Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хатьков И.Е.

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Израилов Р.Е.

кафедра факультетской хирургии №2 МГМСУ

Васнев О.С.

ГБУЗ «Московский клинический научный центр» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Поморцев Б.А.

ГБУЗ «Московский клинический научный центр» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Семенов Н.Е.

Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова, Москва, Россия

Быстровская Е.В.

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Щадрова В.В.

Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова, Москва, Россия

Лапароскопические дистальные резекции у больных раком желудка

Авторы:

Хатьков И.Е., Израилов Р.Е., Васнев О.С., Поморцев Б.А., Семенов Н.Е., Быстровская Е.В., Щадрова В.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2018;24(1): 10‑14

Просмотров: 320

Загрузок: 7

Как цитировать:

Хатьков И.Е., Израилов Р.Е., Васнев О.С., Поморцев Б.А., Семенов Н.Е., Быстровская Е.В., Щадрова В.В. Лапароскопические дистальные резекции у больных раком желудка. Эндоскопическая хирургия. 2018;24(1):10‑14.
Khat’kov IE, Izrailov RE, Vasnev OS, Pomortsev BA, Semenov NE, Bystrovskaya EV, Schadrova VV. Laparoscopic distal gastric resections for stomach cancer. Endoscopic Surgery. 2018;24(1):10‑14. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201824110-14

?>

Введение

Рак желудка (РЖ) занимает 3-е место в мире как причина смертности среди всех онкологических заболеваний (954 тыс. в 2015 г.) [1].

Выбор оптимальной лечебной тактики при РЖ определяется на основании комплексного обследования пациента и клинического стадирования (сTNM) согласно общепринятой международной классификацииtnm 7-го издания [2]. Японская классификации РЖ 3-го издания выделяет ранние (T1) и местно-распространенные формы опухолей (≥T2N0) [3]. Хирургическое вмешательство является радикальным методом лечения при раннем РЖ и неотъемлемой частью комплексного подхода в лечении больных местно-распространенными формами Р.Ж. Цель хирургического лечения — радикальное удаление опухоли (R0) c адекватной лимфодиссекцией [2, 3].

На протяжении полувека открытые операции при РЖ оставались «золотым стандартом». В 1994 г. S. Kitano и его коллеги выполнили первую в мире успешную лапароскопически-ассистированную дистальную резекцию желудка у пациента со злокачественной опухолью [4]. На сегодняшний день количество хирургических операций по поводу РЖ, выполняемых лапароскопически, значительно увеличилось. Проведен ряд исследований, в которых были продемонстрированы преимущества лапароскопических вмешательств при раннем РЖ. В частности, завершилась вторая фаза исследования JCOG0703, в которой было продемонстрировано, что лапароскопически-ассистированные дистальные резекции желудка при раннем РЖ не увеличивают количества осложнений в раннем послеоперационном периоде. В японских рекомендациях 4-го издания (2014) лапароскопические операции признаны стандартом при раннем РЖ [2]. Ожидаются результаты III фазы проспективных рандомизированных исследований KLASS 01 и JCOG0912 по оценке результатов отдаленной выживаемости у больных двух групп.

Целесообразность применения лапароскопических вмешательств у пациентов с местно-распространенными формами РЖ признается не всеми. На сегодняшний день не существует объективных доказательных данных их безопасности и онкологической целесообразности. Продолжаются крупные проспективные рандомизированные исследования, которые особенно актуальны в странах Европы, где встречаемость местно-распространенных форм РЖ значительно выше, чем в странах Восточной Азии.

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность лапароскопических дистальных резекций у больных местно-распространенными формами РЖ.

Материал и методы

В Московском клиническом научно-практическом центре в период с февраля 2014 г. по июнь 2017 г. было выполнено 194 радикальных вмешательства лапароскопическим способом по поводу РЖ и кардиоэзофагеального перехода.

В ретроспективный анализ включены 85 пациентов местно-распространенными формами РЖ (≥T2N0), которым, согласно японским рекомендациям 4-го издания [2], было показано выполнение дистальной резекции желудка с Д2 лимфодиссекцией.

Техника выполнения хирургического вмешательства

Операция выполнялась под комбинированным эндотрахеальным наркозом из «французской» позиции. Через небольшой прокол с помощью иглы Вереша инсуффлировался СО2 до достижения внутрибрюшного давления 12 мм рт.ст. Мы использовали веерообразную (V-shaped) установку троакаров: в правом мезогастрии и правом подреберье 10 и 5 мм соответственно; в левом мезогастрии и левом подреберье 12 и 10 мм соответственно.

Во всех случаях выполняли удаление желудка с окружающими лимфатическими тканями и сальником единым блоком, путем последовательного выполнения мобилизационных этапов. Операция начиналась с выполнения частичной или тотальной оментэктомии (при опухолях >T2N0). Далее мы выходили на основание левых желудочно-сальниковых сосудов, которые клипировались и пересекались с сохранением питающих сосудов к нижнему полюсу селезенки. Следующим этапом выполнялась мобилизация головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с пересечением правых желудочно-сальниковых сосудов у основания. После чего выполнялось пересечение ДПК линейным сшивающим аппаратом (EndoGia 60 мм, фиолетовая или синяя кассета, или Achelon, синяя кассета) с дополнительным ушиванием культи нерассасывающимся материалом. Затем выполнялась стандартная лимфодиссекция латерально-медиальным доступом от собственной печеночной артерии (12а), вдоль общей печеночной (8), чревного ствола (9), с пересечением левой желудочной артерии (7) у основания. При наличии основных или добавочных артерий к левой доле печени выполнялось их сохранение на всем протяжении. После мобилизации малой кривизны желудка выполняли пересечение желудка с помощью линейных сшивающих аппаратов.

Реконструктивный этап выполнялся по Ру. При выполнении лапароскопически-ассистированных вмешательств, для извлечения препарата и формирования петли по Ру (60 см) выполнялась мини-лапаротомия до 5 см по срединной линии с установкой «вунд-протектора» (wound-protector). Межкишечный анастомоз выполнялся экстракорпорально по методике бок в бок линейным сшивающим аппаратом EndoGia 45 мм (белая кассета) с ручным ушиванием окна. Гастроэнтероанастомоз формировался интракорпорально с помощью линейного сшивающего аппарата EndoGia 45 мм (синяя или фиолетовая кассета). При выполнении полностью лапароскопических вмешательств межкишечный анастомоз выполнялся интракорпорально, препарат извлекался после завершения операции через расширенный троакарный доступ в области пупка. Операция заканчивалась установкой одного дренажа в подпеченочное пространство.

Клиническая характеристика пациентов

В исследовании участвовали 41 (n=41) мужчина и 44 женщины. Средний возраст пациентов составил 67,2 года (от 45 до 82), средний ИМТ — 27,1 кг/м2 (от 18 до 47 кг/м2). Клиническая характеристика пациентов дана в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Результаты

Результаты хирургического вмешательства и осложнения раннего послеоперационного периода.

В 9 случаях операции были выполнены полностью лапароскопически, 76 операций — лапароскопически-ассистированно. Конверсия не потребовалась ни в одном случае. Среднее время операции 373 мин (от 185 до 600). Средняя кровопотеря 68 мл (от 20 до 500). Средняя продолжительность койко-дня 10,2. Послеоперационные осложнения (I—IV степени по классификации Clavien—Dindo) диагностированы у 22 (25,9%) пациентов. «Большие» осложнения, потребовавшие инвазивных манипуляций (IIIa — V степени), были диагностированы у 5 (5,9%) пациентов. Несостоятельность гастроэнтероанастомоза диагностирована у 1 (1,2%) пациента. Результаты операций представлены в табл. 2 и 3.

Таблица 3. Большие хирургические осложнения
Таблица 2. Результаты раннего послеоперационного периода

Результаты патоморфологического исследования

У 73 (86%) пациентов опухоли локализовались в антральном отделе, у 12 (14%) в нижней трети тела желудка. Большая часть пациентов (62 человека) имели диффузные формы опухоли, III типа по Боррманну. Все операции были выполнены в объеме R0. Среднее количество удаленных лимфатических узлов — 24. Патоморфологическая характеристика опухолей дана в табл. 4.

Таблица 4. Патоморфологическая характеристика опухолей

Дискуссия

В течение последних десятилетий количество операций при РЖ, выполняемых лапароскопически, значительно увеличилось. Они являются стандартом при раннем РЖ [2] в странах Восточной Азии.

В РФ, странах Западной Европы, США, несмотря на внедрение скрининговых программ, превалируют местно-распространенные формы опухолей.

Проведено несколько крупных исследований и метаанализов, в которых продемонстрировано, что лапароскопические вмешательства выполнимы с учетом основных онкологических принципов: бесконтактная («no-touch») техника, удаление препарата единым блоком («enblock»), адекватная лимфаденэктомия в объеме Д2 [5, 6].

Однако применение подобных операций имеет ограничения в повседневной практике. Во-первых, большинство исследований проведено в странах Восточной Азии, с отличительными конституциональными особенностями пациентов от европейской популяции. Во-вторых, в исследованиях отмечается значительная гетерогенность в продолжительности операции, кровопотере, продолжительности пребывания в стационаре, ведении в послеоперационном периоде. В-третьих, большая часть исследований носила наблюдательный ретроспективный характер [6].

В РФ первые успешные шаги в освоении лапароскопических вмешательств на желудке принадлежат О.Э. Луцевичу (1993 г. — первая дистальная резекция желудка), В.П. Сажину (1995 г. — лапароскопическая гастрэктомия). Однако до настоящего времени подобные операции не получили широкого распространения при онкологических заболеваниях желудка.

Цель нашего исследования — ретроспективно проанализировать безопасность выполнения лапароскопических вмешательств при местно-распространенном РЖ в высокопотоковом онкологическом центре. В рамках дискуссии мы сравнили наши результаты по некоторым показателям с данными систематического обзора и метаанализа, проведенного Q. Cheng и соавт. [7].

В нашем центре большинство операций было выполнено лапароскопически-ассистированно, т. е. с выполнением мини-лапаротомии для извлечения препарата и формирования петли по Ру достаточной длины. На наш взгляд, данная техника обладает преимуществами на этапе освоения методики, так как ускоряет время операции, практически не ухудшает косметический результат, позволяет быстро и безопасно сформировать петлю по Ру достаточной длины, что в последующем облегчает формирование интракорпорального гастроэнтероанастомоза. Однако в руках специалистов с большим опытом выполнения лапароскопических вмешательств интракорпоральное формирование петли является безопасным, может ускорить время операции и улучшить косметический эффект.

Продолжительность госпитализации в нашем центре составила 10,2 дня, что сопоставимо с данными метаанализа для лапароскопических вмешательств (11,2 дня) и ниже, чем для открытых вмешательств (14,6 дня) [7]. Средняя кровопотеря составила 68 мл, что достоверно ниже, чем при открытых вмешательствах (287 мл), и ниже по сравнению с мировыми данными для лапароскопических вмешательств (154 мл). Минимизация кровопотери является преимуществом миниинвазивных вмешательств по сравнению с открытыми. Средняя длительность операции составила 373 мин, что значительно дольше стандартного времени выполнения подобных вмешательств открытым способом (120—274 мин) и несколько выше, чем при выполнении подобных вмешательств в мире (196—320 мин) [7]. С приобретением опыта, навыков владения методикой и согласованности в работе хирургической бригады среднее время удалось снизить до 298 мин при выполнении последних 15 операций. Следует подчеркнуть, что эти данные сопоставимы с мировыми данными, представленными в метаанализе, и незначительно превышают необходимые временные затраты, требуемые для традиционного вмешательства.

Количество осложнений в нашем опыте составило 25,9%. По данным A. Cheng, количество осложнений в мире при лапароскопических вмешательствах составляет от 0 до 36%, в среднем около 10%; при открытых вмешательствах — от 0 до 43%, в среднем — 17% [7].Такой разброс данных, вероятно, связан с техническими аспектами выполнения вмешательства, опытом центра в целом и отдельных хирургов, точностью учета осложнений в послеоперационном периоде. Наши данные несколько превышают мировые показатели, однако подавляющее большинство осложнений I—II степени не требуют хирургических манипуляций.

Осложнения III—IV степени возникли у 5 (5,9%) пациентов. В одном случае выполнена релапароскопия с редренированием брюшной полости по поводу несостоятельности гастроэнтероанастомоза с перитонитом. Пациентка длительно находилась на парентеральном питании и была успешно выписана на 31-е сутки, после закрытия свища и возобновления приема пищи. В трех случаях выполнено успешное лечение абсцесса брюшной полости пункционно-дренажным методом под контролем УЗИ-навигации. В одном случае у пациента развилось внутрибрюшное кровотечение из сегментарных сосудов SIII печени, что потребовало выполнения селективной ангиоэмболизации.

Все операции выполнены с учетом основных онкологических принципов в объеме R0, с адекватной лимфаденэктомией в объеме Д2, резекцией единым блоком, бесконтактной («no-touch») техникой. Среднее количество удаленных лимфатических узлов — 24, что соответствует необходимым критериям адекватности Д2-лимфодиссекции. Однако количество удаленных лимфатических узлов варьировало от 15 до 65, что связано с отсутствием стандартизированной методики исследования макропрепарата при выполнении первых 30 операций.

Наше исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, данные носят ретроспективный анализ и основаны на опыте одного центра. Во-вторых, для активного внедрения в клиническую практику необходимы проспективные рандомизированные исследования по сравнению с открытыми операциями. В-третьих, данная работа не позволяет оценить онкологическую целесообразность подобных вмешательств, ввиду непродолжительного наблюдения за пациентами.

Заключение

Лапароскопические дистальные резекции при местно-распространенном раке желудка безопасны и эффективны. Для получения более убедительных и обоснованных результатов требуются дальнейшие проспективные мультицентровые исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Хатьков Игорь Евгеньевич — д.м.н., проф., член-корр. РАН, директор Московского клинического научно-практического центра им. А.С. Логинова; e-mail: ihatkov@gmail.com; ORCID: https://orcid.org/ 0000-0002-4088-8118

Израилов Роман Евгеньевич — д.м.н., проф., руководитель отдела Высокотехнологичной хирургии Московского клинического научно-практического центра им. А.С. Логинова; e-mail: r.izrailov@mknc.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7254-5411

Васнев Олег Сергеевич — д.м.н., заведующий хирургическим отделением Московского клинического центра им. А.С. Логинова;

e-mail: o.vasnev@mknc.ru

Поморцев Борис Алексеевич — врач-хирург, аспирант, Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова; e-mail:b.pomortsev@mknc.ru

Семенов Николай Евгеньевич — врач-хирург, Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова;

e-mail: n.semenov@mknc.ru

Быстровская Елена Владимировна — д.м.н., заведующая отделением эндоскопии, Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова

Щадрова Виктория Васильевна — врач лучевой диагностики, Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова; e-mail: v.scchadrova@mknc.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail