Торакоскопические пневмонэктомии при раке легкого: технические возможности и непосредственные результаты

Развитие технологий в последнее десятилетие сделало возможным широкое внедрение видеоэндоскопических операций и утверждение их в качестве стандартов хирургического лечения многих онкологических заболеваний. Подобные вмешательства значительно уменьшают сроки госпитализации, способствуют скорейшему выздоровлению и восстановлению трудоспособности оперируемых больных. В хирургии рака легкого видеоторакоскопический доступ используется все шире. Имеется большое количество публикаций, подтверждающих целесообразность выполнения резекций легких различных объемов этим доступом (атипичные резекции, сегмент- и лобэктомии) [1—4].

В последние годы отмечено снижение частоты пневмонэктомий при раке легкого. Это связано с возросшим числом бронхо- и ангиопластических органосохраняющих операций, сопровождающихся современными эффективными методами лечения рака. Однако ряд больных по-прежнему нуждаются в выполнении единственно возможного объема хирургического лечения — удаления всего легкого.

Поиски, направленные на снижение травматизма доступов и выполнение малоинвазивных хирургических операций, неизбежно привели к использованию видеоэндоскопической техники для выполнения пневмонэктомий при раке легкого [1—5].

Использование малотравматичных доступов не уменьшает объем операции и предполагает при видеоторакоскопической пневмонэктомии решение ряда технических задач. Одна из них — интраоперационная оценка резектабельности опухоли при невозможности пальпаторной ревизии. Существует также проблема — удаление крупного препарата. Для решения этих задач F. Detterbeck и T. Egan [6] предложили использовать внебрюшинный субстернальный доступ для введения кисти хирурга. Нет единого мнения о возможности выполнения расширенных и комбинированных резекций и целесообразности перехода к открытому доступу. Следует отметить, что в многочисленных исследованиях показана целесообразность выполнения расширенной, не обязательно моноблочной, лимфодиссекции в средостении при радикальном удалении опухоли [7—10].

В настоящее время ряд отечественных [7, 11] и зарубежных клиник [12, 13] накопили опыт выполнения пневмонэктомий торакоскопическим доступом. Сохраняющиеся технические трудности при выполнении подобных хирургических вмешательств и недостаток данных об онкологической целесообразности пока не позволили этим операциям стать стандартом лечения больных местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого.

Цель данного исследования — сравнительный анализ возможностей и целесообразности выполнения пневмонэктомий торакоскопическим доступом при раке легкого.

Материал и методы

В хирургическом торакальном отделении Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского в 2015—2017 гг. было выполнено 39 пневмонэктомий торакоскопическим доступом при немелкоклеточном раке легкого. Средний возраст больных составил 62±1,9 года, среди них: мужчин — 27, женщин — 12. В период 2014—2017 гг. было выполнено 28 пневмонэктомий торакотомным доступом. В этой группе больных средний возраст составил 60±2,3 года, среди них: мужчин — 19, женщин — 9.

В группе больных, которым была выполнена торакоскопическая пневмонэктомия (39 больных), у 3 (11,1%) больных выявлена I стадия, у 17 (43,6%) — II стадия. Почти у половины (46,2%) больных (18 из 39) была III стадия заболевания: IIIА стадия — у 12 (30,8%) больных, IIIВ стадия — у 7 (17,9%) больных (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по стадиям заболевания

В группе больных, которым была выполнена «традиционная» пневмонэктомия (торакотомный доступ, n=28 больных), у 2 (7,1%) больных выявлена I стадия, у 14 (50,0%) — II стадия. Также была высока доля больных (12—42,9%) с III стадией: IIIА стадия — у 8 (28,6%) больных, IIIВ стадия — у 4 (14,3%) больных.

Для создания торакоскопического доступа вводили 2—3 11-мм торакопорта в 7—9-м межреберьях по аксиллярным линиям. При этом два из них старались вводить в одном межреберье для уменьшения количества «точек боли». Также выполняли мини-доступ 50—60 мм в 5-м межреберье по переднеаксиллярной линии (рис. 1).

Рис. 1. Локализация разрезов при левостороннем и правостороннем торакоскопических доступах (2-е сутки после левосторонней (пациент ^К.) и правосторонней (пациент ^Т.) торакоскопических пневмонэктомий).

Операция выполнялась в положении больного на здоровом боку. При левосторонней пневмонэктомии мы предпочитаем «передний доступ», когда оперирующий хирург располагается спереди от пациента. При правосторонней пневмонэктомии мы предпочитаем «задний доступ», когда оперирующий хирург располагается со стороны спины пациента. Обозначенным выше образом оперируют многие хирурги [7].

Технические приемы и последовательность их выполнения во время операции существенно не отличаются от принятых в открытой хирургии. Важное отличие — отсутствие возможности пальцевой ревизии и необходимость выполнять выраженные тракции корня легкого при его мобилизации (рис. 2).

Рис. 2. Мобилизация элементов корня (вены) легкого (интраоперационное фото).

При обработке крупных сосудов мы предпочитаем использовать кассеты для сосудистого шва к эндоскопическим сшивающим аппаратам (рис. 3, 4)

Рис. 3. Пересечение правой легочной артерии (интраоперационное фото).

Рис. 4. Интраперикардиальное пересечение левой легочной артерии (интраоперационное фото).

либо титановые или полимерные клипсы соответствующего размера. Прошивание главного бронха осуществляем эндоскопическим сшивающим аппаратом (рис. 5),

Рис. 5. Правый главный бронх подготовлен к пересечению по «картине». Стрелка указывает на стенку левого главного бронха (интраоперационное фото).

используя кассеты с высотой скрепок 3,0—4,0 мм.

Малый размер мини-доступа обусловил то, что мы не выполняли моноблочную лимфодиссекцию средостения, преимущества которой не доказаны [8—10]. Медиастинальная лимфаденэктомия выполнялась раздельно (рис. 6).

Рис. 6. Стандартная торакоскопическая пневмонэктомия справа. Стрелками указаны зоны удаления медиастинальных групп лимфатических узлов (интраоперационное фото).

Комбинированные резекции перикарда при его прорастании опухолью (n=9) не представляли существенных трудностей (рис. 7, 8)

Рис. 7. Интраперикардиальная обработка легочных вен при торакоскопической комбинированной пневмонэктомии слева (интраоперационное фото).

Рис. 8. Состояние после торакоскопической комбинированной пневмонэктомии слева (интраоперационное фото).

при торакоскопических операциях.

Удаление операционного препарата осуществляли через силиконовый расширитель, введенный в мини-доступ. Это обеспечивало отсутствие контакта препарата с поверхностью раны (рис. 9).

Рис. 9. Удаление основного препарата путем осторожных тракций выполняется до медиастинальной лимфаденэктомии (интраоперационное фото).

Одна конверсия была выполнена при неоперабельном процессе в связи с отсутствием возможности мануальной ревизии, которая носила больше формальный характер. Торакотомия дала лишь возможность дополнительно подтвердить обоснованность «пробной» операции. Дальнейшее накопление опыта позволило в 3 случаях решать вопрос о неоперабельности на торакоскопическом этапе. Вторая конверсия в торакотомию была связана с выявленным массивным врастанием опухоли переднего сегмента верхней доли правого легкого в переднюю стенку предсердия на участке 5×4 см. Решение о конверсии было принято после вскрытия перикарда и визуальной ревизии. Операция в объеме расширенной комбинированной пневмонэктомии с резекцией правого предсердия была завершена торакотомным доступом.

Полученные результаты исследования обрабатывали с помощью пакета статистической программы Statistica 10 («StatSoft», США). Для проверки нормальности распределения использовали критерий Шапиро—Уилка. В каждой группе выборки определяли центральные тенденции и меры рассеяния. Сравнение групп и подгрупп пациентов по средним значениям проводили с помощью критерия Манна—Уитни. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

При торакоскопическом доступе резекция R0 была выполнена 38 (97,4%) больным, R1 — 1 (2,6%) больному. При открытом, торакотомном доступе резекция R0 выполнена 26 (92,9%) больным, R1 — 2 (7,1%) больным. Разница статистически недостоверна (р>0,05). Во всех случаях выполнялась широкая медиастинальная лимфодиссекция. После операций, выполненных торакоскопическим доступом, морфологически было исследовано в среднем 25,3±3,1 лимфатических узла, после «открытых» — 21,7±5,1 лимфатических узла (р>0,05).

В 4 случаях выявлено наличие деструктивной параканкрозной пневмонии и выполнялась плевропневмонэктомия. Причем 3 пациентам (7,7%) операция была выполнена торакоскопически.

Комбинированные резекции нами выполнялись довольно часто, в 11 (28,2%) случаях торакоскопически (табл. 2);

Таблица 2. Сравнительные возможности и непосредственные результаты пневмонэктомий, выполненных торакоскопическим доступом

в 7 (25,0%) случаях — торакотомным доступом. В 11 случаях была выполнена резекция перикарда. Крупные сосуды в 2 случаях резецированы торакоскопически: резекция адвентиции аорты (n=1), резекция верхней полой вены по устью v. azygos (n=1). Также в 1 случае резекция верхней полой вены была выполнена торакотомным доступом. О резекции передней стенки правого предсердия торакотомным доступом сказано выше.

Мобилизация больных проходила в 1-е сутки после торакоскопических операций. После операций, выполненных торакотомным доступом, на 2—3-и сутки (см. табл. 2).

После торакоскопических операций осложнения были отмечены всего у 4 (10,3%) больных: пневмония единственного легкого, токсический гепатит и в 2 случаях нагноение мягких тканей в зоне мини-доступа. Средняя продолжительность операции составила 165±4 мин. В 100% случаев больные были экстубированы в операционной. Средняя продолжительность нахождения в реанимации составила 17 ч. Средний послеоперационный койко-день составил 8 сут.

По количеству осложнений торакотомные операции не отличались от торакоскопических. В отношении остальных исследуемых нами критериев определено статистически достоверное превосходство торакоскопических операций (см. табл. 2).

Заключение

Торакоскопический доступ не ограничивает возможности выполнения расширенных и комбинированных пневмонэктомий при раке легкого. Отсутствие возможности мануальной ревизии можно компенсировать тщательным предоперационным обследованием с использованием современных методов визуализации (РКТ, МСКТ, ПЭТ-КТ) в том числе трехмерной реконструкции.

Преимущества выполнения пневмонэктомии торакоскопическим доступом при раке легкого очевидны: четкость визуализации, хороший контроль гемостаза, удобство прецизионной мобилизации, ранняя активизация больных в послеоперационном периоде, сокращение сроков стационарного лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Аллахвердян Александр Сергеевич — д.м.н., проф., и.о. руководителя хирургического торакального отделения ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского»; https://orcid.org/0000-0001-7314-0475; e-mail: allakhverdyan@rambler.ru