Рак желудка (РЖ) занимает 3-е место в мире как причина смертности среди всех онкологических заболеваний (954 тыс. в 2015 г.) [1].

Выбор оптимальной лечебной тактики при РЖ определяется на основании комплексного обследования пациента и клинического стадирования (сTNM) согласно общепринятой международной классификацииtnm 7-го издания [2]. Японская классификации РЖ 3-го издания выделяет ранние (T1) и местно-распространенные формы опухолей (≥T2N0) [3]. Хирургическое вмешательство является радикальным методом лечения при раннем РЖ и неотъемлемой частью комплексного подхода в лечении больных местно-распространенными формами Р.Ж. Цель хирургического лечения — радикальное удаление опухоли (R0) c адекватной лимфодиссекцией [2, 3].

На протяжении полувека открытые операции при РЖ оставались «золотым стандартом». В 1994 г. S. Kitano и его коллеги выполнили первую в мире успешную лапароскопически-ассистированную дистальную резекцию желудка у пациента со злокачественной опухолью [4]. На сегодняшний день количество хирургических операций по поводу РЖ, выполняемых лапароскопически, значительно увеличилось. Проведен ряд исследований, в которых были продемонстрированы преимущества лапароскопических вмешательств при раннем РЖ. В частности, завершилась вторая фаза исследования JCOG0703, в которой было продемонстрировано, что лапароскопически-ассистированные дистальные резекции желудка при раннем РЖ не увеличивают количества осложнений в раннем послеоперационном периоде. В японских рекомендациях 4-го издания (2014) лапароскопические операции признаны стандартом при раннем РЖ [2]. Ожидаются результаты III фазы проспективных рандомизированных исследований KLASS 01 и JCOG0912 по оценке результатов отдаленной выживаемости у больных двух групп.

Целесообразность применения лапароскопических вмешательств у пациентов с местно-распространенными формами РЖ признается не всеми. На сегодняшний день не существует объективных доказательных данных их безопасности и онкологической целесообразности. Продолжаются крупные проспективные рандомизированные исследования, которые особенно актуальны в странах Европы, где встречаемость местно-распространенных форм РЖ значительно выше, чем в странах Восточной Азии.

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность лапароскопических дистальных резекций у больных местно-распространенными формами РЖ.

В Московском клиническом научно-практическом центре в период с февраля 2014 г. по июнь 2017 г. было выполнено 194 радикальных вмешательства лапароскопическим способом по поводу РЖ и кардиоэзофагеального перехода.

В ретроспективный анализ включены 85 пациентов местно-распространенными формами РЖ (≥T2N0), которым, согласно японским рекомендациям 4-го издания [2], было показано выполнение дистальной резекции желудка с Д2 лимфодиссекцией.

Операция выполнялась под комбинированным эндотрахеальным наркозом из «французской» позиции. Через небольшой прокол с помощью иглы Вереша инсуффлировался СО₂ до достижения внутрибрюшного давления 12 мм рт.ст. Мы использовали веерообразную (V-shaped) установку троакаров: в правом мезогастрии и правом подреберье 10 и 5 мм соответственно; в левом мезогастрии и левом подреберье 12 и 10 мм соответственно.

Во всех случаях выполняли удаление желудка с окружающими лимфатическими тканями и сальником единым блоком, путем последовательного выполнения мобилизационных этапов. Операция начиналась с выполнения частичной или тотальной оментэктомии (при опухолях >T2N0). Далее мы выходили на основание левых желудочно-сальниковых сосудов, которые клипировались и пересекались с сохранением питающих сосудов к нижнему полюсу селезенки. Следующим этапом выполнялась мобилизация головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с пересечением правых желудочно-сальниковых сосудов у основания. После чего выполнялось пересечение ДПК линейным сшивающим аппаратом (EndoGia 60 мм, фиолетовая или синяя кассета, или Achelon, синяя кассета) с дополнительным ушиванием культи нерассасывающимся материалом. Затем выполнялась стандартная лимфодиссекция латерально-медиальным доступом от собственной печеночной артерии (12а), вдоль общей печеночной (8), чревного ствола (9), с пересечением левой желудочной артерии (7) у основания. При наличии основных или добавочных артерий к левой доле печени выполнялось их сохранение на всем протяжении. После мобилизации малой кривизны желудка выполняли пересечение желудка с помощью линейных сшивающих аппаратов.

