Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Матвеев Н.Л.

Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Уханов А.И.

Кафедра эндоскопической хирургии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО МГМСУ Минздрава России им. А.И. Евдокимова

Богданов Д.Ю.

кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Курганов И.А.

Кафедра эндоскопической хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Частные вопросы лапароскопической паховой герниопластики

Авторы:

Матвеев Н.Л., Уханов А.И., Богданов Д.Ю., Курганов И.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2017;23(5): 48‑55

Просмотров: 3898

Загрузок: 55

Как цитировать:

Матвеев Н.Л., Уханов А.И., Богданов Д.Ю., Курганов И.А. Частные вопросы лапароскопической паховой герниопластики. Эндоскопическая хирургия. 2017;23(5):48‑55.
Matveev NL, Ukhanov AI, Bogdanov DIu, Kurganov IA. Specific issues of laparoscopic inguinal hernioplasty. Endoscopic Surgery. 2017;23(5):48‑55. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201723548-55

?>

Уже более 25 лет в повседневной практике хирургических стационаров выполняются вмешательства по лапароскопической паховой герниопластике (ЛПГ). За это время накоплен статистически значимый материал, показывающий ряд преимуществ этой техники перед традиционной открытой операцией: меньший уровень ранней послеоперационной и хронической боли, сокращение сроков реабилитации, снижение частоты инфицирования раны, уменьшение влияния на мужскую фертильность, при сопоставимой частоте других осложнений и рецидивов [1—6].

Тем не менее недавние популяционные исследования показали, что в общем числе всех операций по поводу паховых грыж ЛПГ составляют приблизительно 20% [7, 8]. Конечно, данный показатель зависит от ситуации на местах. Например, по данным профессора R. Bittner, в Германии показатель охвата лапароскопической техникой в 2012 г. составлял 52,6%.

Следует отметить, что показатель в 20% характерен для большинства лапароскопических техник в основных областях абдоминальной хирургии. Тому есть и психологические причины, но хотелось бы остановиться на объективных причинах не столь широкого применения ЛПГ. Во-первых, ЛПГ всегда требует общего обезболивания. В силу этого, а также по причине амортизации оборудования и стоимости расходных материалов лапароскопическая операция по поводу первичной односторонней паховой грыжи всегда оказывается экономически дороже открытой операции [9, 10]. По мнению большинства хирургов, а также органов здравоохранения и страховых компаний, нет смысла прибегать к лапароскопической операции, если ее клинические результаты сопоставимы с результатами открытой операции [8, 11]. Во-вторых, кривая обучения для ЛПГ существенно длиннее, чем для операции по методике Лихтенштейна [12, 13].

Однако у ЛПГ есть монопольные области применения, что доказано корректными результатами клинических исследований. По мнению признанных специалистов, и мы присоединяемся к этому мнению, показаниями к ЛПГ должны служить следующие случаи:

рецидив паховой грыжи после открытой операции. Вмешательство со стороны неизмененных тканей дает лучший результат и позволяет прицельно закрыть дефект [14]. Чаще всего рецидивы после операции Лихтенштейна бывают в области лонного бугорка;

двусторонняя паховая грыжа. Лапароскопическая техника позволяет выполнить герниопластику с обеих сторон, не меняя доступа, тем самым сокращается время простоя бригады и улучшается косметический эффект [15, 16]. Очень выгодна возможность осмотреть при лапароскопической операции контралатеральную паховую область. При этом у 10—25% пациентов отмечаются признаки формирующейся грыжи с противоположной стороны, почти у трети из них грыжа клинически проявляется в течение года [17, 18];

паховая грыжа у пациентов пожилого и старческого возраста. Общеизвестно, что современный комбинированный наркоз с управляемым дыханием переносится пациентами этой категории лучше, чем местное обезболивание. Многие исследования показывают, что ЛПГ благотворна для таких пациентов, не имеющих критических сопутствующих заболеваний: у них чаще наблюдается послеоперационная задержка мочи, но меньшая послеоперационная боль и ранняя активизация нивелируют этот недостаток [19—21];

