Современный анализ результатов лечения пациентов с ахалазией кардии III—IV стадии

Краеугольным камнем в выборе наиболее рационального оперативного метода лечения ахалазии кардии (АК) является признание ее триггером в возникновении аденокарциномы и плоскоклеточного рака пищевода в 3% случаев [1, 2]. В связи с этим также установлено, что вероятность развития карциномы на фоне АК увеличивается от 8 до 50 раз в сравнении с популяцией здоровых людей [3, 4]. Но с учетом распространенности АК 1 на 100 000 человек вероятность развития рака у этой группы пациентов статистически неактуальна. В случае же IV стадии в соответствии с классификацией Б.В. Петровского (1957) имеется устоявшееся мнение о том, что пищевод в этой ситуации перестает выполнять минимально эффективную пропульсивную функцию, перерастягивается и даже при успешно выполненной кардиопластической операции задерживает в своем просвете огромное количество еды и, как следствие, кислых продуктов жизнедеятельности бактерий [5]. В связи с этим многие хирурги предпочитают экстирпацию пищевода при АК IV стадии или многократном безуспешном лечении III стадии [6, 7].

В то же время операция Геллера имеет свои слабые стороны, особенно при IV стадии АК [8, 9], в частности слабая подконтрольность выполнения полноценной миотомии с высоким риском перфорации слизистой пищевода или ее несостоятельности в послеоперационном периоде. Отсутствие точных рекомендаций о минимально необходимой длине миотомии и необходимость большей мобилизации нижней трети пищевода со значительно истонченной и перерастянутой стенкой логично увеличивают риск интраоперационных осложнений, в том числе и повреждения возвратных нервов. В структуре причин неудовлетворительного результата после лапароскопической кардиомиотомии встречаются: неполная миотомия (33%), фиброз миотомного разреза (27%), несостоятельность фундопликационной манжеты (13%), чрезмерно тугая фундопликация (7%) и сочетание фиброза миотомного разреза и неполной миотомии (20%). Так, по недавним публикациям хороший «ответ» на миотомию у пациентов с IV стадией составляет только 50% в сравнении с 90% у пациентов с I—III стадией [10].

Цель данного исследования — продемонстрировать результаты лечения пациентов с АК III—IV стадии методом эзофагокардиофундопластики (ЭКФП), дополненной фундопликацией по Дору, как альтернативного способа кардиомиотомии по Геллеру или экстирпации пищевода.

Исследование выполнено на базе I хирургического отделения гастроэнтерологического центра негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск-Главный» ОАО РЖД. В исследование включен 51 пациент с диагнозом АК III—IV стадии, находившийся на лечении и обследовании с 2002 по 2015 г., которым была выполнена лапароскопическая эзофагокардиофундопластика с передней парциальной фундопликацией по Дору с фиксацией к преаортальной фасции (патент № 2236181 РФ).

Выполнен анализ историй болезни пациентов, а также контрольные инструментальные обследования 21 пациента в разные сроки после оперативного вмешательства в объеме фиброгастродуоденоскопии с биопсией, рентгеноскопии, манометрии и при возникновении клинической картины гастроэзофагеального рефлюкса — pH-метрии пищевода. Рентгенологически оценивался диаметр пищевода в наиболее широком его месте при максимальном наполнении контрастным веществом. Манометрически регистрировалось давление покоя и остаточное давление нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Также 39 пациентам выполнено гистологическое исследование слизистой пищевода на предмет выраженности воспалительных явлений, дисплазии или неоплазии.

Квинтэссенция операции заключается в лапароскопическом формировании линейного аппаратного анастомоза через просвет желудка. Одна бранша сшивающего аппарата заводится в пищевод, а другая натягивается на дно желудка. Получившееся соустье располагается между левой стенкой пищевода и желудком и проходит через кардиальный сфинктер.

Полученные количественные данные обработаны при помощи программы SPSS Statistics 16.0. Неранговые показатели, подчиняющиеся нормальному распределению, характеризовались выборочной средней величиной — X, выборочным стандартным отклонением — s и стандартной ошибкой выборочной средней — s_X. При ненормальном распределении параметров рассчитывали медиану — Me, максимальное и минимальное значение признаков и квартилей (0,25 и 0,75). Сравнительный анализ результатов двух групп проводился при помощи непараметрического U-критерия Манна—Уитни для независимых выборок. Динамическое сравнение связанных выборок, измеряемых в двух разных условиях, проводилось при помощи T-критерия Вилкоксона. Динамическое сравнение связанных выборок, измеряемых в более чем трех разных условиях, проводилось при помощи χ² критерия Фридмана.

За период 2002—2015 гг. выполнено 51 вмешательство. В общем числе пациентов были 24 (47,1%) мужчины и 27 (52,9%) женщин. Возраст пациентов составил 19—76 лет, X±s=40,7±1,9 года. По классификации А.К. Петровского пациентов с III стадией было 27 (52,94%) человек, с IV стадией — 24 (47, 06%).