Реконструктивный этап выполнялся по Ру. При выполнении лапароскопически-ассистированных вмешательств, для извлечения препарата и формирования петли по Ру (60 см) выполнялась мини-лапаротомия до 5 см по срединной линии с установкой «вунд-протектора» (wound-protector). Межкишечный анастомоз выполнялся экстракорпорально по методике бок в бок линейным сшивающим аппаратом EndoGia 45 мм (белая кассета) с ручным ушиванием окна. Гастроэнтероанастомоз формировался интракорпорально с помощью линейного сшивающего аппарата EndoGia 45 мм (синяя или фиолетовая кассета). При выполнении полностью лапароскопических вмешательств межкишечный анастомоз выполнялся интракорпорально, препарат извлекался после завершения операции через расширенный троакарный доступ в области пупка. Операция заканчивалась установкой одного дренажа в подпеченочное пространство.

В исследовании участвовали 41 (n=41) мужчина и 44 женщины. Средний возраст пациентов составил 67,2 года (от 45 до 82), средний ИМТ — 27,1 кг/м² (от 18 до 47 кг/м²). Клиническая характеристика пациентов дана в табл. 1.

Результаты хирургического вмешательства и осложнения раннего послеоперационного периода.

В 9 случаях операции были выполнены полностью лапароскопически, 76 операций — лапароскопически-ассистированно. Конверсия не потребовалась ни в одном случае. Среднее время операции 373 мин (от 185 до 600). Средняя кровопотеря 68 мл (от 20 до 500). Средняя продолжительность койко-дня 10,2. Послеоперационные осложнения (I—IV степени по классификации Clavien—Dindo) диагностированы у 22 (25,9%) пациентов. «Большие» осложнения, потребовавшие инвазивных манипуляций (IIIa — V степени), были диагностированы у 5 (5,9%) пациентов. Несостоятельность гастроэнтероанастомоза диагностирована у 1 (1,2%) пациента. Результаты операций представлены в табл. 2 и 3.

У 73 (86%) пациентов опухоли локализовались в антральном отделе, у 12 (14%) в нижней трети тела желудка. Большая часть пациентов (62 человека) имели диффузные формы опухоли, III типа по Боррманну. Все операции были выполнены в объеме R0. Среднее количество удаленных лимфатических узлов — 24. Патоморфологическая характеристика опухолей дана в табл. 4.

В течение последних десятилетий количество операций при РЖ, выполняемых лапароскопически, значительно увеличилось. Они являются стандартом при раннем РЖ [2] в странах Восточной Азии.

В РФ, странах Западной Европы, США, несмотря на внедрение скрининговых программ, превалируют местно-распространенные формы опухолей.

Проведено несколько крупных исследований и метаанализов, в которых продемонстрировано, что лапароскопические вмешательства выполнимы с учетом основных онкологических принципов: бесконтактная («no-touch») техника, удаление препарата единым блоком («enblock»), адекватная лимфаденэктомия в объеме Д2 [5, 6].

Однако применение подобных операций имеет ограничения в повседневной практике. Во-первых, большинство исследований проведено в странах Восточной Азии, с отличительными конституциональными особенностями пациентов от европейской популяции. Во-вторых, в исследованиях отмечается значительная гетерогенность в продолжительности операции, кровопотере, продолжительности пребывания в стационаре, ведении в послеоперационном периоде. В-третьих, большая часть исследований носила наблюдательный ретроспективный характер [6].

В РФ первые успешные шаги в освоении лапароскопических вмешательств на желудке принадлежат О.Э. Луцевичу (1993 г. — первая дистальная резекция желудка), В.П. Сажину (1995 г. — лапароскопическая гастрэктомия). Однако до настоящего времени подобные операции не получили широкого распространения при онкологических заболеваниях желудка.

Цель нашего исследования — ретроспективно проанализировать безопасность выполнения лапароскопических вмешательств при местно-распространенном РЖ в высокопотоковом онкологическом центре. В рамках дискуссии мы сравнили наши результаты по некоторым показателям с данными систематического обзора и метаанализа, проведенного Q. Cheng и соавт. [7].

В нашем центре большинство операций было выполнено лапароскопически-ассистированно, т. е. с выполнением мини-лапаротомии для извлечения препарата и формирования петли по Ру достаточной длины. На наш взгляд, данная техника обладает преимуществами на этапе освоения методики, так как ускоряет время операции, практически не ухудшает косметический результат, позволяет быстро и безопасно сформировать петлю по Ру достаточной длины, что в последующем облегчает формирование интракорпорального гастроэнтероанастомоза. Однако в руках специалистов с большим опытом выполнения лапароскопических вмешательств интракорпоральное формирование петли является безопасным, может ускорить время операции и улучшить косметический эффект.

Продолжительность госпитализации в нашем центре составила 10,2 дня, что сопоставимо с данными метаанализа для лапароскопических вмешательств (11,2 дня) и ниже, чем для открытых вмешательств (14,6 дня) [7]. Средняя кровопотеря составила 68 мл, что достоверно ниже, чем при открытых вмешательствах (287 мл), и ниже по сравнению с мировыми данными для лапароскопических вмешательств (154 мл). Минимизация кровопотери является преимуществом миниинвазивных вмешательств по сравнению с открытыми. Средняя длительность операции составила 373 мин, что значительно дольше стандартного времени выполнения подобных вмешательств открытым способом (120—274 мин) и несколько выше, чем при выполнении подобных вмешательств в мире (196—320 мин) [7]. С приобретением опыта, навыков владения методикой и согласованности в работе хирургической бригады среднее время удалось снизить до 298 мин при выполнении последних 15 операций. Следует подчеркнуть, что эти данные сопоставимы с мировыми данными, представленными в метаанализе, и незначительно превышают необходимые временные затраты, требуемые для традиционного вмешательства.

Количество осложнений в нашем опыте составило 25,9%. По данным A. Cheng, количество осложнений в мире при лапароскопических вмешательствах составляет от 0 до 36%, в среднем около 10%; при открытых вмешательствах — от 0 до 43%, в среднем — 17% [7].Такой разброс данных, вероятно, связан с техническими аспектами выполнения вмешательства, опытом центра в целом и отдельных хирургов, точностью учета осложнений в послеоперационном периоде. Наши данные несколько превышают мировые показатели, однако подавляющее большинство осложнений I—II степени не требуют хирургических манипуляций.

Осложнения III—IV степени возникли у 5 (5,9%) пациентов. В одном случае выполнена релапароскопия с редренированием брюшной полости по поводу несостоятельности гастроэнтероанастомоза с перитонитом. Пациентка длительно находилась на парентеральном питании и была успешно выписана на 31-е сутки, после закрытия свища и возобновления приема пищи. В трех случаях выполнено успешное лечение абсцесса брюшной полости пункционно-дренажным методом под контролем УЗИ-навигации. В одном случае у пациента развилось внутрибрюшное кровотечение из сегментарных сосудов SIII печени, что потребовало выполнения селективной ангиоэмболизации.

Все операции выполнены с учетом основных онкологических принципов в объеме R0, с адекватной лимфаденэктомией в объеме Д2, резекцией единым блоком, бесконтактной («no-touch») техникой. Среднее количество удаленных лимфатических узлов — 24, что соответствует необходимым критериям адекватности Д2-лимфодиссекции. Однако количество удаленных лимфатических узлов варьировало от 15 до 65, что связано с отсутствием стандартизированной методики исследования макропрепарата при выполнении первых 30 операций.

Наше исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, данные носят ретроспективный анализ и основаны на опыте одного центра. Во-вторых, для активного внедрения в клиническую практику необходимы проспективные рандомизированные исследования по сравнению с открытыми операциями. В-третьих, данная работа не позволяет оценить онкологическую целесообразность подобных вмешательств, ввиду непродолжительного наблюдения за пациентами.

Лапароскопические дистальные резекции при местно-распространенном раке желудка безопасны и эффективны. Для получения более убедительных и обоснованных результатов требуются дальнейшие проспективные мультицентровые исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Хатьков Игорь Евгеньевич — д.м.н., проф., член-корр. РАН, директор Московского клинического научно-практического центра им. А.С. Логинова; e-mail: ihatkov@gmail.com; ORCID: https://orcid.org/ 0000-0002-4088-8118

Израилов Роман Евгеньевич — д.м.н., проф., руководитель отдела Высокотехнологичной хирургии Московского клинического научно-практического центра им. А.С. Логинова; e-mail: r.izrailov@mknc.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7254-5411

Васнев Олег Сергеевич — д.м.н., заведующий хирургическим отделением Московского клинического центра им. А.С. Логинова;

e-mail: o.vasnev@mknc.ru

Поморцев Борис Алексеевич — врач-хирург, аспирант, Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова; e-mail:b.pomortsev@mknc.ru

Семенов Николай Евгеньевич — врач-хирург, Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова;

e-mail: n.semenov@mknc.ru

Быстровская Елена Владимировна — д.м.н., заведующая отделением эндоскопии, Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова

Щадрова Виктория Васильевна — врач лучевой диагностики, Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова; e-mail: v.scchadrova@mknc.ru