грыжа в паховой области у женщин. Классическая операция Лихтенштейна не подразумевает вскрытия задней стенки пахового канала и в силу этого не дает возможности осмотреть область бедренного канала, где у женщин грыжи бывают чаще. ЛПГ позволяет осмотреть все возможные места выхода грыж в этой зоне и выполнить их коррекцию [22];

— случаи, когда требуется симультанная операция на органах брюшной полости. Лапароскопическая технология позволяет сэкономить на доступе;

диагностика и возможное лечение синдрома хронической паховой боли у спортсменов [23];

воспалительные изменения кожи в паховой области;

— желание пациента. Учитывая клиническую равнозначность открытой герниопластики и ЛПГ при первичных неосложненных грыжах, по нашему мнению, пациент вправе сам выбрать способ хирургического лечения при условии предоставления ему хирургом непредвзятой информации.

На наш взгляд, специалист прежде всего должен владеть обеими техниками хирургического лечения паховых грыж — открытой и лапароскопической — и, выбирая тот или иной метод, определять показания в каждом конкретном случае.

Противопоказания к ЛПГ можно разделить на общие и местные. К общим противопоказаниям относятся заболевания и состояния пациента, при которых вообще нецелесообразно лапароскопическое вмешательство: декомпенсация сердечно-легочной деятельности, выраженные нарушения системы гемостаза (вне специализированного стационара), внутричерепная гипертензия, глаукома, беременность. Относительными противопоказаниями можно считать ожирение крайних степеней, менее выраженные нарушения сердечно-легочной деятельности и гемостаза, напряженный асцит. Местными (относительными) противопоказаниями служат перенесенные ранее операции на органах малого таза и брюшной полости, тазовый фиброз, ущемленные и гигантские пахово-мошоночные грыжи.

Определив место ЛПГ в структуре хирургической помощи больным с паховыми грыжами, необходимо перейти к специфическим проблемам данной методики.

Стандартизация методик паховой герниопластики (по крайней мере, в специализированных учреждениях) позволила добиться стабильно низких показателей рецидиов. По данным ряда обширных исследований, для ЛПГ 5-летняя частота рецидивов составляет приблизительно 2—7% [24, 25].

Это вывело на ведущее место более тонкую проблему — острую и хроническую послеоперационную боль. К тому же в раннем периоде после лапароскопической операции пациенту труднее смириться с этим, казалось бы, неизбежным следствием хирургического вмешательства — ведь разреза живота в этом месте нет, а боль есть! По данным исследований, боль после ЛПГ наиболее интенсивна через 3 ч после операции и уменьшается в течение первых 3 дней. Соматическая боль в паховой области беспокоит пациентов гораздо больше, чем боль в области доступов и в надплечьях [26, 27]. Существенными факторами риска формирования хронической паховой боли являются молодой возраст, боль в паху до операции, послеоперационная боль дольше недели и открытая герниопластика [4].

Острые и хронические боли после ЛПГ имеют разную природу. Напомним, что с точки зрения патофизиологии боль подразделяется на ноцицептивную и нейропатическую. Международная ассоциация по изучению боли определяет хроническую боль как «боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления».

Острая ноцицептивная боль возникает при воздействии раздражителя на периферические болевые рецепторы и является естественным следствием любого хирургического вмешательства на протяжении заживления. Эта боль хорошо купируется анальгетиками и, как уже отмечалось, стихает к 3-м суткам после правильно выполненной ЛПГ, в целом продолжаясь не более недели.

Хроническая ноцицептивная боль является следствием хронического воспаления в области интегрированного имплантата и определяется характеристиками последнего, а также особенностями реакции организма пациента. Эту проблему достаточно успешно решает промышленность, выпуская имплантаты с большей биологической совместимостью.

Нейропатическая боль возникает из-за прямого повреждения периферических соматосенсорных нервов при диссекции и/или фиксации имплантата. Эта боль имеет персистирующий характер, большую длительность и практически не купируется анальгетиками. Такая тяжелая и упорная местная боль, встречающаяся у 2—4% пациентов после паховой герниопластики, может вызвать значительную физическую и социально-экономическую недееспособность. Для ее лечения как методы первого ряда применяются блокада местными анестетиками и стимуляция чувствительных нервов. Однако, несмотря на недостатки, данные по хирургическому лечению показывают, что только неврэктомия, с удалением или без удаления имплантата, может давать длительный анальгетический эффект у большинства пациентов с тяжелой послеоперационной болью [28].

Таким образом, хирург может уменьшить интенсивность острой ноцицептивной боли и предотвратить появление нейропатической боли путем правильной диссекции и выбора верного варианта фиксации имплантата и рационального подбора последнего.

Также следует остановиться на нюансах трансабдоминальной методики ЛПГ, позволяющих свести к минимуму болевой синдром. Эти технические нюансы, за исключением разреза брюшины, практически не различаются в трансабдоминальной и полностью внебрюшинной технике, о чем говорят практически одинаковые показатели острой и хронической боли после этих операций [17, 29].

Необходимо сказать несколько слов о предоперационной подготовке пациентов. Антибиотикопрофилактика проводится при наличии факторов риска инфицирования имплантата и раневой инфекции (преклонный возраст, прием кортикостероидов, иммуносупрессивные состояния, ожирение, диабет и злокачественное заболевание) или хирургических осложнений (контаминация, длительная операция, дренирование, установка мочевого катетера). Тромбопрофилактика назначается по стандартной схеме пациентам из групп риска. Катетеризация мочевого пузыря выполняется редко, при определенных технических трудностях (предшествующая операция на простате, мошоночная грыжа, рецидивная грыжа), обычно пациенту достаточно помочиться непосредственно перед операцией. Брить живот не рекомендуется. Пациент должен быть информирован о возможности неблагоприятного результата операции — формирования хронического болевого синдрома. У пациента с односторонней грыжей необходимо получить разрешение на проведение симультанной герниопластики, если выявится скрытая контралатеральная грыжа.

Весь ход оперативного вмешательства (трансабдоминальной ЛПГ) целесообразно разделять на пять основных этапов:

1) наложение пневмоперитонеума и введение троакаров;

2) осмотр брюшной полости, определение топографоанатомических особенностей грыжи/грыж брюшной стенки;

3) рассечение брюшины и выделение грыжевого мешка;

4) аллопластическое закрытие грыжевых ворот;

5) гемостаз, санация брюшной полости, перитонизация имплантата, десуффляция, удаление троакаров, ушивание ран.

Для доступа в брюшную полость рекомендуется использовать открытый интраумбиликальный доступ, без иглы Вереша. Для этого травматичным зажимом максимально глубоко захватывается и выворачивается пупочное кольцо. Внутри него, по левой вертикальной полуокружности, делается разрез, выделяется место сращения кожной воронки пупка с апоневротическим кольцом, и там выполняется горизонтальная насечка длиной 3—4 мм, при этом следует использовать скальпель с лезвием № 11. Затем в этот разрез вводится конец зажима Бильрота, которым, при сохранении вертикальной тракции за пупок, протыкается брюшина. Бранши зажима разводятся, расширяя доступ, и в него вводится 10 мм гильза троакара с тупым коническим стилетом. Данная техника минимизирует травматизацию апоневроза и риск повреждения внутренностей.

Рабочие троакары вводятся строго под контролем зрения. Лучше использовать троакары с коническими или тупоконечными стилетами. Точки введения троакаров располагаются на уровне пупка, латеральнее прямых мышц живота. При односторонней грыже с точки зрения эргономики лучше сместить контралатеральный троакар ниже, к подвздошной области, а ипсилатеральный — выше, к подреберью, чтобы доступы располагались по дуге с центром на внутреннем паховом кольце и радиусом, равным половине длины лапароскопического инструмента. Используются рабочие троакары диаметром 5—6 мм. Анестезиологическая дуга не используется. Хирург располагается с противоположной от грыжи стороны и манипулирует двумя инструментами, ассистент находится у головы пациента и держит видеокамеру. Удобно развести руки хирурга и ассистента на разные уровни, для этого хирург использует подставку под ноги.

На втором этапе, после введения по умбиликальному троакару «косого» (30°) лапароскопа, производится ревизия брюшной полости, после чего пациент переводится в положение Тренделенбурга с боковым наклоном в здоровую сторону, что обеспечивает смещение внутренних органов и освобождает зону медиальной, латеральной паховых и бедренной ямки. Результатом данных манипуляций является уточнение диагноза — вида грыжи, диаметра грыжевых ворот и степени несостоятельности задней стенки пахового канала (дислокации структур задней стенки).

На третьем этапе выполняется диссекция. При этом следует минимизировать использование электрохирургического инструментария и аппаратов. При наличии местных спаек париетальной брюшины с сальником и кишечником не рекомендуется выполнять адгезиолизис, кроме случаев, когда спайки затрудняют обзор, — лучше откинуть лоскут париетальной брюшины вместе со спайками, а потом вернуть его на место. В случаях неясной анатомии ориентиром служат яичковые сосуды, которые можно проследить на достаточно большом протяжении из зоны, где спаечные сращения отсутствуют. Разрез брюшины проводится на 3—4 см выше верхнего края любого возможного дефекта, от передневерхней ости подвздошной кости до средней пупочной складки, которую не нужно пересекать. При необходимости расширения разрез следует продлить вертикально вверх, параллельно средней складке.

Диссекция должна проводиться в пространстве между париетальной брюшиной и поперечной фасцией с сохранением семенной и поясничной фасции, что защищает хрупкие париетальные структуры (семявыносящий проток, сосуды и нервы). Лучше максимально использовать тупую диссекцию. Она почти всегда оказывается успешной, при использовании пневмоперитонеума и следуя принципу «расслаивай, где слоится». Это позволяет выполнить практически бескровную диссекцию в анатомических межфасциальных пространствах. Задача состоит в том, чтобы сдвинуть грыжевой мешок и весь предбрюшинный жир с грыжевых ворот вниз до середины поясничной мышцы. Точность и малая травматичность диссекции являются ключевыми факторами профилактики острой послеоперационной боли!

Образующийся предбрюшинный карман должен без складок вмещать сетчатый имплантат с вертикальным размером не менее 10 см и горизонтальным — не менее 15 см. Для этого необходима полная анатомическая диссекция тазового дна: медиально — на 1—2 см за лонный бугорок на противоположную сторону; краниально — на 3—4 см выше свода поперечной мышцы; латерально — до передневерхней ости подвздошной кости и каудально — не менее чем на 4—5 см ниже подвздошно-лобкового тракта на уровне поясничной мышцы и на 2—3 см ниже связки Купера на уровне лонной кости.

Не рекомендуется форсированно вправлять грыжевое содержимое. При невправимых и скользящих грыжах нужно выделить грыжевой мешок в предбрюшинном пространстве и вправить его вместе с содержимым. Липомы семенного канатика/круглой связки и предбрюшинные липомы прямого и бедренного грыжевого мешка следует удалять.

При наличии плотных сращений структур семенного канатика и длинного грыжевого мешка, а также после ущемлений и при сложных рецидивах мешок можно пересечь на уровне внутреннего пахового кольца для уменьшения травмы элементов канатика. В целом полное выделение мешка косой грыжи не увеличивает частоту орхита (0,1%) и атрофии яичка (0,05%), но позволяет исключить образование хронической серомы/ложной водянки семенного канатика [17].

При больших прямых грыжах растянутую поперечную фасцию нужно ввернуть в брюшную полость и фиксировать к связке Купера швом или фиксатором для профилактики серомы и рецидива.

Следующий этап — аллопластическое закрытие грыжевых ворот. Сетчатый имплантат вводится в брюшную полость через оптический троакар. При размерах грыжевых ворот прямой грыжи ≤3—4 см и косой грыжи ≤4—5 см рекомендуется использовать имплантат размером 10×15 см. При грыжах большего размера требуется использовать имплантаты размером до 15×15 см, в зависимости от размеров грыжевых ворот. Перед введением плоский лист сетчатого имплантата (10×15 см или 15×15 см — при больших прямых грыжах) лучше разметить и раскроить. Для этого можно использовать стерильный маркер или смоченный в красителе кусочек марлевой салфетки в зажиме. Нижние 2—3 см сетки 15×15 см отрезаются, затем из середин сторон протеза проводятся две взаимно перпендикулярные линии: их пересечение — середина сетки — должно будет находиться в проекции внутреннего пахового кольца. Жирной линией отмечается медиальный край сетки. Затем нижнелатеральный угол сетки плавной дугой срезается до ее середины (выемка под подвздошно-поясничную мышцу).

При двусторонней грыже можно использовать две отдельные сетки или одну размером 15×30 см.

Предпочтительнее использовать нетканый монофиламентный имплантат равномерного плетения с размером пор не менее 1,0—1,5 мм (поры не закупориваются) и пределом прочности на разрыв ≥16 Н/см во всех направлениях. «Легкие» имплантаты уменьшают частоту острой (ноцицептивной), но не хронической послеоперационной боли, поскольку, как указывалось выше, ее причина — сложные взаимодействия материала сетки и воспалительных реакций в тканях пациента.

Рассечение имплантата под элементы семенного канатика не дает никаких технических преимуществ для хирурга и не улучшает клинического результата для пациента. Неадекватное закрытие разреза сетки повышает частоту рецидивирования грыжи на 0,3% [17].

Следующий важный момент — фиксация имплантата. Прежде всего, нужно помнить, что прочность фиксации имплантата не компенсирует неадекватности его размеров!

Очевидно, что механическая фиксация имплантата пенетрирующими фиксаторами увеличивает риск послеоперационной боли. I. Belyansky и соавт. показали, что использование более 10 фиксаторов удваивает выраженность ранней послеоперационной боли без изменения показателей частоты рецидивирования грыжи [29]. Кроме того, описаны случаи миграции фиксаторов в соседние органы — мочевой пузырь, тонкую кишку [30].

Именно поэтому ведется поиск возможностей, позволяющих избегать механической фиксации имплантатов, не увеличивая при этом частоты рецидивирования грыж. Подобные исследования ведутся в нескольких направлениях, и в настоящее время уже получены результаты различного уровня доказательности.

Предложена бесфиксационная установка имплантата, надежность которой обеспечивается за счет увеличения размеров самого имплантата, т. е. увеличение площади контакта с тканями, прежде всего с подвздошно-поясничной и поперечной мышцами, которые имеют хорошее кровоснабжение и могут обеспечить высокую активность фибробластов, или за счет анатомической конфигурации, при которой имплантат плотно прилегает к зоне интеграции. Однако в последних европейских руководствах по паховой герниопластике указывается, что при размере грыжевых ворот ≤2 см в диаметре, адекватном объеме диссекции размеру имплантата механическая фиксация последнего не требуется. При размерах грыжевых ворот ≥3 см имплантат должен фиксироваться только при прямой грыже, особенно в области связки Купера. При размерах грыжевых ворот ≥4 см имплантат должен фиксироваться всегда [17, 31, 32]. В связи с этим бесфиксационная установка сетчатого имплантата не может быть универсальным приемом. В качестве компромисса B. Kleidari и соавт. предложили фиксировать имплантат одним швом из синтетической рассасывающейся нити [33].

Другим вариантом является использование синтетических клеев (цианоакрилатов). Опубликовано немало исследований, сравнивающих фиксацию цианоакриловыми клеями и другими фиксаторами. A. Moreno-Egea указывает, что замена фиксационных швов клеем (n-гексил-α-цианоакрилат) безопасна и уменьшает уровень послеоперационной боли при той же вероятности рецидива [34]. S. Subwongcharoen и соавт. продемонстрировали, что фиксация имплантата N-бутил-2 цианоакрилатом может быть альтернативой при ЛПГ, так как частота осложнений и рецидивов не изменяется, а уровень болевых ощущений у пациентов в раннем послеоперационном периоде существенно уменьшается [35]. Однако такие клеи имеют ряд недостатков, ограничивающих их широкое применение: они нагреваются при полимеризации, вызывают выраженную воспалительную реакцию и не обладают достаточной эластичностью в застывшем состоянии.

Как альтернативу синтетическим клеям используют биологические клеи/герметики с быстрой полимеризацией. Наиболее популярным стал фибриновый клей. Он имеет хорошую биосовместимость и эластичность. R. Bittner и соавт. указывают, что фибриновый клей уменьшает вероятность развития выраженного раннего болевого синдрома, не увеличивая частоту рецидивов и экономической стоимости операции. Фибриновый клей позволяет фиксировать имплантат в треугольнике боли и в роковом треугольнике [17]. M. Tolver и соавт. проанализировали четыре исследования, посвященных изучению сроков восстановления пациентов в зависимости от выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, а также ранних клинических исходов после трансабдоминальной ЛПГ [36]. В нескольких исследованиях показано, что бесскобочная фиксация имплантата (фибриновый клей) улучшает течение раннего послеоперационного периода — снижает интенсивность болевого синдрома при кашле и в покое, уменьшает дискомфорт, утомляемость, ощущение инородного тела в области интеграции имплантата через 1 мес после вмешательства [36, 37]. Таким образом, фибриновый клей, снижая уровень послеоперационной боли и не увеличивая частоты рецидивирования грыж, может быть достойной альтернативой механической фиксации. Экономические затраты при применении клея и герниостеплера одинаковы.

Однако фиксация биологическим клеем занимает больше времени в ходе операции и не обеспечивает равномерного прилегания имплантата. Этого недостатка можно избежать при применении самофиксирующихся сетчатых имплантатов. Наиболее часто применяются самофиксирующиеся имплантаты линейки ParietexProGrip. Париетальная поверхность имплантатов ParietexProGrip покрыта медленно рассасывающимися микрокрючками из полимолочной кислоты, которые позволяют фиксировать имплантаты к ложу равномерно и по всей поверхности. Расправление и фиксация имплантата ParietexProGripM в ходе лапароскопической герниопластики требуют определенного технического навыка, поскольку происходят быстрая самостоятельная фиксация имплантата к тканям и «склеивание» имплантата в сложенном состоянии. Риск «склеивания» имплантата и прилипания его париетальной поверхности к тканям вне зоны предполагаемого размещения был преодолен в последнем поколении анатомических лапароскопических имплантатов — Pro Griplaparoscopicself-fixatingmesh, где микрокрючки закрыты быстро рассасывающейся коллагеновой пленкой.

Также на отечественном медицинском рынке появился самофиксирующийся сетчатый имплантат Adhesix, париетальная поверхность которого покрыта адгезивным составом из полиэтиленгликоля и поливинилпирролидона. Его эффективность показана в зарубежных исследованиях [38], но от российских специалистов данные пока не поступили.

На сегодняшний день более десятка сравнительных исследований показали, что применение самофиксирующихся имплантатов позволяет уменьшить выраженность ранней послеоперационной боли, но не предотвращает развития хронической послеоперационной боли у пациентов, ускоряет возврат пациентов к повседневной активности, сокращает время операции и несколько снижает стоимость оперативного вмешательства, не влияя на частоту рецидивов грыж [39—49].

Тем не менее D. Sanders и соавт. считают, что в настоящее время нет достаточного обоснования, чтобы выдвигать фибриновый клей, цианоакрилаты или самофиксирующиеся имплантаты в качестве лучшей альтернативы механической фиксации при паховой герниопластике. С другой стороны, авторы отмечают, что подобные способы фиксации имплантатов, как минимум, эквивалентны механической фиксации. А по данным рандомизированных исследований среднего качества, фибриновый клей и цианоакрилаты могут влиять на снижение интенсивности ранней послеоперационной и хронической боли в группах риска, например у молодых активных пациентов [50].

Если все же принято решение об использовании тех или иных механических фиксаторов (для частоты развития и интенсивности послеоперационной боли конструкция и материал фиксаторов не имеют значения), то рекомендуется придерживаться нескольких правил:

— не использовать более 10 фиксаторов;

— по возможности не травмировать фиксаторами надкостницу лонной кости, вводя их в связку Купера;

— не фиксировать имплантат в области наружных подвздошных сосудов (роковой треугольник) и подвздошно-поясничной мышцы (треугольник боли), так как на передней поверхности подвздошно-поясничной мышцы лежат нервные стволы — бедренный нерв, передний и латеральный кожный нерв бедра, бедренная ветвь бедренно-полового нерва, повреждение которых фиксаторами вызывает невропатическую боль, а также, нередко, и другие сенсорные и вегетативные нарушения.

Существует общее правило: не вводить фиксаторы туда, где конец герниостеплера не пальпируется снаружи через брюшную стенку.

Завершающий этап трансабдоминальной ЛПГ — перитонизация имплантата. Брюшину следует тщательно ушивать во избежание контакта имплантата с внутренними органами и для уменьшения риска развития кишечной непроходимости. Это делается непрерывным швом из рассасывающегося шовного материала. Использование скобок и спиралей увеличивает вероятность развития послеоперационной боли. H. Oquz и соавт. в проспективном рандомизированном исследовании показали, что при одинаковой надежности шва и фиксаторов длительность закрытия париетальной брюшины существенно меньше при использовании фиксаторов, чем при использовании ручного шва. Оценка интенсивности ранней боли по визуальной аналоговой шкале показала, что после ушивания брюшины интенсивность боли существенно меньше, чем при использовании фиксаторов, независимо от их числа. Показатели интенсивности болевого синдрома в отдаленном периоде не различались[51].

В процессе перитонизации имплантата для облегчения манипуляций внутрибрюшное давление можно снизить до уровня ≤8 мм рт.ст. Ранее созданный в ходе диссекции предбрюшинный карман для имплантата не дренируется. Затем под контролем зрения извлекаются рабочие троакары. Каждый троакар извлекается на введенном в него лапароскопическом инструменте, чтобы при появлении интраабдоминального кровотечения из раневого канала можно было, контролируя, воздействовать на его источник.

Хотя послеоперационные грыжи могут возникать у пациентов с предрасположенностью даже в отверстиях от трансабдоминальных лигатур, частота таких грыж достоверно увеличивается в местах введения троакаров диаметром ≥10 мм. Такие дефекты в брюшной стенке обязательно нужно ушивать послойно.

Для облегчения наиболее интенсивного, в первые часы после операции, болевого синдрома, рекомендуем в процессе ушивания брюшины залить в предбрюшинный карман раствор местного анестетика длительного действия (например, бупивакаина) и таким же раствором инфильтрировать места введения троакаров. Если операция выполнена технически правильно, то пациенты могут покинуть стационар на следующий день после операции.

Проведенный анализ литературных данных продемонстрировал, что обоснованный подход к выбору методики паховой герниопластики, определению размеров имплантата и способа фиксации последнего позволяет не только минимизировать частоту осложнений и рецидивирования грыж, но и уменьшить интенсивность ранней послеоперационной боли, а также снизить вероятность формирования хронического болевого синдрома в области интеграции имплантата, что существенно повышает качество жизни пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Матвеев Николай Львович — д.м.н., профессор кафедры эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

e-mail: n.l.matveev@gmail.com

ORCID org/0000-0001-9113-9400

Уханов Анатолий Иванович — заведующий хирургическим отделением ГБУЗ МО «Люберецкая районная больница №2»

Богданов Дмитрий Юрьевич — д.м.н., профессор кафедры эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

e-mail: dbogdanov@yandex.ru

Курганов Игорь Алексеевич — к.м.н., доцент кафедры эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

e-mail: ikurganov@rambler.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail