки прямой или сигмовидной кишки, дистальных отделов мочеточников, мочевого пузыря и т. д.). Однако в этих случаях клиническое течение целесообразно квалифицировать как прогрессирование заболевания, а не рецидив. Частота рецидивирования эндометриоидных кист яичников в течение 2—5 лет после операции варьирует от 12 до 30%. Однако повторные операции на яичнике у женщин с бесплодием должны выполняться строго по показаниям, так как имеются доказательства снижения овариального резерва после удаления эндометриоидных кист яичника. В связи с этим в большинстве случаев лечение эндометриоза проводится комплексно с использованием медикаментозных средств [2, 3].

Существуют различные факторы риска развития рецидива эндометриоидных кист, а также методы оценки риска его развития [1, 4].

По данным Американского общества фертильности (AFS), частота рецидивов зависит от возрастного аспекта проведенной операции. В группе без противорецидивного лечения совокупная частота рецидивов в 40—45 лет составила 10,2% и была значительно ниже по сравнению с таковой в группе пациенток 20—29 лет — 43,3% и 30—39 лет — 22,5%. Однако при назначении послеоперационного лечения совокупная частота рецидивов значительно отличалась в возрастной группе 20—29 лет (8,1% против 43,3%; р<0,001) и 30—39 лет (5,4% против 22,5%, р=0,007), но не отличалась в группе 40—45 лет (4,5% против 10,2%; p=0,901) [5]. Из этого следует, что риск рецидива эндометриом снижается с возрастом.

Согласно рекомендациям Американской ассоциации репродуктивной медицины (ASRM), эндометриоз следует рассматривать как хроническое заболевание, требующее разработки долгосрочного плана ведения пациентки с максимальным использованием медикаментозной терапии во избежание повторных хирургических вмешательств [6].

В настоящее время в мире не существует единой стратегии выбора и назначения гормональной терапии у больных эндометриозом. Современные подходы к комбинированному лечению эндометриоза предполагают использование агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) в качестве эффективного медикаментозного лечения. Однако применение такой терапии сопровождается выраженными побочными эффектами, обусловленными гипоэстрогенемией, что снижает приверженность данному виду лечения и делает продолжение лечения невозможным без дополнительного назначения add-back терапии. Показано, что комбинированное лечение бесплодия у пациенток с эндометриозом с применением хирургического метода (коагуляции и иссечения очагов эндометриоза) с последующим назначением аГнРГ или диеногеста является эффективным у 1/3 пациенток и не зависит от варианта медикаментозной терапии. Однако пациентки, получавшие аГнРГ, в 2 раза чаще имели неразвивающуюся беременность [7, 8].

В настоящее время существует широкий выбор препаратов для послеоперационного лечения НГЭ: аГнРГ, антагонисты ГнРГ, прогестагены и пр. Несмотря на это, в большинстве случаев на амбулаторном этапе пациентки после оперативного лечения НГЭ получают аГнРГ и комбинированные оральные контрацептивы (КОК) [3].

Патогенетической основой гормональной терапии является временное угнетение функции яичников. Имеется гипотеза, согласно которой в отдельных случаях формирование эндометриоидных кист может происходить на месте овулирующего фолликула, поэтому подавление овуляции, сопровождающееся ингибированием характерного для нее «провоспалительного каскада», может послужить мерой профилактики рецидива заболевания [3].

Лапароскопическая цистэктомия является «золотым стандартом» в лечении эндометриоза яичников [9]. Согласно данным литературы, комбинированное лечение эндометриом (хирургическое и гормональное) признано наиболее эффективным, что подразумевает уменьшение симптомов и показателей фертильности [6, 8, 10].

Цель исследования — оценить эффективность комбинированного лечения и установить частоту рецидивов эндометриом яичников.

Материал и методы

Дизайн исследования: проспективное наблюдательное. Проведен анализ результатов обследования и лечения 185 женщин репродуктивного возраста с гистологически верифицированным диагнозом эндометриоидных кист яичников (ЭКЯ), поступивших в плановом порядке для хирургического лечения в гинекологическое отделение Областного клинического перинатального центра им. Л.А. Решетовой в период с 2015 по 2016 г.

В ходе наблюдения выбыла из исследования 31 пациентка по причине смены места жительства или отказа от участия в исследовании. В 5% случаев пациентки отказались от гормональной терапии ввиду возникших побочных эффектов (психоэмоциональная нестабильность, приливы жара).

Проведена оценка первичного исхода — частоты рецидивов эндометриом, а также вторичных исходов: частоты синдрома тазовых болей, диспареунии, дисменореи, бесплодия. Эффективность комбинированного лечения оценивалась спустя 3 года после лечения, частота рецидивов — через 2 и 3 года.

Сведения о жалобах, результатах обследований, продолжительности и эффектах терапии были получены путем интервьюирования пациенток.

Средний возраст пациенток составил 31±6 лет.

Большинство женщин (62%) имели высшее образование. 82% женщин страдали экстрагенитальными заболеваниями. Среди гинекологических заболеваний в большинстве случаев встречались болезни шейки матки (38%), сопутствующий диагноз аденомиоза был установлен у 18% пациенток.

Среди пациенток, поступивших на оперативное лечение, 14 (7,6%) были оперированы ранее по поводу эндометриоза. Лапароскопия с коагуляцией и иссечением очагов эндометриоза была выполнена у 86%, цистэктомия — у 64% и резекция яичника — у 35% женщин.

Наиболее распространенной жалобой у пациенток с ЭКЯ был болевой синдром (97%). Дисменорея и диспареуния выявлены у 54 и 41% пациенток соответственно. Гиперполименорея встречалась в 25% случаев. Около четверти (24%) обследованных жаловались на аномальные маточные кровотечения: пред- и постменструальные кровяные выделения. Бесплодие наблюдалось у 32% пациенток. Продолжительность заболевания до оперативного лечения составила в среднем 20,1±3,3 мес.

Эндометриоз тазовой брюшины интраоперационно установлен в 74% случаев, эндометриоз второго яичника — в 64%, связочного аппарата матки — в 51% случаев. Согласно пересмотренной классификации Американского общества фертильности I степень распространенности заболевания отмечена у 2 (1,1%) пациенток, II степень — у 1 (0,5%), III степень — у 127 (68,6%) и IV степень — у 55 (29,7%) женщин.

В послеоперационном периоде 95% женщин получали гормональное лечение, 8 (5%) — отказались от гормонотерапии. В качестве противорецидивного лечения в большинстве случаев применялись аГнРГ, КОК, прогестерон и комбинации этих препаратов. В среднем продолжительность лечения составила 6,1±0,5 мес. Варианты послеоперационной гормональной терапии представлены на рис. 1.

Рис. 1. Варианты послеоперационной гормональной терапии.

Преобладающим вариантом противорецидивной послеоперационной терапии являлось назначение аГнРГ (47%) или аГнРГ с последующим назначением КОК (21%). Только 2% женщин получали диеногест или дидрогестерон, 5% использовали левоноргестрелсодержащий внутриматочный контрацептив.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением пакета прикладных программ Statistica Version 10.0. Различия между статистическими величинами считали статистически значимыми при уровне достоверности p<0,05.

Результаты и обсуждение

Первичный исход — частота рецидивов эндометриомы оценивалась у пациенток через 2 и 3 года после проведенного оперативного лечения (рис. 2).

Рис. 2. Частота рецидивов эндометриомы через 2 и 3 года после оперативного лечения.

Частота рецидивов эндометриомы яичника через 2 года после оперативного лечения составила 1,4%, через 3 года — 3,7%. Частота рецидивов, по данным литературы, в течение 5 лет у подростков составляет 5,3%, у взрослых — 8,5% [2].

В соответствии с рекомендациями ESHRE (2013) у женщин, оперированных по поводу эндометриомы, в послеоперационном периоде необходимо использование левоноргестрел-рилизинг-внутриматочной системы или КОК по меньшей мере 18—24 мес в качестве одного из вариантов для вторичной профилактики эндометриоз-зависимой дисменореи, но не для уменьшения межменструальной боли или диспареунии [2].

Факторами, снижающими риск рецидива эндометриомы, являются послеоперационная гормональная терапия и возраст женщины. Долгосрочное послеоперационное лечение для профилактики рецидива эндометриомы яичника с использованием циклических КОК после аГнРГ может быть столь же эффективным у подростков, как и у взрослых [2].

Вторичные исходы — эффективность комбинированного лечения пациенток с эндометриомами — оценивались через 3 года после оперативного лечения и представлены в таблице.

Вторичные исходы — эффективность комбинированного лечения пациенток с эндометриомами

Проведенное лечение было высокоэффективным в отношении всех симптомов заболевания, как показано в таблице. Через 3 года после хирургического лечения только незначительное количество пациенток предъявляли жалобы на тазовую боль (5,2%), дисменорею (2,6%), диспареунию (1,3%). Аномальные маточные кровотечения сохранялись у 2,6% женщин. В течение 3 лет беременность в естественном цикле наступила у 18 женщин, что составило 30,5% от всех прооперированных пациенток с эндометриомами, имеющих репродуктивные проблемы.

Ранее была показана сходная частота наступления беременности у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием при комбинированном лечении: коагуляции и иссечении очагов эндометриоза с последующей терапией аГнРГ или диеногестом [8]. Отмечено статистически значимое уменьшение частоты абдоминального болевого синдрома и кровотечений, отсутствие жалоб на дисменорею и диспареунию, однако при назначении аГнРГ не развивалась каждая 5-я беременность, что вероятно, было обусловлено антиэстрогенным действием препарата на эндометрий [8].

Хирургическое лечение эндометриомы яичников чаще всего служит частью глобальной стратегии лечения эндометриоза. Изолированная эндометриома встречается крайне редко. Лапароскопическая цист-эктомия является «золотым стандартом» для хирургического лечения эндометриомы. Тем не менее этот метод влияет на функцию яичников, поэтому гемостаз эндометриомы должен выполняться очень бережно, с сохранением стромы яичников [9].

Вывод

Таким образом, хирургическое лечение эндометриом с последующим назначением гормональной терапии является эффективным в отношении симптомов болезни (хронической тазовой боли, диспареунии, дисменореи) в 95% случаев. Частота рецидивов эндометриом при комбинированном подходе через 2 и 3 года составляет соответственно 1,4 и 3,7%. Среди пациенток, которым проводится хирургическое лечение эндометриом яичника, 7,6% оперируются повторно, рецидив заболевания возникает в среднем через 5,3 года. Следовательно, в целях повышения эффективности лечения и улучшения исходов хирургический и гормональный методы лечения не должны рассматриваться изолированно.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Артымук Н.В. — д.м.н., проф., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2 Кемеровского государственного медицинского университета; e-mail: artymuk@gmail.com

Зотова О.А. — заведующая Центром амбулаторной хирургии Кемеровского областного клинического перинатального центра им. проф. Л.А. Решетовой; e-mail olga-tulpan@rambler.ru

Шакирова Е.А. — к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии №2 Кемеровского государственного медицинского университета; e-mail: shakirova_elena@mail.ru

Данилова Л.Н. — заведующая гинекологическим отделением Кемеровского областного клинического перинатального центра им. проф. Л.А. Решетовой

Рыбников С.В. — заместитель директора Кемеровского областного клинического перинатального центра им. проф. Л.А. Решетовой

Автор, ответственный за переписку: Артымук Наталья Владимировна — e-mail: artymuk@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-7014-6492

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail