Лечение кист холедоха у детей с использованием лапароскопической гепатикодуоденостомии

Киста общего желчного протока представляет собой веретенообразное расширение системы наружных желчных протоков, которое может приводить к нарушению функции печени и билиарному циррозу в детском возрасте и злокачественной дегенерации печени и желчных протоков во взрослой жизни [1—3]. Заболеваемость кистами общего желчного протока у детей составляет в среднем 1 случай на 10—15 тыс. новорожденных [4]. В странах Азии это заболевание регистрируется значительно чаще [5]. Удаление кисты и формирование анастомоза общего желчного протока с тощей кишкой на отводящей петле по Ру или гепатикоеюностомия (ГЕ), выполненные через подреберный доступ, являются стандартными процедурами для лечения пациентов с кистой общего желчного протока [1]. Появление лапароскопии и накопление опыта выполнения сложных хирургических вмешательств позволяют специалистам практиковать минимально инвазивный подход для производства лапароскопических билиодигестивных анастомозов. Несколько хирургических центров представили опыт выполнения лапароскопической ГЕ [6—14]. Другой способ отведения желчи в желудочно-кишечный тракт предполагает соединение общего печеночного протока с просветом двенадцатиперстной кишки и носит название гепатикодуоденостомии (ГД). Однако только ограниченное число специалистов стали применять ГД как альтернативный метод лечения кист холедоха. Боязнь подвергнуть пациента повышенному риску развития холангита, несостоятельности анастомоза печеночного протока и двенадцатиперстной кишки, угроза гастрита в результате дуоденогастрального рефлюкса необоснованно ограничили распространение этой простой, но эффективной техники. Несколько выполненных исследований не подтвердили первоначального предположения о вредных для организма больного последствиях ГД и развеяли предубеждения противников такой операции [4, 15—18]. Более того, анализ итогов конкурирующей операции (ГЕ) выявил неизвестные ранее проблемы этого хирургического вмешательства — риск перекрута отводящей петли, увеличение частоты спаечной болезни и угрозу несостоятельности межкишечного анастомоза [13].

Цель настоящего научного исследования — в представлении технических аспектов лапароскопической гепатикодуоденостомии в лечении кист общего желчного протока у детей и предварительных оценок безопасности и эффективности этой операции.

В работе представлены результаты лапароскопической ГД, выполненной у 11 больных с диагнозом «киста общего желчного протока». Операции проводились в Ивано-Матренинской детской клинической больнице (Иркутск) на протяжении последних 4 лет начиная с января 2013 г.

Пациент размещался на операционном столе в положении анти-Тренделенбург с приподнятым на 30° головным концом. Хирург располагался слева от пациента, ассистент — у ножного конца операционного стола. Видеомонитор размещался с правой стороны больного. Применялся карбоперитонеум с заданными параметрами: скорость потока — 3 л/мин, давление — 8 мм рт.ст. Оптический троакар диаметром 5 мм устанавливался в области пупочного кольца. Инструментальные лапаропорты диаметром 3 мм для правой (диссекционный зажим Келли, ножницы, иглодержатель) и левой (атравматичный зажим типа «утконос», аспирационная трубка) рук хирурга устанавливались соответственно в левом эпигастрии ниже реберной дуги на 2 см и правом гипогастрии. Дополнительный лапаропорт располагался в правом подреберье и предназначался для ретракции и фиксации ткани кисты холедоха и желчного пузыря в ходе диссекции. Печень подтягивалась кпереди с помощью трансдермального шва, который проводился вокруг круглой связки печени (см. рис. 1,).

Диссекция кисты холедоха начиналась с дистальной части путем отделения ее от окружающих тканей, представленных двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой (см. рис. 2).

Выделение дистальной части общего желчного протока (см. рис. 3)

У 4 пациентов это сообщение не определялось, и дистальная мобилизация кисты выполнялась с помощью обычной монополярной коагуляции. Следующим этапом выделялась проксимальная часть кисты холедоха. Мобилизация задней стенки кисты производилась с особой тщательностью во избежание повреждения печеночной артерии и воротной вены. Диссекция проксимальной части кисты производилась до уровня общего печеночного протока в месте впадения в него пузырного протока. Выполнялась пункция кисты для опорожнения ее от желчи. В пределах гепатобилиарного треугольника Calot определялась пузырная артерия, которая коагулировалась в монополярном режиме и пересекалась. Желчный пузырь выделялся из ложа, расположенного в ткани правой доли печени, комбинацией способов от дна и шейки. Окончательная диссекция общего печеночного протока производилась до уровня бифуркации и выделения в воротах печени правого и левого печеночных протоков. Особое внимание уделялось коагуляции мельчайших кровеносных сосудов, отходящих от печеночных артерий, так как они могли явиться причиной интраоперационной геморрагии. Пересечение общего печеночного протока выполнялось в 5—10 мм от слияния печеночных протоков в месте транзитной зоны между кистозно-измененным и имеющим нормальное строение печеночными протоками (см. рис. 5).

Просвет печеночных протоков орошался через катетер, установленный в одном из лапаропортов. Промывание применяли для удаления слизи и камней, которые могли скопиться в правом и левом печеночных протоках. Двенадцатиперстная кишка мобилизовалась путем рассечения фиксирующих ее спаек и подтягивалась к воротам печени. В 3—4 см от дистальной границы привратника на верхней стенке двенадцатиперстной кишки формировалось отверстие, предназначенное для соединения просвета кишки с общим печеночным протоком (см. рис. 6).

Анастомоз конструировался отдельными швами полидиоксаноном (PDSII 6/0) с экстракорпоральным узловязанием, с последовательным формированием задней (см. рис. 7)

В подпеченочное пространство устанавливалась дренажная трубка Fr8. Ткань кисты и желчного пузыря удалялась через расширенный околопупочный разрез в области стояния оптического лапаропорта. Из брюшной полости удалялся углекислый газ и производилась герметизация лапароцентезных отверстий.

В заключительной стадии исследования обсуждались демографические показатели пациентов — пол, масса тела, возраст в день операции. Для анализа исходов заболевания изучались интра- и послеоперационные параметры — длительность операции, время старта энтерального питания, время перехода на полное энтеральное питание, длительность госпитализации. Оценивались отдаленные итоги операций — стеноз анастомоза, холангит, дуоденогастральный рефлюкс.

Большинство кист общего желчного протока характеризовались веретенообразным расширением протока и относились к I типу по классификации Todani. Диаметр кисты составлял в среднем 5 см. Средняя масса тела пациентов на момент операции составила 8,36 кг, средний возраст — 6,36 мес. Девочек было 7, мальчиков — 4. С помощью пренатального ультразвука киста общего желчного протока выявлена у 3 пациентов, у 4 — диагноз был установлен после рождения на основании УЗИ, которое выполнялось в ходе профилактических осмотров в поликлинике. У оставшихся 4 пациентов имелись жалобы на боли в животе, сопровождавшиеся беспокойством, рвотой и обесцвеченным стулом. После проведения сонографического исследования им был установлен диагноз «киста холедоха». Практически у всех детей с кистами билиарного тракта отмечено умеренное повышение значений биохимических маркеров повреждения паренхимы печени. Так, средний уровень прямого билирубина до операции составлял 33,09 ммоль/л, АЛТ — 82,74 Ед/л, АСТ — 154,12 Ед/л. Всем больным на госпитальном этапе проведена МРТ-холангиография, для определения строения гепатобилиарной системы пациента.

Длительность операций составила 120±10 мин. Начало энтерального питания стало возможно через 2,73 сут. На полное энтеральное питание пациенты переведены на 5-е сутки после операции. Интраоперационные осложнения в виде кровопотери отсутствовали. После выполнения ГД регистрировалось статистически значимое снижение уровня билирубина и печеночных трансаминаз. Так, на 5-е сутки после операции средний уровень прямого билирубина составил 11,51 ммоль/л, АЛТ — 34,2 Ед/л, АСТ — 47,4 Ед/л (p<0,05). Случаев несостоятельности анастомоза в раннем послеоперационном периоде не было. Послеоперационное пребывание в госпитале составило в среднем 7,45 сут. В отдаленном периоде наблюдения на протяжении от 3 мес до 4 лет мы не регистрировали случаев обструктивной желтухи, холангита и заброса желчи в желудок.

Лечение кисты общего желчного протока включает иссечение кистозного образования, расположенного в воротах печени, и соединение остатка нормально развитых протоков с одним из сегментов кишечной трубки. Стандартным способом такого вмешательства является отведение желчи в тощую кишку или ГЕ, которая выполнялась до недавнего времени преимущественно открытым хирургическим способом [19]. Первое лапароскопическое удаление кисты холедоха, сопровождавшееся ГЕ на отводящей петле по Ру, осуществлено в 1995 г. [20]. Постепенно этот минимально агрессивный подход был принят одновременно во многих хирургических центрах [6—14, 21]. Несколько исследований продемонстрировали результаты, аналогичные итогам открытых операций [12, 20, 21]. Роботизированный вариант операции успешно осуществил в 2007 г. J. Meehan [9]. Альтернативный способ соединения печеночных протоков с кишечной трубкой предусматривает отведение желчи в двенадцатиперстную кишку. Сторонники Г.Д. описывают ее как более простую процедуру, которая максимально приближает анатомию наружных желчных протоков к их физиологическому устройству. Первую успешную лапароскопическую ГД описал H. Tan в 2003 г. [22]. Впоследствии N. Liem [18] сообщил об опыте 238 операций иссечения кисты и наложения анастомоза с двенадцатиперстной кишкой, продемонстрировав, что этот метод технически выполним и безопасен. Версия операции ГД с использованием технологии единого лапароскопического доступа выполнена T. Son в 2014 г. [23]. Однако предположения о высоком риске развития послеоперационного холангита и гастрита в результате дуоденогастрального рефлюкса ограничили широкое распространение ГД в детской популяции.

Суждения об эффективности того или иного нового вида операции базируются на сведениях о простоте выполнения хирургического вмешательства и частоте осложнений после них. N. Liem [18] сообщает только о 2 (0,05%) случаях конверсии лапароскопического способа в открытую хирургию кист холедоха. Несостоятельность билиодигестивного анастомоза является наиболее опасным осложнением открытого хирургического удаления кисты общего желчного протока и составляет 5,8—7,3% [24, 25]. Несостоятельность билиодигестивного соустья после лапароскопии регистрируется только у 0,22% оперированных [18]. Частота формирования стеноза анастомоза после открытых операций находится в диапазоне 9—24% [26, 27], в то время как после лапароскопии уровень сужения билиодигестивного соустья не превышает 0,87% [18]. Постепенно стали очевидны осложнения, специфичные для Г.Е. Одно из них — перекрут отводящей петли по Ру по оси, что может приводить к нарушению оттока желчи в пищеварительный тракт [13, 18]. Для его предупреждения требуется более тщательная инспекция кишечной петли в момент подведения ее к воротам печени, а также использование более короткой отводящей петли кишечника. Пересечение двух печеночных протоков происходит относительно редко как при открытой, так и при лапароскопической операции [18, 28, 29]. В этих случаях, если расстояние между протоками невелико, можно выполнить дуктопластику путем продольного сшивания соприкасающихся стенок правого и левого протоков в виде двустволки. Вшивание протоков в два различных места стенки кишки является альтернативой, когда два печеночных протока не могут быть сближены между собой.

По мере накопления опыта было установлено, что частота послеоперационных осложнений в результате лапароскопических операций ниже, чем в результате открытой хирургии [17, 25]. cравнительное исследование показало, что лапароскопические операции, включающие ГЕ и ГД, реже сопровождались интраоперационными осложнениями (кровотечение из печеночной артерии и воротной вены), низкой частотой несостоятельности билиодигестивного анастомоза и быстрым послеоперационным восстановлением пациентов и соответственно менее длительным пребыванием в госпитале [18]. Было установлено, что продолжительность лапароскопических операций превышает на 66 мин продолжительность открытых хирургических вмешательств. Однако по длительности лапароскопическая ГД сопоставима с открытой ГЕ.

Сведения об осложнениях, характерных для ГД, ограничены. Угроза холангита считается основной проблемой Г.Д. Вместе с тем в одном из исследований [18] установлен низкий уровень этого осложнения, не отличавшийся достоверно от аналогичного показателя в группе Г.Е. Гастрит в результате дуоденогастрального рефлюкса желчи — другое потенциальное осложнение ГД, однако в реальной жизни встречается достаточно редко [18]. Для профилактики этого состояния билиодигестивный анастомоз конструируется на большем удалении от границы привратника. Дальнейшее сопоставление двух оперативных методов лечения кисты холедоха показало, что лапароскопическая ГД сопровождается лучшими послеоперационными итогами в сравнении с результатами лапароскопической ГЕ [30]. После Г.Д. восстановительный период протекал без осложнений, в то время как после ГЕ 6 пациентов были повторно оперированы по поводу возникших осложнений.

Итоги нашего исследования демонстрируют простоту выполнения относительно новой для хирургов Российской Федерации операции лапароскопической ГД, предназначенной для коррекции врожденных кист холедоха у детей. Мы подтвердили результаты прежних научных работ и не обнаружили широкого распространения холангита и заброса желчи в желудок у пациентов после Г.Д. Кроме того, установлено, что создание единственного анастомоза позволяет уменьшить время операции, снизить воздействие наркоза на организм ребенка и снизить риск несостоятельности или стеноза анастомозов.

На наш взгляд, важное преимущество лапароскопической гепатикодуоденостомии состоит в возможности выполнения эндоскопического удаления кисты общего желчного протока наиболее простым способом с использованием только одного анастомоза. По этой причине эта операция сопровождается небольшой продолжительностью и соответственно уменьшает воздействие наркоза на организм маленького ребенка. Представления о повышенном риске возникновения ранних и поздних послеоперационных осложнений ГД не нашли подтверждения в материалах нашего исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликтаинтересов.

Сведения об авторах

Козлов Юрий Андреевич — д.м.н., зав. отд. хирургии новорожденных, Ивано-Матренинская детская клиническая больница; https://оrcid.org/0000-0003-2313-897X; e-mail: yuriherz@hotmail.com

Новожилов Владимир Александрович — д.м.н., проф., зав. каф. детской хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ, главный врач ОГАУЗ ГИМДКБ; https://оrcid.org/0000-0002-9309-6691; e-mail: novozhilov@mail.ru

Вебер Ирина Николаевна — доц. каф. педиатрии ГБОУ ВПО ИГМУ; e-mail: veber@mail.ru

Ковальков Константин Анатольевич — зам. дир. по хирургической службе ГАУЗ КО Областная детская клиническая больница; https://оrcid.org/0000-0001-6126-4198; e-mail: kkovalkov@mail.ru

Чубко Давид Марленович — зав. отд. детской хирургии, КГБУЗ Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства; https://оrcid.org/0000-0003-2269-945X; e-mail: Chubko.73@mail.ru

Распутин Андрей Александрович — детский хирург, ОГАУЗ Ивано-Матренинская детская клиническая больница; https://оrcid.org/0000-0002-5690-790X; e-mail: arasputin@mail.ru

Барадиева Полина Жамцарановна — детский хирург, ОГАУЗ Ивано-Матренинская детская клиническая больница; https://оrcid.org/0000-0002-5463-6763; e-mail: p.baradieva@icloud.com

Тимофеев Андрей Дмитриевич — детский хирург, ОГАУЗ Ивано-Матренинская детская клиническая больница; https://оrcid.org/0000-0001-7212-5230; e-mail: Tim.doctor@mail.ru

Звонков Денис Андреевич — детский хирург, ОГАУЗ Ивано-Матренинская детская клиническая больница; https://оrcid.org/0000-0002-7167-2520; e-mail: Denis.zvonkov@mail.ru

Ус Галина Петровна — врач-неонатолог, ОГАУЗ Ивано-Матренинская детская клиническая больница; https://оrcid.org/0000-0002-9039-2743; e-mail: us.galina@mail.ru

Кузнецова Нина Николаевна — врач-неонатолог, ОГАУЗ Ивано-Матренинская детская клиническая больница; https://оrcid.org/0000-0001-5870-7752; e-mail: knn-67@mail.ru

Распутина Наталья Вячеславовна — врач-неонатолог, хирург, ОГАУЗ Ивано-Матренинская детская клиническая больница; https://оrcid.org/0000-0002-2886-4746; e-mail: Nmalenkina@ya.ru;

Кононенко Марина Ивановна — врач-неонатолог, хирург, ОГАУЗ Ивано-Матренинская детская клиническая больница; https://оrcid.org/0000-0003-2354-0635; e-mail: 29marinared74@mail.ru