В последнее десятилетие отмечается значительный рост числа эндоскопических вмешательств в лечении больных с паховыми грыжами [1—3]. В настоящее время при их выполнении применяются различные техники операции, а также различные типы имплантатов, что в свою очередь определяет особенности течения раневого процесса [4—7].

После выполнения эндоскопической герниопластики для объективизации зоны имплантации большинством хирургов активно применяется ультразвуковое исследование (УЗИ) — одно из основных звеньев протоколов послеоперационного ведения больных [8, 9]. В связи с этим, несмотря на многочисленные публикации об информативности эхографии в диагностике послеоперационных осложнений, по-прежнему остаются актуальными вопросы особенностей течения раневого процесса при применении различных типов операции и видов синтетического материала [10—13], диктуя необходимость его дальнейшего сравнительного изучения.

В связи с этим целью настоящего исследования явились уточнение и систематизация эхосемиотики неосложненного раневого процесса у больных с паховыми грыжами после выполнения различных видов эндоскопической герниопластики.

Проведен анализ результатов УЗИ клинически неосложненного раннего послеоперационного периода 149 больных с различными видами паховых грыж. Всем пациентам было выполнено эндовидеохирургическое вмешательство с применением синтетических имплантатов.

В 1-й группе пациентов (11 больных) эндоскопическая трансабдоминальная предбрюшинная гернио-пластика (TAPP) проводилась с применением монофиламентных полипропиленовых имплантатов с плотностью 95 г/м² и средним размером ячеек 1,3 мм (Prolene, Ethicon). У больных 2-й группы исследования (64 пациента) при выполнении TAPP использовались макропористые монофиламентные композиционные имплантаты (плотность 28 г/м²) с размером ячеек от 3 до 4 мм (Ultrapro, Ethicon). В 3-ю группу исследования были включены 49 больных, которым при проведении TAPP имплантировались монофиламентные макропористые полипропиленовые сетки с трехмерным анатомическим плетением плотностью 28 г/м² и размером ячеек от 3,1 до 3,7 мм (3DMax™ Light Mech, Bard). 4-ю группу пациентов составили 25 больных после выполнения эндоскопической тотальной экстраперитонеальной пластики (TEP) аналогичными со 2-й группой исследования сетками. Имплантаты пациентов 1-й и 2-й групп больных фиксировались в стандартных точках спиральным эндоскопическим герниостеплером (ProTack, Covidien). Фиксация имплантатов у больных 3-й и 4-й групп исследования не проводилась.

Для выявления особенностей раневого процесса больным выполнялось ультразвуковое сканирование «зоны оперативного вмешательства». Осмотры осуществлялись без предварительной подготовки пациентов в B-режиме сканирования, который при необходимости дополняли цветовым допплеровским картированием. Исследования проводили на 1—3-и сутки послеоперационного периода и при наличии показаний дополняли динамическими осмотрами.

Под «зоной оперативного вмешательства» понимали анатомические области в зоне выполнения герниопластики. В связи с этим исследования включали в себя детальный осмотр всех слоев передней брюшной стенки с оценкой их эхогенности и эхоструктуры: мышечно-апоневротических структур, подкожной, предбрюшинной и предпузырной клетчатки. Особое внимание уделялось визуализации имплантата: его расположению в окружающих тканях, наличию деформаций и эхоструктуре. Также учитывали наличие инфильтративных изменений тканей и скоплений жидкости в области имплантата, а в случаях визуализации жидкостных зон регистрировали их размеры, эхоструктуру и расположение. При оценке тканевых структур элементов семенного канатика уточняли дифференциацию его оболочек, регистрировали наличие ограниченных скоплений жидкости и изменения характера артериального и венозного кровотока. УЗИ брюшной полости на наличие свободной жидкости и признаков послеоперационного пареза кишечника проводили по общепринятым стандартам.

Полученная при проведении сканирований информация верифицировалась данными клинического осмотра и лабораторного обследования больных. Критериями неосложненного течения раннего послеоперационного периода считали отсутствие боли (более 20 баллов по визуальной аналоговой шкале), нормализацию температуры тела, перистальтики кишечника и лабораторных показателей ко 2-м суткам после выполнения оперативного вмешательства, отсутствие местного воспаления в проекции тканей пахового канала. Статистическую обработку полученных данных проводили с применением стандартных методов математической статистики. При сравнении групп по качественному признаку для оценки статистической значимости различий использовали точный критерий Фишера.

Результаты 137 ультразвуковых сканирований у наблюдаемых больных показали, что отчетливая визуализация использованных имплантатов была возможной у 122 (89,1%) осмотренных больных уже начиная с 1-х суток послеоперационного периода (см. таблицу).