На момент окончания исследования в 2016 г. после проведенного первичного хирургического лечения истекло от 1 года до 14 лет, Me=7,5 года, X±s_x=6,0±0,5 года. Длительность анамнеза болезни до поступления в стационар для оперативного вмешательства составила 1 год — 27 лет, Me=14 лет, X±s_x=5,8±0,8 года. Длительность госпитализации пациентов составила 4—25 дней, Me=14,5 дня (табл. 1).

Длительность оперативного вмешательства составила от 35 до 125 мин, Me=80 мин, X±s_x=71,5±3,6 мин. В раннем послеоперационном периоде 7 (13,73%) пациентам потребовалось нахождение в анестезиолого-реанимационном отделении (АРО) в течение суток для динамического наблюдения в связи с сопутствующей кардиологической патологией. Только 2 (3,92%) пациента находились в АРО 4 сут. В первом случае в ранние часы после операции диагностировано желудочное кровотечение из зоны сформированного анастомоза. Были выполнены релапароскопия, гастротомия, хирургический гемостаз. Во втором случае у пациента на 3-и сутки после первичной операции были диагностированы распространенный перитонит, несостоятельность швов передней стенки желудка. Были выполнены лапаротомия, ушивание зоны несостоятельности, санация, дренирование брюшной полости. Данные осложнения привели к удлинению послеоперационного койко-дня до 20 и 19 соответственно, но не потребовали дополнительных инвазивных вмешательств и не имели отрицательных последствий для здоровья пациентов. Летальных исходов не было.

Регистрация индекса массы тела (ИМТ, вес/рост²) проводилась по данным историй болезни, а также по дополнительным вопросам из опросников на момент окончания исследования в 2016 г. (табл. 2).

Рентгенологическое обследование проводилось до операции, в день выписки из стационара, через 6 мес после операции и на момент окончания исследования в 2016 г. (табл. 3).

Манометрическое исследование проводилось до оперативного вмешательства, через неделю после операции и на момент окончания исследования (от 1 года до 3 лет после ЭКФП) (табл. 4).

Качество жизни пациентов и эффективность лечения оценивались по шкале Eckardt (табл. 5)

В отдаленном послеоперационном периоде клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса описывали 4 (7,84%) пациента. В соответствии с Лос-Анджелесской классификацией у пациентов выявлен рефлюкс-эзофагит А—В степени. Постоянный прием 20 мг омепразола 2 раза в день за 30 мин до еды полностью купировал симптомы рефлюкса.

Явления дисфагии в отдаленном послеоперационном периоде возникли у 4 пациентов (7,84%) с IV стадией А.К. Рентгенологически задержки контраста в связи с гипертонусом не выявлено. Эзофагоманометрия выявила выраженные нарушения работы пищевода и отсутствие первичных и вторичных перистальтических сокращений, при нормальных показателях давления покоя и остаточного давления НПС.

1. Операция ЭКФП выполнима в 100% случаев независимо от стадии АК.

2. Техническая простота выполнения и подконтрольность манипуляции позволяют рекомендовать ее в качестве метода выбора для лечения АК.

3. ЭКФП обеспечивает стойкий результат по нивелированию дисфагии, а дополнение фундопликацией по Дору — минимальный процент возникновения гастроэзофагеального рефлюкса.

4. ЭКФП обеспечивает хороший дренажный эффект даже при АК IV стадии.

5. Рентгенологически доказано сокращение диаметра пищевода до субнормальных размеров после выполнения адекватной кардиопластики. Этот факт также заставляет сомневаться в правомочности применения устоявшегося понятия «стадийности» для АК.

6. ЭКФП эффективна также при АК IV стадии, что подтверждено рентгенологическими данными. Хотя в отдельных ситуациях, при манометрическом подтверждении полного отсутствия перистальтики возможно применение более радикальных вмешательств.

7. Манометрически доказано эффективное снижение давления НПС независимо от стадии, длительности анамнеза и давности оперативного вмешательства.

8. Доказано увеличение ИМТ у пациентов после выполнения ЭКФП, что подтверждает эффективную пропульсию пищевого комка и отсутствие дисфагии как главных симптомов АК.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Анищенко Владимир Владимирович — д.м.н., проф., доцент, заведующий кафедрой

ORCID 0000-0003-1178-5205

e-mail: avv@ya.ru

Ковган Юлий Михайлович — к.м.н., ассистент кафедры

e-mail: kovgan_julius@inbox.ru

ORCID 0000-0003-1993-6848

Ковган Юлий Михайлович — врач-хирург 1-го хирургического отделения Гастроэнтерологического центра Дорожной клинической больницы на станции Новосибирск-Главный ОАО РЖД

e-mail: kovgan_julius@inbox.ru

Налбандян Альберт Георгиевич — к.м.н.

e-mail: dr.nalbandyan@yandex.ru

ORCID 0000-0002-6035-8181

Ким Денис Александрович — ассистент кафедры

e-mail: dk_im@mail.ru

ORCID 0000-0002-5296-9767