Развитие технологий в последнее десятилетие сделало возможным широкое внедрение видеоэндоскопических операций и утверждение их в качестве стандартов хирургического лечения многих онкологических заболеваний. Подобные вмешательства значительно уменьшают сроки госпитализации, способствуют скорейшему выздоровлению и восстановлению трудоспособности оперируемых больных. В хирургии рака легкого видеоторакоскопический доступ используется все шире. Имеется большое количество публикаций, подтверждающих целесообразность выполнения резекций легких различных объемов этим доступом (атипичные резекции, сегмент- и лобэктомии) [1—4].

В последние годы отмечено снижение частоты пневмонэктомий при раке легкого. Это связано с возросшим числом бронхо- и ангиопластических органосохраняющих операций, сопровождающихся современными эффективными методами лечения рака. Однако ряд больных по-прежнему нуждаются в выполнении единственно возможного объема хирургического лечения — удаления всего легкого.

Поиски, направленные на снижение травматизма доступов и выполнение малоинвазивных хирургических операций, неизбежно привели к использованию видеоэндоскопической техники для выполнения пневмонэктомий при раке легкого [1—5].

Использование малотравматичных доступов не уменьшает объем операции и предполагает при видеоторакоскопической пневмонэктомии решение ряда технических задач. Одна из них — интраоперационная оценка резектабельности опухоли при невозможности пальпаторной ревизии. Существует также проблема — удаление крупного препарата. Для решения этих задач F. Detterbeck и T. Egan [6] предложили использовать внебрюшинный субстернальный доступ для введения кисти хирурга. Нет единого мнения о возможности выполнения расширенных и комбинированных резекций и целесообразности перехода к открытому доступу. Следует отметить, что в многочисленных исследованиях показана целесообразность выполнения расширенной, не обязательно моноблочной, лимфодиссекции в средостении при радикальном удалении опухоли [7—10].

В настоящее время ряд отечественных [7, 11] и зарубежных клиник [12, 13] накопили опыт выполнения пневмонэктомий торакоскопическим доступом. Сохраняющиеся технические трудности при выполнении подобных хирургических вмешательств и недостаток данных об онкологической целесообразности пока не позволили этим операциям стать стандартом лечения больных местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого.

Цель данного исследования — сравнительный анализ возможностей и целесообразности выполнения пневмонэктомий торакоскопическим доступом при раке легкого.

В хирургическом торакальном отделении Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского в 2015—2017 гг. было выполнено 39 пневмонэктомий торакоскопическим доступом при немелкоклеточном раке легкого. Средний возраст больных составил 62±1,9 года, среди них: мужчин — 27, женщин — 12. В период 2014—2017 гг. было выполнено 28 пневмонэктомий торакотомным доступом. В этой группе больных средний возраст составил 60±2,3 года, среди них: мужчин — 19, женщин — 9.

В группе больных, которым была выполнена торакоскопическая пневмонэктомия (39 больных), у 3 (11,1%) больных выявлена I стадия, у 17 (43,6%) — II стадия. Почти у половины (46,2%) больных (18 из 39) была III стадия заболевания: IIIА стадия — у 12 (30,8%) больных, IIIВ стадия — у 7 (17,9%) больных (табл. 1).

В группе больных, которым была выполнена «традиционная» пневмонэктомия (торакотомный доступ, n=28 больных), у 2 (7,1%) больных выявлена I стадия, у 14 (50,0%) — II стадия. Также была высока доля больных (12—42,9%) с III стадией: IIIА стадия — у 8 (28,6%) больных, IIIВ стадия — у 4 (14,3%) больных.

Для создания торакоскопического доступа вводили 2—3 11-мм торакопорта в 7—9-м межреберьях по аксиллярным линиям. При этом два из них старались вводить в одном межреберье для уменьшения количества «точек боли». Также выполняли мини-доступ 50—60 мм в 5-м межреберье по переднеаксиллярной линии (рис. 1).

Технические приемы и последовательность их выполнения во время операции существенно не отличаются от принятых в открытой хирургии. Важное отличие — отсутствие возможности пальцевой ревизии и необходимость выполнять выраженные тракции корня легкого при его мобилизации (рис. 2).