Высокая частота визуализации имплантатов достигалась применением особых методологических приемов. Сканирование начинали с выполнения серии поперечных и косых срезов в гипогастральной области, начиная от спигелиевой линии и заканчивая паховой связкой. Наиболее информативными являлись ультразвуковые срезы, расположенные на 2—3 см ниже и параллельно спигелиевой линии, где сетчатый имплантат имеет продольное расположение по отношению к прямым мышцам живота. В случаях затруднений в выявлении имплантата использовали режимы цветового допплеровского картирования для отчетливой визуализации нижних эпи-гастральных сосудов, по нижнему контуру которых при типичном позиционировании располагается имплантат (рис. 1).

Тем не менее, несмотря на использованную методику ультразвукового осмотра, у 9 (6,5%) оперированных пациентов с легкими макропористыми полипропиленовыми имплантатами детальная их оценка была значительно затруднена из-за снижения ее дифференциации в окружающих тканях. В 6 (4,4%) ультразвуковых наблюдениях (1—3-и сутки послеоперационного периода) имплантат не визуализировался, что было связано с выраженной подкожной эмфиземой (2 пациента) и наличием гиперэхогенных неоднородных тканей (4 пациента).

Имплантаты 1-й группы больных имели выраженный гиперэхогенный характер. У остальных пациентов (2, 3 и 4-я группы), герниопластика которым проводилась с применением легких макропористых сеток, имплантаты на ультрасонограммах имели более низкую (умеренную) эхогенность и отчетливо прослеживающуюся эхонеоднородную или ячеистую структуру (рис. 2 и 3).

Толщина полипропиленовых имплантатов у больных 1-й группы исследования находилась в пределах от 1,5 до 2,0 мм. У пациентов остальных анализируемых групп (легкие полипропиленовые и объемные сетки) она незначительно отличалась, составляя 1,0—1,7 мм. Кроме этого, при проведении отдельных УЗИ (1-я и 2-я группы больных) по верхнему краю имплантированных сеток регистрировали продольно расположенные эхоплотные линейные структуры со слабой акустической тенью, которые соответствовали спиральным фиксаторам герниостеплера (рис. 4).

В большинстве случаев, по данным ультразвуковых наблюдений (от 59,1 до 72,7%), форма имплантированных сеток у пациентов 1, 2 и 4-й групп носила незначительный волнообразный характер, в то время как линейная форма была отмечена нами лишь у 27,3—40,9% больных. У пациентов 3-й группы исследования эта закономерность носила обратную зависимость и характеризовалась преобладанием линейных форм расположения имплантированного материала (62,8% по сравнению с 31,2%).

Показатели частоты выявления отграниченных скоплений жидкости в области пластики у пациентов с плоскими имплантатами не отличались между собой и находились в пределах от 26,2±5,6 до 29,2±9,3%. У пациентов 3-й группы (объемный имплантат) они регистрировались реже (17,8±5,7%), однако статистически достоверных отличий по сравнению с другими группами больных нами не отмечено.

Размеры отграниченных скоплений жидкости у наблюдаемых групп пациентов также статистически достоверно не отличались. Однако после проведения TAPP максимальные их размеры не превышали 12×30 мм с преимущественной локализаций вдоль всего верхнего контура сетки, а при выполнении TEP — 21×41 мм с медиальным расположением в проекции предпузырного клетчаточного пространства. При этом необходимо отметить, что случаи визуализации (2 пациента из 2-й группы) отграниченных скоплений жидкости перегородчатой структуры размерами от 56×25 до 100×33 расценивались нами как гематомы зоны герниопластики.

УЗИ тканей пахового канала было выполнено 93 включенным в исследование пациентам. При сравнительном изучении полученных результатов нами отмечено отсутствие значимых различий ультразвуковой картины паховой области, находящихся в зависимости от типа использованного синтетического имплантата и вида хирургического вмешательства, которая в свою очередь определялась наличием у больного латеральной или медиальной паховой грыжи (рис. 5 и 6).

Так, из осмотренных 54 больных с латеральными паховыми грыжами у 11 (20,4±5,5%) пациентов изменений эхоструктуры тканей семенного канатика и пахового канала не выявлено. В 27 (50,0±6,8%) ультразвуковых наблюдениях отмечалось незначительное утолщение и увеличение диаметра семенного канатика с умеренной или выраженной диффузной неоднородностью тканей, а у 16 больных (29,6±6,2%) эти симптомы сочетались с наличием отграниченных скоплений жидкости. В 8 клинических случаях размеры отграниченных скоплений варьировали в пределах от 3×5 до 25×6 мм, а у 7 пациентов анэхогенные зоны имели множественный линейный характер (от 3 до 12 мм). В 1 клиническом наблюдении в правой половине мошонки было визуализировано однородное отграниченное скопление жидкости размером 45×30×20 мм с наличием тонких перегородчатых структур, которое соответствовало дистальной части резецированного грыжевого мешка.

