Характеристики качества жизни при оценке результатов лапароскопической паховой герниопластики

Авторы:
  • А. Н. Поборский
    Медицинский институт БУ ВО «Сургутский государственный университет», Сургут, Россия
  • Е. В. Дрожжин
    Медицинский институт БУ ВО «Сургутский государственный университет», Сургут, Россия
  • Н. И. Понамарев
    БУ ХМАО-Югры «Сургутская городская клиническая больница», Сургут, Россия
  • Ш. Д. Асутаев
    Медицинский институт БУ ВО «Сургутский государственный университет», Сургут, Россия; БУ ХМАО-Югры «Сургутская городская клиническая больница», Сургут, Россия
Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2018;24(4): 49-53
Просмотрено: 707 Скачано: 13

Операции по поводу паховых грыж продолжают оставаться одними из наиболее частых вмешательств в хирургических стационарах. Многие авторы отмечают, что результаты лечения больных паховыми грыжами в последние годы значительно улучшились — снизилась частота осложнений, уменьшилось количество рецидивов [1—6]. Это прежде всего связано с широким внедрением в практику ненатяжных, протезирующих методик пластики пахового канала. Несмотря на более сложные требования, именно эндовидеоскопические способы лечения паховых грыж (трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика — ТАПП и тотальная экстраперитонеальная герниопластика — ТЭП), патогенетически обоснованные, обеспечивающие хороший доступ и визуализацию анатомических структур пахового канала, позволяют произвести герниопластику с минимальной травматизацией и наибольшей эффективностью и постепенно занимают лидирующие позиции [1—5]. В различных руководствах и отдельных работах указывается, что оба метода приемлемы для лечения паховой грыжи, однако отмечается, что недостаточно данных, позволяющих сделать вывод о преимуществах того или другого метода по многим критериям, и в частности по качеству жизни пациентов как в ближайшие, так и в отдаленные периоды после вмешательства [3—7].

Несомненно, что разработке и внедрению эффективных высокотехнологичных вмешательств должны сопутствовать быстрое выздоровление пациента и повышение качества его жизни. Традиционно критериями оценки эффективности выполненного лечения являются физикальные и клинико-лабораторные показатели, которые, к сожалению, часто не отражают самочувствия самого больного и его поведения в повседневной жизни, психологических особенностей и социальных проблем [8, 9]. Именно оценка пациентом своего самочувствия, основанная на субъективном восприятии, является одним из важнейших критериев эффективности проведенного лечения и отражает качество оказанной медицинской помощи [7—9].

Исходя из изложенного целью настоящей работы стало изучение в сравнительном аспекте параметров качества жизни пациентов после пластики паховых грыж с применением эндоскопических методов.

Материал и методы

В работе проанализированы показатели 41 пациента (все — мужчины), которым были выполнены в плановом порядке видеоэндоскопические вмешательства по поводу первичных односторонних неосложненных паховых грыж в хирургическом отделении Сургутской городской клинической больницы в 2015—2016 гг. Медиана возраста составила 60 (40; 63,5) лет. Медиана длительности грыженосительства — 18 (6,5; 24) мес. ТЭП была выполнена у 16 (39%) пациентов, ТАПП — у 25 (61%) при II и IIIa типе паховой грыжи (по классификации L. Nyhus). В качестве сетчатого имплантата использовалась частично рассасывающаяся облегченная монофиламентная сетка ULTRAPRO («ETHICON Johnson & Johnson», США). Оперативное лечение выполнялось под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких.

Качество жизни пациентов оценивалось с помощью русской версии международного опросника EuroQol Index (EQ-5D) [8, 9]. Опросник состоит из двух частей. Первая, базовая часть на момент заполнения позволяет оценить состояние здоровья по 5 компонентам: 1) подвижность; 2) самообслуживание; 3) активность в повседневной жизни; 4) боль/дискомфорт; 5) тревога/депрессия. Шкала оценки каждого компонента имеет 3 уровня: 1-й — нет нарушений; 2-й — умеренные нарушения; 3-й — выраженные нарушения. На основании оценки выраженности нарушений по 5 шкалам определяется индивидуальный индекс здоровья (EQ-5D-индекс). Вторая часть опросника — визуально-аналоговая шкала (ВАШ, «термометр здоровья»), представляющая из себя градуированную линейку, на которой 0 баллов означает самое плохое, а 100 баллов — самое хорошее состояние здоровья. Пациент делает отметку на той части «термометра», которая отражает его качество жизни на момент заполнения опросника. Интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде определялась с помощью 10-балльной ВАШ: 0 баллов — боль отсутствует; менее 3 баллов — легкая (незначительная) боль; 3—4 балла — умеренная боль; 5—6 баллов — средняя боль; 7—8 баллов — сильная боль; более 8 баллов — нестерпимая боль [10]. Сбор данных проводили методом анкетирования пациентов в 1-й и 3-й день после операции. Отдаленные результаты оценивали через 12 мес после операции.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью пакета компьютерных программ Statistica 6.0. Проверка типа распределения данных с помощью критерия Шапиро—Уилка выявила его отличие от нормального. В силу этого статистическая обработка результатов проводилась непараметрическими методами. Сравнение двух независимых выборок проводили с использованием U-критерия Манна—Уитни. Для оценки статистической значимости изменений параметра при проведении повторных исследований использовали критерий Уилкоксона. В качестве параметров распределения в описании данных использовались значения медианы, 25-й и 75-й процентили (верхняя и нижняя квартили). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Оценка эффективности проведенного лечения показала отсутствие рецидивов заболевания в течение анализируемого периода. Осложнения после лапароскопических герниопластик были немногочисленны (серома у 1 пациента после ТАПП и у 1 — после ТЭП, гематома у 1 прооперированного методом ТАПП), не требовали дополнительных вмешательств и разрешались самостоятельно, не приводя к инфицированию или нагноению раны. У всех пациентов были сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистые (16 (39%) пациентов), желудочно-кишечные (15 (37%) пациентов), заболевания дыхательной системы (10 (24%) пациентов), сахарный диабет (6 (15%) пациентов). У 12 (29%) пациентов имела место повышенная масса тела, а у 5 (12%) — ожирение I степени.

Оценка качества жизни в первый день после операции показала, что пациенты на момент опроса имели жалобы вне зависимости от применявшегося оперативного метода. Как видно из табл. 1, все

Таблица 1. Значения медиан, верхних и нижних квартилей для показателей качества жизни пациентов после герниопластики методами ТАПП и ТЭП Примечание. Здесь и в табл. 2: расположение значений в ячейке — в числителе значения показателей прооперированных методом ТАПП (n=25), в знаменателе — методом ТЭП (n=16). * — различия между показателями пациентов прооперированных методами ТАПП и ТЭП в исследуемый период статистически значимы при р<0,05 (критерий Манна—Уитни); # — различия с показателем в предшествующий период статистически значимы при р<0,05 (критерий Уилкоксона).
перенесшие ТАПП и ТЭП в равной степени отмечали по шкалам опросника EQ-5D ограничение передвижения и самообслуживания, невозможность выполнять в полном объеме повседневные дела.

Один из ключевых показателей — боль и дискомфорт в области операции, явившиеся основной причиной ограничения передвижения и самообслуживания, отмечены всеми обследуемыми как выраженные. Обращала на себя внимание разная интенсивность послеоперационного болевого синдрома в 1-е сутки после ТАПП и ТЭП по ВАШ.

Лучше переносили боль, оценивая ее как умеренную, пациенты после ТЭП (табл. 2).

Таблица 2. Значение медиан, верхних и нижних квартилей показателей выраженности, болевого синдрома после герниопластики методами ТАПП и ТЭП
В то же время прооперированные методом ТАПП характеризовали боль как сильную. Все пациенты отмечали умеренные нарушения по шкале «тревога/депрессия» (см. табл. 1). Значения EQ-5D-индекса и показателя качества жизни по шкале-«термометру» в исследуемых группах были низкие. Однако статистически значимые лучшие показатели качества жизни на этом этапе отмечены в группе пациентов, перенесших ТЭП (см. табл. 1).

На 3-и сутки после операции все пациенты независимо от метода оперативного вмешательства давали более позитивную оценку качества жизни, связанного со здоровьем. При сохранении некоторых ограничений в передвижении и выполнении повседневных дел они указывали на отсутствие ограничения самообслуживания в этот период (см. табл. 1). Показатель боли и дискомфорта, имевших выраженный характер в 1-й день после операции и оказывающих существенное влияние на активность пациентов и восприятие ими своего состояния, к 3-м суткам снижался (см. табл. 1). Однако, как видно из табл. 2, после ТАПП болевой синдром оставался более выраженным, чем после ТЭП. В первом случае к 3-м суткам боль характеризовалась как умеренная, а во втором — незначительная. Именно жалобы на сохраняющиеся боль и дискомфорт в области оперативного вмешательства были причиной более длительного пребывания в стационаре пациентов, перенесших ТАПП, по сравнению с перенесшими ТЭП (медиана продолжительности стационарного лечения 4 (4; 5) и 3 (3; 4) дня соответственно). Показатель по шкале «тревога/депрессия» у пациентов как после ТАПП, так и после ТЭП указывал на сохранение небольшого чувства тревоги (см. табл. 1). Индекс EQ-5D «термометра» имел тенденцию к повышению у всех пациентов, отражая улучшение качества жизни на данном этапе. Причем у оперированных методом ТЭП индекс имел более высокие значения (см. табл. 1).

При анализе данных опросника EQ-5D через 12 мес после оперативного лечения выявлено восстановление показателей качества жизни у всех обследуемых независимо от использованного метода герниопластики. Пациенты позитивно оценивали состояние по всем шкалам опросника за исключением показателей «активность в повседневной жизни» и «тревога/депрессия» (см. табл. 1). Болевой синдром, определяемый по ВАШ, и дискомфорт в области оперативного вмешательства в этот период отсутствовали (см. табл. 1, 2). EQ-5D-индекс и оценка качества жизни по шкале-«термометру», возросли относительно предшествующей точки исследования (3-я неделя) и были сопоставимы у прооперированных методами ТЭП и ТАПП. Однако увеличиваясь, они не достигали максимальных величин (см. табл. 1).

Заключение

Проведенное исследование показало незначительность, немногочисленность осложнений и отсутствие рецидивов заболевания после проведенных герниопластик. В то же время в раннем послеоперационном периоде (1-й и 3-й день после операции) разную выраженность проблем со здоровьем, согласно опроснику EQ-5D, имели все пациенты. Наличие боли в 1-й послеоперационный день сопровождалось ограничением подвижности, самообслуживания, невозможностью выполнения повседневных дел, выражалось в низкой оценке состояния пациентами своего здоровья в этот период. Болевой синдром у прооперированных методом ТАПП был более значительным, что, возможно, связано с известными особенностями проведения данного типа герниопластики и обусловлено рассечением париетальной брюшины [1, 4, 6]. Уже к 3-м суткам интенсивность боли снижалась до умеренной и легкой. EQ-5D-индекс, являющийся интегральным показателем опросника, и параметры шкалы-«термометра» EQ-5D у пациентов, перенесших ТАПП, также были ниже, чем у пациентов после ТЭП, отражая, таким образом, более высокую субъективную оценку качества жизни последними. Через 12 мес показатели опросника свидетельствовали о повышении качества жизни в равной степени у прооперированных методами ТАПП и ТЭП. В то же время эти показатели не достигали максимальных значений. При исследовании причин неполного восстановления выяснилось, что они обусловлены не оперативным лечением, а сопутствующими заболеваниями, имевшимися у пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Поборский Александр Николаевич — д.м.н., проф., медицинский институт БУ ВО «Сургутский государственный университет»; e-mail: poborsky@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7604-3371

Дрожжин Евгений Васильевич — д.м.н., проф., заведующий кафедрой факультетской хирургии медицинского института БУ ВО «Сургутский государственный университет»

Понамарев Николай Ильич — заместитель главного врача по медицинской части БУ ХМАО-Югры «Сургутская городская клиническая больница»

Асутаев Шариф Джамалович — аспирант кафедры факультетской хирургии медицинского института БУ ВО «Сургутский государственный университет», врач-хирург БУ ХМАО-Югры «Сургутская городская клиническая больница»

*e-mail: poborsky@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7604-3371

Список литературы:

  1. Егиев В.Н., Воскресенский П.К. Грыжи. М.: Медпрактика-М; 2015.
  2. Сажин А.В., Климиашвили А.Д., Кочиай Э. Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная и тотальная экстраперитонеальная паховая герниопластика, преимущества и недостатки. Российский медицинский журнал. 2015;6:46-49.
  3. Agresta CF, Torchiaro M, Tordin C. Laparoscopic transabdominal inguinal hernia repair in community hospital settings: a general surgeon’s last 10 years experience. Hernia. 2014;18(5):745-750. https://doi.org/10.1007/s10029-014-1251-7
  4. Bittner R, Arregui ME, Bisgaard T, Dudai M, et al. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal Hernia [International Endohernia Society (IEHS)]. Surg Endosc. 2011;25:2773-2843. https://doi.org/10.1007/s00464-011-1799-6
  5. Miserez M, Peeters E, Aufenacker T, et al. Update with level 1 studies of the European hernia society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2014;18(2):151-163. https://doi.org/10.1007/s10029-014-1236-6
  6. Rambhia SU, Modi R. A comparative study between totally extraperitoneal and transabdominal preperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair technicues. International Surgery Journal. 2017;4(2):663-670. https://doi.org/10.18203/2349-2902.isj20170210
  7. Никольский В.И., Титова Е.В., Самородова А.А. Изучение качества жизни пациентов после протезирующей герниопластики. Новости хирургии. 2016;24(1):19-25. https://doi.org/10.18484/2305-0047.2016.1.19
  8. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. Под ред. Шевченко Ю.Л. М.: ОЛМА Медиа Групп; 2007.
  9. EuroQol Group. EuroQol — a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health policy. 1990;16(3):199-208. https://doi.org/10.1016/0168-8510(90)90421-9
  10. Gebhart GF, Schmidt RF, eds. Encyclopedia of Pain. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag; 2013. https://doi.org/10.1007/978-3-642-28753-4