При обработке крупных сосудов мы предпочитаем использовать кассеты для сосудистого шва к эндоскопическим сшивающим аппаратам (рис. 3, 4)

Малый размер мини-доступа обусловил то, что мы не выполняли моноблочную лимфодиссекцию средостения, преимущества которой не доказаны [8—10]. Медиастинальная лимфаденэктомия выполнялась раздельно (рис. 6).

Комбинированные резекции перикарда при его прорастании опухолью (n=9) не представляли существенных трудностей (рис. 7, 8)

Удаление операционного препарата осуществляли через силиконовый расширитель, введенный в мини-доступ. Это обеспечивало отсутствие контакта препарата с поверхностью раны (рис. 9).

Одна конверсия была выполнена при неоперабельном процессе в связи с отсутствием возможности мануальной ревизии, которая носила больше формальный характер. Торакотомия дала лишь возможность дополнительно подтвердить обоснованность «пробной» операции. Дальнейшее накопление опыта позволило в 3 случаях решать вопрос о неоперабельности на торакоскопическом этапе. Вторая конверсия в торакотомию была связана с выявленным массивным врастанием опухоли переднего сегмента верхней доли правого легкого в переднюю стенку предсердия на участке 5×4 см. Решение о конверсии было принято после вскрытия перикарда и визуальной ревизии. Операция в объеме расширенной комбинированной пневмонэктомии с резекцией правого предсердия была завершена торакотомным доступом.

Полученные результаты исследования обрабатывали с помощью пакета статистической программы Statistica 10 («StatSoft», США). Для проверки нормальности распределения использовали критерий Шапиро—Уилка. В каждой группе выборки определяли центральные тенденции и меры рассеяния. Сравнение групп и подгрупп пациентов по средним значениям проводили с помощью критерия Манна—Уитни. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

При торакоскопическом доступе резекция R0 была выполнена 38 (97,4%) больным, R1 — 1 (2,6%) больному. При открытом, торакотомном доступе резекция R0 выполнена 26 (92,9%) больным, R1 — 2 (7,1%) больным. Разница статистически недостоверна (р>0,05). Во всех случаях выполнялась широкая медиастинальная лимфодиссекция. После операций, выполненных торакоскопическим доступом, морфологически было исследовано в среднем 25,3±3,1 лимфатических узла, после «открытых» — 21,7±5,1 лимфатических узла (р>0,05).

В 4 случаях выявлено наличие деструктивной параканкрозной пневмонии и выполнялась плевропневмонэктомия. Причем 3 пациентам (7,7%) операция была выполнена торакоскопически.

Комбинированные резекции нами выполнялись довольно часто, в 11 (28,2%) случаях торакоскопически (табл. 2);

Мобилизация больных проходила в 1-е сутки после торакоскопических операций. После операций, выполненных торакотомным доступом, на 2—3-и сутки (см. табл. 2).

После торакоскопических операций осложнения были отмечены всего у 4 (10,3%) больных: пневмония единственного легкого, токсический гепатит и в 2 случаях нагноение мягких тканей в зоне мини-доступа. Средняя продолжительность операции составила 165±4 мин. В 100% случаев больные были экстубированы в операционной. Средняя продолжительность нахождения в реанимации составила 17 ч. Средний послеоперационный койко-день составил 8 сут.

По количеству осложнений торакотомные операции не отличались от торакоскопических. В отношении остальных исследуемых нами критериев определено статистически достоверное превосходство торакоскопических операций (см. табл. 2).

Торакоскопический доступ не ограничивает возможности выполнения расширенных и комбинированных пневмонэктомий при раке легкого. Отсутствие возможности мануальной ревизии можно компенсировать тщательным предоперационным обследованием с использованием современных методов визуализации (РКТ, МСКТ, ПЭТ-КТ) в том числе трехмерной реконструкции.

Преимущества выполнения пневмонэктомии торакоскопическим доступом при раке легкого очевидны: четкость визуализации, хороший контроль гемостаза, удобство прецизионной мобилизации, ранняя активизация больных в послеоперационном периоде, сокращение сроков стационарного лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Аллахвердян Александр Сергеевич — д.м.н., проф., и.о. руководителя хирургического торакального отделения ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского»; https://orcid.org/0000-0001-7314-0475; e-mail: allakhverdyan@rambler.ru