Ультразвуковая картина у 40 пациентов с медиальными грыжами в отличие от картины у больных с латеральной локализацией грыж характеризовалась преобладанием диффузной неоднородности тканей пахового канала по ходу семенного канатика с отсутствием изменений его эхоструктуры (21 больной; 52,5±7,9%). И только у 4 (10,0±4,7%) пациентов с прямыми паховыми грыжами визуализировались отграниченные скопления жидкости на фоне диффузно неоднородных тканей: в 2 ультразвуковых наблюдениях отграниченные скопления жидкости (74×21 и 45×9 мм) клинически соответствовали сероме тканей пахового канала, а в 2 наблюдениях скопления имели множественный линейный характер (от 1 до 2 мм).

Изменений характера артериального и венозного кровотока у пациентов с выраженными изменениям тканей паховой области при применении режимов цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии не выявлено (рис. 7, а).

Результаты эхографии брюшной полости (113 исследований; 75,8±3,5%) в раннем послеоперационном периоде не отличались в зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства. Так, свободная жидкость в брюшной полости при клинически гладком течении была визуализирована в незначительных количествах у 5 (4,4±1,9%) больных. Типичной локализацией единичных жидкостных зон являлись анатомические отделы брюшной полости, предлежащие к зоне пластики передней брюшной стенки (подвздошные области и локально между петлями тонкой кишки), а их максимальная толщина находилась в пределах от 6—7 до 13 мм. При этом также необходимо отметить, что наиболее вероятной причиной появления незначительного количества свободной жидкости в брюшной полости у пациентов 4-й группы исследования (после выполнения TEP) явилось интраоперационное повреждение париетальной брюшины с развитием карбоксиперитонеума.

Признаки функциональной недостаточности кишечника были выявлены при проведении 36 (31,9±4,4%) ультразвуковых сканирований, которые в более чем 1/3 клинических наблюдений (от 30,4±6,8 до 38,8±7,0%) были зарегистрированы в группах пациентов после выполнения трансабдоминальной предбрюшинной пластики и только лишь у 3 (20,0±10,3%) больных после TEP. Наиболее типичными эхосимптомами функциональной недостаточности кишечника являлись ослабление перистальтики (13 исследований; 36,1±8,0%) и пневматизация (8 исследований; 22,2±6,9%) тонкой кишки, наличие синдрома внутрипросветного депонирования жидкости с диаметром петель кишечника от 17 до 24 мм (3 исследования; 8,3±4,6%), а также наличие пневматоза толстой кишки (17 исследований; 47,2±8,3%). В одном из ультразвуковых наблюдений у больного 2-й группы исследования в нижних отделах брюшной полости были визуализированы расширенные до 25—27 мм петли тонкой кишки с неоднородным жидким содержимым и усиленной «маятникообразной» перистальтикой, что потребовало дальнейшего динамического ультразвукового наблюдения с целью проведения дифференциальной диагностики с ранней спаечной тонкокишечной непроходимостью.

При проведении единичных УЗИ удавалось ви-зуализировать расположенные кзади от имплантированной сетки гиперэхогенные ткани, которые соответствовали фрагментам инвагинированного в брюшную полость грыжевого мешка (рис. 7, б).

Анализ полученных результатов показал, что отчетливая визуализация синтетического имплантата у больных после выполнения эндоскопических видов герниопластики возможна уже начиная с 1-х суток послеоперационного периода, а основными факторами, затрудняющими его дифференциацию, являются подкожная эмфизема и инфильтрация тканей в области позиционирования сетки.

В большинстве ультразвуковых наблюдений плоские полипропиленовые имплантаты вне зависимости от их плотности и макропористости имеют волнистую форму контура, которая, по нашему мнению, обусловлена многочисленными факторами: манипуляционными свойствами, топографоанатомическими особенностями зоны герниопластики, а также фиксацией сетки к тканям. В то же время ультразвуковые наблюдения подворачивания медиального или латерального краев сетки и их выраженная волнистость, как правило, свидетельствуют о неадекватной мобилизации тканей в зоне герниопластики и дефектах ее позиционирования. Объемные полипропиленовые имплантаты в отличие от плоских обладают выраженным эффектом памяти и каркасностью строения, которые в свою очередь определяют преобладание их линейных форм.

В соответствии с полученными данными единичные эхооднородные отграниченные скопления жидкости в области имплантации сетки являются закономерным отражением раневого процесса. В большинстве клинических наблюдений после проведения TAPP они располагаются вдоль верхнего контура имплантата, а после выполнения TEP — в проекции предпузырного клетчаточного пространства. Отграниченные скопления жидкости неоднородной эхоструктуры и наличие перегородок (размерами более чем 50 мм) в сочетании с местной клинической картиной убедительно свидетельствуют о наличии гематомы в зоне герниопластики.

Сравнительный анализ результатов эхографии тканей пахового канала позволил выявить, что особенности его ультразвуковой картины определяются наличием у больного латеральной или медиальной паховой грыжи и не зависят от вида использованного хирургического вмешательства. Основные изменения у больных с латеральными грыжами визуализировались в виде утолщения и увеличения диа-метра семенного канатика, диффузной неоднородности его тканей и наличия отграниченных скоплений жидкости, степень выраженности которых, по нашему мнению, определяется размерами и характером рубцовых изменений грыжевого мешка, а также качеством диссекции тканей и местного гемостаза. У пациентов с медиальными паховыми грыжами эхографические изменения в основном сопровождались диффузной неоднородностью тканей задней стенки пахового канала с наличием отграниченных скоплений жидкости, значительные размеры которых указывали на наличие серомы при неэффективности интраоперационных профилактических мероприятий.

Систематизация полученной ультразвуковой картины брюшной полости у больных после выполнения TAPP показала, что при клинически гладком течении раннего послеоперационного периода свободная жидкость в брюшной полости с незначительной частотой и в незначительных количествах может визуализироваться только в анатомических отделах, предлежащих к зоне пластики. При этом, на наш взгляд, проведение осмотра брюшной полости на предмет наличия свободной жидкости является целесообразным также у больных после выполнения TEP при интраоперационном повреждении париетальной брюшины.

Таким образом, проведенный нами анализ результатов ультразвуковых исследований «зоны оперативного вмешательства» у больных после выполнения различных видов эндоскопической герниопластики позволил уточнить и систематизировать особенности эхосемиотики неосложненного раневого процесса. Результаты исследования показали, что ультразвуковое сканирование в раннем после-операционном периоде позволяет с высокой степенью информативности выявлять особенности течения имеющегося раневого процесса, а также визуализировать ранние симптомы возможных после-операционных осложнений. Максимальная информативность ультразвукового сканирования достигается проведением осмотра не только тканей в зоне выполнения герниопластики и имплантированной сетки, тканей пахового канала и семенного канатика, но также и рядом расположенных отделов брюшной полости. Основные отличительные особенности ультразвуковой картины «зоны оперативного вмешательства» у больных с паховыми грыжами определяются свойствами использованного синтетического имплантата и типом грыжевого образования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Концепция и дизайн исследования — Харитонов С.В., Родоман Г.В.

Сбор и обработка материала — Харитонов С.С., Зинякова М.В.

Статистическая обработка — Харитонов С.С., Решетников М.Н.

Написание текста — Харитонов С.С., Дубинина А.С.

Редактирование — Харитонов С.В., Плоткин Д.В.

Харитонов Сергей Викторович — д.м.н., профессор кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; e-mail: prof.kharitonov@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-6657-0012

Родоман Григорий Владимирович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; e-mail: prof.rodoman@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-6692-1425

Харитонов Святослав Сергеевич — старший лаборант кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; e-mail: svyatoslav8888@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-3859-0339

Зинякова Маргарита Васильевна — заведующая отделением ультразвуковых исследований ГБУЗ «Городская клиническая больница №13 Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия; e-mail: zmmed@yandex.ru

Плоткин Дмитрий Владимирович — к.м.н., врач-хирург туберкулезного хирургического отделения ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения Москвы», Клиника №2. Доцент кафедры общей хирургии и лучевой диагностики ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; e-mail: kn13@list.ru; https://orcid.org/0000-0002-6659-7888

Решетников Михаил Николаевич — к.м.н., врач-хирург туберкулезного хирургического отделения ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения Москвы», Клиника №2; e-mail: taxol@bk.ru; https://orcid.org/0000-0002-4418-4601

Дубинина Анастасия Сергеевна — старший лаборант кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; e-mail: miss.doctora@mail.ru

*e-mail: prof.kharitonov@gmail.com;
https://orcid.org/0000-0001-6657-0012