Миома матки — наиболее часто встречающаяся опухоль женских половых органов практически во всех странах. В структуре гинекологических заболеваний миома матки занимает 2-е место после воспалительных заболеваний гениталий, и ее частота составляет от 20 до 50% [1]. В последние годы отмечается рост частоты миомы матки, который объясняется, с одной стороны, расширением возможностей диагностики заболевания, с другой — ухудшением здоровья, особенно репродуктивного. В настоящее время отмечается тенденция к «омоложению» миомы, заболевание все чаще встречается у пациенток репродуктивного возраста, планирующих беременность, хотя раньше принято было считать, что это заболевание женщин позднего репродуктивного и пременопаузального возраста [2]. Помимо того, что наблюдается «омоложение» этого заболевания, отмечается тенденция к более позднему планированию беременности. В связи с этим в настоящее время вполне оправданно с точки зрения сохранения репродуктивной функции пациентки отдается предпочтение органосохраняющим операциям при миоме матки.

Появились новые методы органосохраняющих операций, которые продолжают постоянно совершенствоваться: эмболизация маточных артерий (ЭМА), резектоскопическое удаление субмукозных узлов, лапароскопическая миомэктомия, фокусная ультразвуковая аблация [3, 4]. При выборе метода хирургического лечения миомы матки в репродуктивном возрасте следует исходить из необходимости восстановления или сохранения репродуктивной способности пациентки [1, 5]. Кроме того, следует учитывать размеры и количество узлов, их локализацию, степень риска оперативного вмешательства, а также отдаленные результаты операции. Каждый из применяемых в настоящее время методов оперативного лечения имеет свои плюсы и минусы. Например, гистерорезектоскопия (ГРС) является в достаточной степени щадящей, органосохраняющей операцией, связанной, как правило, с минимальной кровопотерей.

В последние годы в гинекологии широкое распространение получил малоинвазивный метод лечения миомы матки — ЭМА. Эффективность данной операции достигает 94,7% [6, 7]. Помимо увеличения полости матки, восстановления ее конфигурации, в реабилитации репродуктивной функции после ЭМА играют роль также восстановление проходимости маточных труб, геометрии цервикального канала, функционального состояния эндометрия, размера и качественного состава яичника и некоторые другие факторы. Беременность после ЭМА наступает у 35,4% пациенток, планировавших беременность до операции, и у 59,6% пациенток, страдавших бесплодием [7].

Для оценки репродуктивного потенциала женщин среди прочего используется понятие «овариальный резерв» (ОР), т. е. функциональный резерв яичника, который определяет способность последнего к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой и адекватному ответу на овариальную стимуляцию. ОР отражает количество находящихся в яичниках фолликулов (примордиальный пул и растущие фолликулы) и зависит от физиологических и патофизиологических факторов. Для диагностики ОР используют лабораторные методы исследования гонадотропинов, половых гормонов, что предполагает косвенную оценку функциональной активности репродуктивной системы. Большое значение в оценке ОР и репродуктивного потенциала придается показателю антимюллерова гормона (АМГ), который обеспечивает переход покоящихся примордиальных фолликулов в фазу активного роста, а также, возможно, выбор на ранней антральной стадии чувствительных к фолликулостимулирующему гормону (ФСГ) фолликулов [8]. Инструментальный метод позволяет визуализировать архитектонику яичника, наличие фолликулярного аппарата, оценить динамику его развития, что является более точным и значимым фактором. Отмечено, что органосохраняющие оперативные вмешательства на органах малого таза (на матке и яичниках) приводят к снижению фолликулярного пула яичников [9].

Цель нашей работы — изучение влияния различных методов оперативного лечения миомы матки на состояние репродуктивной системы пациенток путем оценки функционального состояния яичников.

В исследование включена 51 пациентка репродуктивного возраста, которым были проведены различные варианты органосохраняющих операций по поводу миомы матки. Контрольную группу составили 20 здоровых женщин репродуктивного возраста. Все обследованные пациентки были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 28 пациенток после ГРС. Показанием к операции было наличие субмукозной миомы матки диаметром менее 5 см. При резекции опухоли большего диаметра увеличивается риск развития интраоперационных осложнений, в связи с чем целесообразность именно этого метода операции ставится под сомнение. Противопоказаниями к ГРС служили: острые воспалительные заболевания половых органов; острые инфекционные заболевания; тяжелые соматические состояния (декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний и органов дыхания, проявления печеночной и почечной недостаточности, нарушения гемостаза и т. д.); клинические и лабораторные проявления кольпита; подслизистая миома матки с узлом более 5 см в диаметре. Длительность операции составляла от 10 до 40 мин и зависела от размеров и количества резицируемых узлов, их локализации в полости матки, характера основания узла. Методика операции определялась также и расположением узла по отношению к миометрию: при типе 0 (14 пациенток) осуществлялась резекция ножки узла; при типе І (9 пациенток) — в 2 случаях произведено иссечение подлежащей базальной мембраны, у 6 пациенток пришлось увеличить глубину резекции в соответствии с глубиной проникновения миомы в миометрий; при типе ІІ — у 5 пациенток операция проводилась поэтапно в связи с высоким риском перфорации матки. В последнем варианте операции вначале производили по возможности максимальное удаление опухоли под ультразвуковым контролем с целью оценки степени инвазии миоматозного узла в мышечный слой матки, что в определенной степени снижает риск перфорации матки. Повторную операцию проводили спустя 8—25 дней в зависимости от степени истончения миометрия. С целью изучения функционального состояния яичников мы определяли гормоны крови в течение 1-го месяца после операции и затем через 4 и 6 мес.

Из полученных данных следует, что операция ГРС приводит к достоверному снижению продукции АМГ, эстрадиола и прогестерона на фоне повышения уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) и ФСГ. Так, в течение 1-го месяца послеоперационного периода уровень ЛГ повышается на 23,8% по сравнению с дооперационным уровнем (с 5,17±1 до 6,40±1,38 МЕ/л), ФСГ — на 18,6% (с 7,08±1,33 до 8,4±1,12 МЕ/л), уровень эстрадиола снижается на 16,5% (с 309,66±46,80 до 258,54±34,71 пмоль/л), прогестерона — на 14,6% (с 2,05±1,28 до 1,75±1,3 нмоль/л), АМГ — на 31,2% (с 3,56±0,39 до 2,45±0,23 нг/мл). При этом соотношение ЛГ/ФСГ не имеет достоверных отличий от дооперационного уровня. В дальнейшем к 4-му месяцу послеоперационного периода намечается тенденция к нормализации уровня гормонов, который достигает дооперационных значений. К 6-му месяцу показатели гормонов крови практически восстанавливаются до дооперационного уровня. Характерно, что продукция прогестерона даже превышает дооперационный уровень, приближаясь к показателям контрольной группы здоровых пациенток (2,42 нмоль/л).

Для изучения функционального состояния яичников после ГРС нами были проведены ультразвуковые исследования состояния органов малого таза до и после операции.

Полученные данные указывают на достоверное снижение примерно на 30% объема матки в 1-й месяц и на 37,7% в течение 4 мес после операции. По данным допплерометрии отмечено снижение кровотока в маточных артериях, который восстанавливается к 4-му месяцу послеоперационного периода. В яичниковых артериях и артериях стромы яичников показатель скорости кровотока также достоверно снижается в послеоперационном периоде. Подобные изменения кровотока в сосудах матки и яичников следует рассматривать как результат травматического воздействия на миометрий и эндометрий во время операции ГРС. Кровоток достоверно восстанавливается к исходному, дооперационному уровню лишь к 6-му месяцу послеоперационного периода. Изменение кровотока в яичниковой артерии является рефлекторным, параллельным снижению кровотока в яичниковых ветвях маточных артерий, который происходит так же, как и в маточных артериях, в результате операционной травмы. Результатом изменения кровотока в сосудах яичников является нарушение их функции, которое выражается в снижении продукции стероидных гормонов и АМГ, и, как следствие, повышение по принципу обратной связи продукции гонадотропных гормонов. Тем не менее пациенткам, перенесшим ГРС, следует рекомендовать в послеоперационном периоде прием эстроген-гестагенных препаратов не только с целью восстановления эндометрия и профилактики синехий, но и с целью реабилитации репродуктивной функции, имея ввиду желание пациентки реализовать ее в ближайшей перспективе. Однако в любом случае беременеть и вынашивать беременность следует не ранее 1 года после операции.

Для сравнения изменений репродуктивной функции после различных вариантов оперативного лечения миомы матки нами было изучено функциональное состояние яичников у пациенток после ЭМА.

Под нашим наблюдением находились 23 пациентки с миомой матки, которым была проведена ЭМА (2-я группа). До операции все пациентки прошли клиническое обследование. У всех имелась клиническая картина миомы матки, требующая хирургического лечения. Исходя из того, что все пациентки были репродуктивного возраста, методом выбора явилась ЭМА с учетом размера и локализации опухоли. У 6 пациенток узлы располагались субмукозно, у 8 — интерстициально-субмукозно, у 3 — интерстициально и у 3 — интерстициально-субсерозно. У 10 пациенток наблюдалась локализация узлов по передней стенке, у 7 — по задней и у 6 — в дне матки с переходом на переднюю или заднюю стенки матки. Суммарные размеры опухоли в среднем достигали 23,7±3,62% замещения миоматозной тканью миометрия. У 3 пациенток наблюдалась миома матки до 62% замещения миометрия.

Всем пациенткам было проведено исследование гормонального профиля до операции и в динамике послеоперационного периода.

Из полученных данных следует, что в течение 1-го месяца после ЭМА наблюдается выраженное снижение продукции стероидных гормонов. Так, продукция эстрадиола снижается на 60,5% (с 307,66±47,80 до 121,44±25,61 пмоль/л), продукция прогестерона — на 30,2% (с 2,05±1,28 до 1,43±1,53 нмоль/л). При этом продукция гонадотропных гормонов увеличивается: ФСГ — на 58,4% (с 7,21±1,23 до 11,42±1,34 МЕ/л), ЛГ — на 55,5% (с 5,26±1,38 до 8,18±1,28 МЕ/л) при неизменном показателе соотношения ЛГ/ФСГ. Показатель АМГ снижается на 65,8% (с 3,66±0,39 до 1,25±0,18 нг/мл). К 6-му месяцу послеоперационного периода происходит достоверное увеличение продукции стероидных гормонов по сравнению с показателями предыдущей группы, однако к нормальным, дооперационным показателям они возвращаются лишь через 10 мес после операции.

У всех пациенток, перенесших ЭМА, мы проводили ультразвуковое исследование объема тела матки, миоматозных узлов и яичников до и после ЭМА.

В среднем объем матки к 6-му месяцу после ЭМА сократился в 2,5 раза по сравнению с дооперационным периодом. При этом объем миоматозных узлов уменьшился в 3,5 раза, их диаметр — в 1,3 раза. В 86,9% случаев у наблюдаемых пациенток редукция узлов происходила путем транслокации в более глубокие слои миометрия. При этом наблюдалось уменьшение деформации полости матки и асимметрии стенок матки. ЭМА проводилась на фоне соответствующей обезболивающей, спазмолитической, седативной, антибактериальной терапии, профилактики тромбоэмболических осложнений. Несмотря на проводимые мероприятия, развитие постэмболизационного синдрома в виде болевой формы мы наблюдали у 8 (34,8%) пациенток.

Нами было проведено исследование показателей кровотока маточной и яичниковой артерий в динамике после ЭМА.

Из полученных данных следует, что кровоток в маточных артериях в течение 1-го месяца после ЭМА снижается, о чем свидетельствует снижение максимальной скорости кровотока (МС) в обеих маточных артериях на фоне повышения индекса резистентности (ИР), пульсационного индекса (ПИ), систолодиастолического отношения. При этом МС в левой маточной артерии снижается на 18,0%, в правой маточной артерии — на 22,2%. Это обусловлено показанным нами ранее уменьшением объема матки и узлов. В результате снижения скорости кровотока в маточных артериях увеличивается ИР и ПИ в соответствующих сосудах. Кровоснабжение матки остается уменьшенным вплоть до 10-го месяца послеоперационного периода. Показатель максимальной скорости кровотока несколько увеличивается, однако эти изменения не являются достоверными и не достигают дооперационного уровня. За счет уменьшения маточного кровотока развиваются ишемия и регресс миоматозных узлов.

Кровообращение в яичниках имеет свои особенности. Мы не нашли каких-либо изменений в кровообращении яичниковой артерии в динамике послеоперационного периода после ЭМА. В то же время внутрияичниковый кровоток снижался, о чем свидетельствует снижение показателя МС и увеличение показателей ПИ и ИР, которое также наблюдается до 10-го месяца послеоперационного периода. Это можно объяснить тем, что кровоток в яичниках снижается за счет уменьшения кровоснабжения яичника из яичниковой ветви маточной артерии, так как кровоток по маточной артерии в целом снижается. Следствием снижения кровоснабжения яичников являются отмеченные нами изменения функциональной активности яичников в течение 1-го месяца послеоперационного периода, выражающиеся в снижении продукции стероидных гормонов и АМГ. Результатом снижения концентрации стероидных гормонов по принципу обратной связи выступает уменьшение продукции гонадотропных гормонов. Данные изменения сохраняются достаточно долго, вплоть до 10-го месяца послеоперационного периода.

Таким образом, после проведения ГРС и ЭМА у пациенток с миомой матки наблюдаются изменения функционального состояния яичников, наиболее выраженные во втором случае. Это следует учитывать при выборе метода операции у больных с миомой матки в репродуктивном возрасте, а также при решении вопроса о целесообразности гормональной терапии в послеоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Высоцкий Максим Маркович — д.м.н., проф., рук. курса эндохиругии в гинекологии

e-mail: doctor-visotsky@yandex.ru

Невзоров Олег Борисович — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии

e-mail: viromed@rambler.ru

Куранов Иван Иванович — врач акушер-гинеколог

e-mail: doktorkuranov@mail.ru