Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Харитонов С.В.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Родоман Г.В.

ГБУЗ «Городская клиническая больница №24» Департамента здравоохранения Москвы

Харитонов С.С.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Зинякова М.В.

ГБУЗ «Городская клиническая больница №13 Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия

Плоткин Д.В.

ГБУЗ Москвы «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия;
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Решетников М.Н.

ГБУЗ Москвы «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия

Дубинина А.С.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Особенности эхосемиотики раневого процесса у больных с паховыми грыжами после выполнения эндоскопической герниопластики

Авторы:

Харитонов С.В., Родоман Г.В., Харитонов С.С., Зинякова М.В., Плоткин Д.В., Решетников М.Н., Дубинина А.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2018;24(6): 11‑18

Просмотров: 438

Загрузок: 6

Как цитировать:

Харитонов С.В., Родоман Г.В., Харитонов С.С., Зинякова М.В., Плоткин Д.В., Решетников М.Н., Дубинина А.С. Особенности эхосемиотики раневого процесса у больных с паховыми грыжами после выполнения эндоскопической герниопластики. Эндоскопическая хирургия. 2018;24(6):11‑18.
Kharitonov SV, Rodoman GV, Kharitonov SS, Zinyakova MV, Plotkin DV, Reshetnikov MN, Dubinina AS. Echosemiotic’s features of the wound process in patients with inguinal hernia after different endoscopic hernioplastics. Endoscopic Surgery. 2018;24(6):11‑18. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop20182406111

?>

В последнее десятилетие отмечается значительный рост числа эндоскопических вмешательств в лечении больных с паховыми грыжами [1—3]. В настоящее время при их выполнении применяются различные техники операции, а также различные типы имплантатов, что в свою очередь определяет особенности течения раневого процесса [4—7].

После выполнения эндоскопической герниопластики для объективизации зоны имплантации большинством хирургов активно применяется ультразвуковое исследование (УЗИ) — одно из основных звеньев протоколов послеоперационного ведения больных [8, 9]. В связи с этим, несмотря на многочисленные публикации об информативности эхографии в диагностике послеоперационных осложнений, по-прежнему остаются актуальными вопросы особенностей течения раневого процесса при применении различных типов операции и видов синтетического материала [10—13], диктуя необходимость его дальнейшего сравнительного изучения.

В связи с этим целью настоящего исследования явились уточнение и систематизация эхосемиотики неосложненного раневого процесса у больных с паховыми грыжами после выполнения различных видов эндоскопической герниопластики.

Материал и методы

Проведен анализ результатов УЗИ клинически неосложненного раннего послеоперационного периода 149 больных с различными видами паховых грыж. Всем пациентам было выполнено эндовидеохирургическое вмешательство с применением синтетических имплантатов.

В 1-й группе пациентов (11 больных) эндоскопическая трансабдоминальная предбрюшинная гернио-пластика (TAPP) проводилась с применением монофиламентных полипропиленовых имплантатов с плотностью 95 г/м2 и средним размером ячеек 1,3 мм (Prolene, Ethicon). У больных 2-й группы исследования (64 пациента) при выполнении TAPP использовались макропористые монофиламентные композиционные имплантаты (плотность 28 г/м2) с размером ячеек от 3 до 4 мм (Ultrapro, Ethicon). В 3-ю группу исследования были включены 49 больных, которым при проведении TAPP имплантировались монофиламентные макропористые полипропиленовые сетки с трехмерным анатомическим плетением плотностью 28 г/м2 и размером ячеек от 3,1 до 3,7 мм (3DMax™ Light Mech, Bard). 4-ю группу пациентов составили 25 больных после выполнения эндоскопической тотальной экстраперитонеальной пластики (TEP) аналогичными со 2-й группой исследования сетками. Имплантаты пациентов 1-й и 2-й групп больных фиксировались в стандартных точках спиральным эндоскопическим герниостеплером (ProTack, Covidien). Фиксация имплантатов у больных 3-й и 4-й групп исследования не проводилась.

Для выявления особенностей раневого процесса больным выполнялось ультразвуковое сканирование «зоны оперативного вмешательства». Осмотры осуществлялись без предварительной подготовки пациентов в B-режиме сканирования, который при необходимости дополняли цветовым допплеровским картированием. Исследования проводили на 1—3-и сутки послеоперационного периода и при наличии показаний дополняли динамическими осмотрами.

Под «зоной оперативного вмешательства» понимали анатомические области в зоне выполнения герниопластики. В связи с этим исследования включали в себя детальный осмотр всех слоев передней брюшной стенки с оценкой их эхогенности и эхоструктуры: мышечно-апоневротических структур, подкожной, предбрюшинной и предпузырной клетчатки. Особое внимание уделялось визуализации имплантата: его расположению в окружающих тканях, наличию деформаций и эхоструктуре. Также учитывали наличие инфильтративных изменений тканей и скоплений жидкости в области имплантата, а в случаях визуализации жидкостных зон регистрировали их размеры, эхоструктуру и расположение. При оценке тканевых структур элементов семенного канатика уточняли дифференциацию его оболочек, регистрировали наличие ограниченных скоплений жидкости и изменения характера артериального и венозного кровотока. УЗИ брюшной полости на наличие свободной жидкости и признаков послеоперационного пареза кишечника проводили по общепринятым стандартам.

Полученная при проведении сканирований информация верифицировалась данными клинического осмотра и лабораторного обследования больных. Критериями неосложненного течения раннего послеоперационного периода считали отсутствие боли (более 20 баллов по визуальной аналоговой шкале), нормализацию температуры тела, перистальтики кишечника и лабораторных показателей ко 2-м суткам после выполнения оперативного вмешательства, отсутствие местного воспаления в проекции тканей пахового канала. Статистическую обработку полученных данных проводили с применением стандартных методов математической статистики. При сравнении групп по качественному признаку для оценки статистической значимости различий использовали точный критерий Фишера.

Результаты и обсуждение

Результаты 137 ультразвуковых сканирований у наблюдаемых больных показали, что отчетливая визуализация использованных имплантатов была возможной у 122 (89,1%) осмотренных больных уже начиная с 1-х суток послеоперационного периода (см. таблицу).

Ультразвуковые критерии оценки раневого процесса у больных с паховыми грыжами после выполнения эндоскопической герниопластики Примечание. * — различие с показателями других групп статистически достоверное (p<0,05).
При этом необходимо отметить, что ультразвуковое сканирование позволяло не только дифференцировать имплантированную сетку от мышечно-апоневротических тканей и анатомических структур пахово-подвздошной области, но и проводить детальную оценку ее эхоструктуры и расположения, а также регистрировать наличие ее деформаций.

Высокая частота визуализации имплантатов достигалась применением особых методологических приемов. Сканирование начинали с выполнения серии поперечных и косых срезов в гипогастральной области, начиная от спигелиевой линии и заканчивая паховой связкой. Наиболее информативными являлись ультразвуковые срезы, расположенные на 2—3 см ниже и параллельно спигелиевой линии, где сетчатый имплантат имеет продольное расположение по отношению к прямым мышцам живота. В случаях затруднений в выявлении имплантата использовали режимы цветового допплеровского картирования для отчетливой визуализации нижних эпи-гастральных сосудов, по нижнему контуру которых при типичном позиционировании располагается имплантат (рис. 1).

Рис. 1. Эхограмма «зоны оперативного вмешательства» после выполнения эндоскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики (TAPP). Косое сканирование в правой пахово-подвздошной области: 1 — нижние эпигастральные сосуды; 2 — полипропиленовый имплантат.
Серией последующих ультразвуковых срезов оценивали расположение сетки в области подвздошных сосудов и предпузырном пространстве.

Тем не менее, несмотря на использованную методику ультразвукового осмотра, у 9 (6,5%) оперированных пациентов с легкими макропористыми полипропиленовыми имплантатами детальная их оценка была значительно затруднена из-за снижения ее дифференциации в окружающих тканях. В 6 (4,4%) ультразвуковых наблюдениях (1—3-и сутки послеоперационного периода) имплантат не визуализировался, что было связано с выраженной подкожной эмфиземой (2 пациента) и наличием гиперэхогенных неоднородных тканей (4 пациента).

Имплантаты 1-й группы больных имели выраженный гиперэхогенный характер. У остальных пациентов (2, 3 и 4-я группы), герниопластика которым проводилась с применением легких макропористых сеток, имплантаты на ультрасонограммах имели более низкую (умеренную) эхогенность и отчетливо прослеживающуюся эхонеоднородную или ячеистую структуру (рис. 2 и 3).

Рис. 2. Эхограмма «зоны оперативного вмешательства» после выполнения эндоскопической тотальной экстраперитонеальной герниопластики (TEP). Косое сканирование в левой пахово-подвздошной области: 1 — легкий макропористый имплантат; 2 — нижние эпигастральные сосуды.
Рис. 3. Эхограмма «зоны оперативного вмешательства» после выполнения эндоскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики (TAPP). Косое сканирование в правой пахово-подвздошной области: 1 — объемный легкий макропористый имплантат; 2 — нижние эпигастральные сосуды.
Во время динамических исследований эхогенность имплантатов оставалась прежней.

Толщина полипропиленовых имплантатов у больных 1-й группы исследования находилась в пределах от 1,5 до 2,0 мм. У пациентов остальных анализируемых групп (легкие полипропиленовые и объемные сетки) она незначительно отличалась, составляя 1,0—1,7 мм. Кроме этого, при проведении отдельных УЗИ (1-я и 2-я группы больных) по верхнему краю имплантированных сеток регистрировали продольно расположенные эхоплотные линейные структуры со слабой акустической тенью, которые соответствовали спиральным фиксаторам герниостеплера (рис. 4).

Рис. 4. Эхограмма «зоны оперативного вмешательства» после выполнения эндоскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики (TAPP). Косое сканирование в правой подвздошной области: F — спиралевидные фиксаторы.

В большинстве случаев, по данным ультразвуковых наблюдений (от 59,1 до 72,7%), форма имплантированных сеток у пациентов 1, 2 и 4-й групп носила незначительный волнообразный характер, в то время как линейная форма была отмечена нами лишь у 27,3—40,9% больных. У пациентов 3-й группы исследования эта закономерность носила обратную зависимость и характеризовалась преобладанием линейных форм расположения имплантированного материала (62,8% по сравнению с 31,2%).

Показатели частоты выявления отграниченных скоплений жидкости в области пластики у пациентов с плоскими имплантатами не отличались между собой и находились в пределах от 26,2±5,6 до 29,2±9,3%. У пациентов 3-й группы (объемный имплантат) они регистрировались реже (17,8±5,7%), однако статистически достоверных отличий по сравнению с другими группами больных нами не отмечено.

Размеры отграниченных скоплений жидкости у наблюдаемых групп пациентов также статистически достоверно не отличались. Однако после проведения TAPP максимальные их размеры не превышали 12×30 мм с преимущественной локализаций вдоль всего верхнего контура сетки, а при выполнении TEP — 21×41 мм с медиальным расположением в проекции предпузырного клетчаточного пространства. При этом необходимо отметить, что случаи визуализации (2 пациента из 2-й группы) отграниченных скоплений жидкости перегородчатой структуры размерами от 56×25 до 100×33 расценивались нами как гематомы зоны герниопластики.

УЗИ тканей пахового канала было выполнено 93 включенным в исследование пациентам. При сравнительном изучении полученных результатов нами отмечено отсутствие значимых различий ультразвуковой картины паховой области, находящихся в зависимости от типа использованного синтетического имплантата и вида хирургического вмешательства, которая в свою очередь определялась наличием у больного латеральной или медиальной паховой грыжи (рис. 5 и 6).

Рис. 6. Эхограмма «зоны оперативного вмешательства» у пациента с правосторонней медиальной (прямой) паховой грыжей после выполнения TEP. Косое сканирование в правой паховой области: выраженная неоднородность тканей в проекции пахового канала. L — жидкостные зоны.
Рис. 5. Эхограмма «зоны оперативного вмешательства» у пациента с правосторонней латеральной (косой) паховой грыжей после выполнения TAPP. Косое сканирование в правой паховой области: выраженная неоднородность тканей семенного канатика. FS — семенной канатик.

Так, из осмотренных 54 больных с латеральными паховыми грыжами у 11 (20,4±5,5%) пациентов изменений эхоструктуры тканей семенного канатика и пахового канала не выявлено. В 27 (50,0±6,8%) ультразвуковых наблюдениях отмечалось незначительное утолщение и увеличение диаметра семенного канатика с умеренной или выраженной диффузной неоднородностью тканей, а у 16 больных (29,6±6,2%) эти симптомы сочетались с наличием отграниченных скоплений жидкости. В 8 клинических случаях размеры отграниченных скоплений варьировали в пределах от 3×5 до 25×6 мм, а у 7 пациентов анэхогенные зоны имели множественный линейный характер (от 3 до 12 мм). В 1 клиническом наблюдении в правой половине мошонки было визуализировано однородное отграниченное скопление жидкости размером 45×30×20 мм с наличием тонких перегородчатых структур, которое соответствовало дистальной части резецированного грыжевого мешка.

Ультразвуковая картина у 40 пациентов с медиальными грыжами в отличие от картины у больных с латеральной локализацией грыж характеризовалась преобладанием диффузной неоднородности тканей пахового канала по ходу семенного канатика с отсутствием изменений его эхоструктуры (21 больной; 52,5±7,9%). И только у 4 (10,0±4,7%) пациентов с прямыми паховыми грыжами визуализировались отграниченные скопления жидкости на фоне диффузно неоднородных тканей: в 2 ультразвуковых наблюдениях отграниченные скопления жидкости (74×21 и 45×9 мм) клинически соответствовали сероме тканей пахового канала, а в 2 наблюдениях скопления имели множественный линейный характер (от 1 до 2 мм).

Изменений характера артериального и венозного кровотока у пациентов с выраженными изменениям тканей паховой области при применении режимов цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии не выявлено (рис. 7, а).

Рис. 7. Эхограмма «зоны оперативного вмешательства» у пациента с правосторонней косой паховой грыжей после выполнения TAPP. а — косое сканирование в правой паховой области: кровоток в сосудах семенного канатика. FS — семенной канатик; б — косое сканирование в правой подвздошной области: 1 — фрагмент инвагинированного грыжевого мешка, 2 — брюшная полость, 3 — имплантат, 4 — нижние эпигастральные сосуды.

Результаты эхографии брюшной полости (113 исследований; 75,8±3,5%) в раннем послеоперационном периоде не отличались в зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства. Так, свободная жидкость в брюшной полости при клинически гладком течении была визуализирована в незначительных количествах у 5 (4,4±1,9%) больных. Типичной локализацией единичных жидкостных зон являлись анатомические отделы брюшной полости, предлежащие к зоне пластики передней брюшной стенки (подвздошные области и локально между петлями тонкой кишки), а их максимальная толщина находилась в пределах от 6—7 до 13 мм. При этом также необходимо отметить, что наиболее вероятной причиной появления незначительного количества свободной жидкости в брюшной полости у пациентов 4-й группы исследования (после выполнения TEP) явилось интраоперационное повреждение париетальной брюшины с развитием карбоксиперитонеума.

Признаки функциональной недостаточности кишечника были выявлены при проведении 36 (31,9±4,4%) ультразвуковых сканирований, которые в более чем 1/3 клинических наблюдений (от 30,4±6,8 до 38,8±7,0%) были зарегистрированы в группах пациентов после выполнения трансабдоминальной предбрюшинной пластики и только лишь у 3 (20,0±10,3%) больных после TEP. Наиболее типичными эхосимптомами функциональной недостаточности кишечника являлись ослабление перистальтики (13 исследований; 36,1±8,0%) и пневматизация (8 исследований; 22,2±6,9%) тонкой кишки, наличие синдрома внутрипросветного депонирования жидкости с диаметром петель кишечника от 17 до 24 мм (3 исследования; 8,3±4,6%), а также наличие пневматоза толстой кишки (17 исследований; 47,2±8,3%). В одном из ультразвуковых наблюдений у больного 2-й группы исследования в нижних отделах брюшной полости были визуализированы расширенные до 25—27 мм петли тонкой кишки с неоднородным жидким содержимым и усиленной «маятникообразной» перистальтикой, что потребовало дальнейшего динамического ультразвукового наблюдения с целью проведения дифференциальной диагностики с ранней спаечной тонкокишечной непроходимостью.

При проведении единичных УЗИ удавалось ви-зуализировать расположенные кзади от имплантированной сетки гиперэхогенные ткани, которые соответствовали фрагментам инвагинированного в брюшную полость грыжевого мешка (рис. 7, б).

Анализ полученных результатов показал, что отчетливая визуализация синтетического имплантата у больных после выполнения эндоскопических видов герниопластики возможна уже начиная с 1-х суток послеоперационного периода, а основными факторами, затрудняющими его дифференциацию, являются подкожная эмфизема и инфильтрация тканей в области позиционирования сетки.

В большинстве ультразвуковых наблюдений плоские полипропиленовые имплантаты вне зависимости от их плотности и макропористости имеют волнистую форму контура, которая, по нашему мнению, обусловлена многочисленными факторами: манипуляционными свойствами, топографоанатомическими особенностями зоны герниопластики, а также фиксацией сетки к тканям. В то же время ультразвуковые наблюдения подворачивания медиального или латерального краев сетки и их выраженная волнистость, как правило, свидетельствуют о неадекватной мобилизации тканей в зоне герниопластики и дефектах ее позиционирования. Объемные полипропиленовые имплантаты в отличие от плоских обладают выраженным эффектом памяти и каркасностью строения, которые в свою очередь определяют преобладание их линейных форм.

В соответствии с полученными данными единичные эхооднородные отграниченные скопления жидкости в области имплантации сетки являются закономерным отражением раневого процесса. В большинстве клинических наблюдений после проведения TAPP они располагаются вдоль верхнего контура имплантата, а после выполнения TEP — в проекции предпузырного клетчаточного пространства. Отграниченные скопления жидкости неоднородной эхоструктуры и наличие перегородок (размерами более чем 50 мм) в сочетании с местной клинической картиной убедительно свидетельствуют о наличии гематомы в зоне герниопластики.

Сравнительный анализ результатов эхографии тканей пахового канала позволил выявить, что особенности его ультразвуковой картины определяются наличием у больного латеральной или медиальной паховой грыжи и не зависят от вида использованного хирургического вмешательства. Основные изменения у больных с латеральными грыжами визуализировались в виде утолщения и увеличения диа-метра семенного канатика, диффузной неоднородности его тканей и наличия отграниченных скоплений жидкости, степень выраженности которых, по нашему мнению, определяется размерами и характером рубцовых изменений грыжевого мешка, а также качеством диссекции тканей и местного гемостаза. У пациентов с медиальными паховыми грыжами эхографические изменения в основном сопровождались диффузной неоднородностью тканей задней стенки пахового канала с наличием отграниченных скоплений жидкости, значительные размеры которых указывали на наличие серомы при неэффективности интраоперационных профилактических мероприятий.

Систематизация полученной ультразвуковой картины брюшной полости у больных после выполнения TAPP показала, что при клинически гладком течении раннего послеоперационного периода свободная жидкость в брюшной полости с незначительной частотой и в незначительных количествах может визуализироваться только в анатомических отделах, предлежащих к зоне пластики. При этом, на наш взгляд, проведение осмотра брюшной полости на предмет наличия свободной жидкости является целесообразным также у больных после выполнения TEP при интраоперационном повреждении париетальной брюшины.

Заключение

Таким образом, проведенный нами анализ результатов ультразвуковых исследований «зоны оперативного вмешательства» у больных после выполнения различных видов эндоскопической герниопластики позволил уточнить и систематизировать особенности эхосемиотики неосложненного раневого процесса. Результаты исследования показали, что ультразвуковое сканирование в раннем после-операционном периоде позволяет с высокой степенью информативности выявлять особенности течения имеющегося раневого процесса, а также визуализировать ранние симптомы возможных после-операционных осложнений. Максимальная информативность ультразвукового сканирования достигается проведением осмотра не только тканей в зоне выполнения герниопластики и имплантированной сетки, тканей пахового канала и семенного канатика, но также и рядом расположенных отделов брюшной полости. Основные отличительные особенности ультразвуковой картины «зоны оперативного вмешательства» у больных с паховыми грыжами определяются свойствами использованного синтетического имплантата и типом грыжевого образования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Концепция и дизайн исследования — Харитонов С.В., Родоман Г.В.

Сбор и обработка материала — Харитонов С.С., Зинякова М.В.

Статистическая обработка — Харитонов С.С., Решетников М.Н.

Написание текста — Харитонов С.С., Дубинина А.С.

Редактирование — Харитонов С.В., Плоткин Д.В.

Харитонов Сергей Викторович — д.м.н., профессор кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; e-mail: prof.kharitonov@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-6657-0012

Родоман Григорий Владимирович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; e-mail: prof.rodoman@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-6692-1425

Харитонов Святослав Сергеевич — старший лаборант кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; e-mail: svyatoslav8888@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-3859-0339

Зинякова Маргарита Васильевна — заведующая отделением ультразвуковых исследований ГБУЗ «Городская клиническая больница №13 Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия; e-mail: zmmed@yandex.ru

Плоткин Дмитрий Владимирович — к.м.н., врач-хирург туберкулезного хирургического отделения ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения Москвы», Клиника №2. Доцент кафедры общей хирургии и лучевой диагностики ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; e-mail: kn13@list.ru; https://orcid.org/0000-0002-6659-7888

Решетников Михаил Николаевич — к.м.н., врач-хирург туберкулезного хирургического отделения ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения Москвы», Клиника №2; e-mail: taxol@bk.ru; https://orcid.org/0000-0002-4418-4601

Дубинина Анастасия Сергеевна — старший лаборант кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; e-mail: miss.doctora@mail.ru

*e-mail: prof.kharitonov@gmail.com;
https://orcid.org/0000-0001-6657-0012

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail