Грыжи передней брюшной стенки — одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний, им страдают 3—4% населения [1]. Формирование грыж передней брюшной стенки связывают с наличием «слабых мест» (анатомических предрасполагающих факторов), что при повышении внутрибрюшного давления (функционального производящего фактора) приводит к развитию заболевания. Несмотря на то что в целом ряде исследований изучена распространенность грыж передней брюшной стенки, лишь несколько из них изучали факторы риска развития грыж. К наиболее частым причинам повышения внутрибрюшного давления или резких его колебаний большинство авторов относят поднятие тяжестей, хронический запор, кашель при хронических легочных заболеваниях, беременность и роды, наследственность [2—5]. Пик заболеваемости грыжами передней брюшной стенки наблюдается у людей старше 50 лет, что обусловлено частичной атрофией, гипотонией и жировым перерождением мышц живота, истончением и уменьшением эластичности апоневрозов и фасций, увеличением размеров «слабых мест» передней брюшной стенки [6—7]. Все перечисленные причины повышения внутрибрюшного давления и семейный анамнез грыженосительства относят к факторам риска развития грыж передней брюшной стенки. В 2015 г. нами выполнено популяционное исследование, в котором распространенность грыж передней брюшной стенки составила 20,9% [8]. С учетом достаточного объема выборки (783 субъекта) мы сочли необходимым провести более подробный анализ и определить факторы риска развития грыж передней брюшной стенки.

Цель работы — оценить наличие у однородной популяции факторов риска, приводящих к возникновению грыж передней брюшной стенки.

В исследовании, проведенном в июне—июле 2015 г. в Крюковском сельском поселении Борисовского района Белгородской области, получены данные о 783 жителях, оценены жалобы, анамнез, результаты общего клинического и визуального осмотра и пальпации типичных мест локализации грыж передней брюшной стенки. В сомнительных случаях выполняли ультразвуковое сканирование передней брюшной стенки с помощью аппаратов Sonosite Edge (США) и Mindray M5 (Китай), оснащенных датчиками 5—10 и 7,4 МГц соответственно. Кроме того, проводили сбор данных, относящихся к общепринятым факторам риска грыж передней брюшной стенки: возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), наличие хронического кашля, запоров, наследственность и тяжелый физический труд.

Статистический анализ. Статистическая обработка выполнена с помощью абсолютных и относительных величин, средней со стандартным отклонением. Оценку факторов риска провели методом логистической регрессии c помощью программы Stata. 13.1. Вычисляли отношения шансов с 95% доверительным интервалом. Различия считали статистически значимыми при p<0,10, p<0,05, p<0,01.

В числе 783 человек было 298 (38%) мужчин и 485 (62%) женщин (соотношение 1:1,63) в возрасте от 10 до 90 лет. Грыжи передней брюшной стенки (на момент осмотра или в анамнезе) были выявлены у 164 человек — распространенность обсуждаемой патологии составила 20,9%. Факторы риска развития грыж передней брюшной стенки были выявлены у 92,5% исследованных.

В таблице

Таким образом, шансы появления паховой грыжи оказались существенно выше:

— у мужчин, чем у женщин (в 9 раз);

— у лиц, выполняющих тяжелую физическую работу, чем у лиц, не выполняющих таковой (в 2 раза);

— у лиц с отягощенной наследственностью, чем у лиц без таковой (почти в 3 раза).

Шансы появления паховой грыжи увеличиваются с возрастом: каждые10 лет увеличивают шанс в 1,03 раза.

Шансы появления пупочной грыжи существенно выше:

— у мужчин, чем у женщин (в 2 раза);

— у лиц с отягощенной наследственностью, чем у лиц без таковой (в 1,8 раза).

Шансы появления пупочной грыжи увеличиваются с возрастом (каждые 10 лет увеличивают шанс в 1,02 раза) и с ростом ИМТ (увеличение ИМТ на 1 весовой интервал (согласно весовым интервалам ВОЗ) увеличивает шансы появления пупочной грыжи в 1,05 раза).

Учитывая сходство в развитии пупочных и паховых грыж, мы оценили риск появления этих грыж в целом. Согласно результатам оценки логистической регрессии, в целом шансы появления первичных вентральных грыж существенно выше:

— у мужчин, чем у женщин (в 4,5 раза);

— у лиц с отягощенной наследственностью, чем у лиц без таковой (в 2,6 раза);

— у лиц, страдающих запорами, чем у лиц, не страдающих таковыми (в 1,5 раза, при уровне значимости этого показателя 7%, что выше обычно приемлемого уровня в 5%);

— у лиц, выполняющих тяжелую физическую работу, чем у лиц, не выполняющих таковой (в 1,5 раза, при уровне значимости этого показателя 8,5%, что выше обычно приемлемого уровня в 5%).

Кроме того, шансы появления паховой или пупочной грыжи увеличиваются с возрастом (каждые 10 лет увеличивают шанс в 1,02 раза).

Что касается послеоперационных вентральных грыж, то шансы их появления увеличиваются с возрастом (каждые 10 лет увеличивают шанс в 1,04 раза) и с ростом ИМТ (увеличение ИМТ на 1 весовой интервал (согласно весовым интервалам ВОЗ) шансы появления пупочной грыжи в 1,12 раза).

Мы также оценили вероятность появления грыж передней брюшной стенки у различных подгрупп внутри одной категориальной переменной. Для этого оценивали значимость коэффициента регрессии. Если коэффициент регрессии статистически значим, значит, разница в предсказанных вероятностях для контрольной и базовой категорий статистически значима.

Вероятность появления грыжи передней брюшной стенки в зависимости от пола представлена на диаграмме (рис. 1).

Статистически значимая вероятность появления паховой грыжи у мужчин составляет 18,1%, у женщин — 2,7%, пупочной — 15,0 и 7,9% соответственно (р<0,01).

Вероятность появления грыжи передней брюшной стенки в зависимости от возраста представлена на диаграмме (рис. 2).

Вероятность появления паховых грыж с увеличением возраста нарастает, составляя в группе от 10 до 20 лет 2,8%, в группе от 80 до 90 лет 18,2%. Для первичных вентральных грыж этот показатель в указанных группах составляет 7,5 и 30,3% соответственно (р<0,01). Вероятность пупочных грыж в группе от 10 до 20 лет составляет 4,6%, в группе от 80 до 90 лет — 17,6%. Для послеоперационных вентральных грыж данный показатель в указанных группах показал рост от 0,3 до 7,3% (р<0,05).

Вероятность появления грыжи передней брюшной стенки в зависимости от ИМТ представлена на диаграмме (рис. 3).

Статистически значимо на вероятность появления пупочных (р<0,05) и послеоперационных вентральных грыж (р<0,01) влияет ИМТ. С увеличением массы тела риск появления пупочных грыж увеличивается с 5,9% при ИМТ 15 до 19,1% при ИМТ 44, а для послеоперационных вентральных грыж этот показатель увеличивается с 0,5 до 10,6% при тех же значениях ИМТ. Хочется отметить, что увеличение массы тела уменьшает риск развития паховых грыж с 10,6 до 5,7%, хотя вероятность появления паховых грыж в зависимости от ИМТ является статистически незначимой.

Такой считающийся важным фактор риска, как тяжелый физический труд, при оценке его влияния на вероятность появления грыжи оказался статистически значимым лишь для паховых грыж (р<0,05) и первичных вентральных грыж (p<0,10). Вероятность появления паховой грыжи для людей, занимающихся тяжелым физическим трудом, составляет 10,2%, для людей, не занимающихся таковым, — 5,5%. У грыженосителей с первичными вентральными грыжами, занимающихся тяжелым физическим трудом, вероятность появления грыжи составляет 19,1%, у таковых не занимающихся тяжелым физическим трудом — 14,6%. Для пупочных, послеоперационных вентральных грыж физический труд не является статистически значимым фактором.

Оценивая вероятность появления грыж передней брюшной стенки при наличии такого фактора риска, как проблемы с кишечником, в понятие которых мы вкладываем частые запоры, мы установили, что этот фактор статистически значим лишь в отношении первичных вентральных грыж (р<0,10). Для людей, страдающих частыми запорами, вероятность появления первичных вентральных грыж составила 20,9%, в отличие от ситуаций без проблем с кишечником, когда вероятность составила 15,4%.

Вероятность появления грыжи в зависимости от наследственности представлена на диаграмме (рис. 4).

Вероятность появления грыж передней брюшной стенки у людей с отягощенным семейным анамнезом (грыжи у ближайших родственников) оказалась статистически значима для всех типов грыж. У лиц, имеющих отягощенный семейный анамнез по паховым грыжам, вероятность появления грыжи составила 14%, у лиц, имеющих отягощенный семейный анамнез по первичным вентральным грыжам, вероятность появления грыжи составила 26,1% (р<0,01). Для пупочных и послеоперационных вентральных грыж вероятность составила 14% (р<0,05) и 3,9% (р<0,10) соответственно.

Вероятность появления грыжи передней брюшной стенки при наличии такого фактора риска, как «хронический кашель», оказалась статистически незначима для всех вариантов грыж передней брюшной стенки.

Мы изучили влияние различных факторов риска на развитие грыж передней брюшной стенки и соотнесли наши результаты с данными мировой литературы. Например, J. Abramson и соавт. [6] сообщают о том, что в Израиле частота паховых грыж у мужчин увеличивается прогрессивно с возрастом. M. Kumah [3] в своей работе отметил, что у взрослых вероятность появления паховой грыжи в 2 раза выше по сравнению с детьми. По нашим данным, шансы появления паховой грыжи с каждым годом увеличиваются в 1,03 раза, вероятность появления паховой грыжи в 10 лет составляет 2,8%, в 90 лет — 19,2%. По данным L. Venclauskas [9], средний возраст пациентов с пупочными грыжами составил 57 лет с анамнезом грыженосительства 7,6±8,6 года. По данным нашего исследования, шансы появления пупочной грыжи также увеличиваются с возрастом (с каждым дополнительным годом шанс увеличивается в 1,02 раза) с вероятностью появления в возрасте 50—60 лет 9,3%.

Ожидаемо было влияние такого фактора риска, как пол. Шансы появления паховой грыжи у мужчин в 9 раз выше, чем у женщин. Вероятность появления паховой грыжи у мужчин составляет 18,1% (95% ДИ 13,5—22,7), у женщин — 2,7% (95% ДИ 1,3—4,2). Полученные результаты сопоставимы с данными мировой литературы. По данным M. Kumah [3], шансы появления паховой грыжи у мужчин в 5 раз выше, чем у женщин. C. Ruhl [2] сообщает о вероятности появления паховой грыжи у мужчин, равной 13,9%, а у женщин —2,1%. Вместе с тем один из результатов оказался в достаточной степени неожиданным для нас. Шансы появления пупочной грыжи у мужчин оказались в 2 раза выше, чем у женщин: вероятность появления 15% (95% ДИ 10,6—19,5) у мужчин и 7,9% — у женщин (95% ДИ 5,6—10,1).

Неожиданной находкой стало и то, что у лиц с избыточной массой тела риск возникновения паховой грыжи более низкий (5,7%), чем у лиц с нормальной массой тела (10,6%) (данные не являются статистически значимыми). Тем не менее более низкий риск появления паховой грыжи у людей с избыточным весом был выявлен при обследовании мужчин в Израиле [6] и женщин в Нидерландах [10].

Что касается пупочных грыж, то вероятность их появления составляет 8% для людей с нормальным ИМТ и 19% — с ИМТ 44. Эти данные сопоставимы с данными L. Venclauskas [9]: для лиц с ИМТ >30 вероятность появления пупочной грыжи составляет 12%.

Тяжелый физический труд оказался значимым только для паховых грыж. Шансы появления паховой грыжи выше в 2 раза у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом (95% ДИ 1,13—4,00). Повышенный риск появления паховой грыжи при большой физической нагрузке был также выявлен в двух испанских исследованиях на базе клиник, изучающих профессиональную деятельность в области спорта [11, 12]. По данным M. Kumah [3], шансы появления паховой грыжи в 4 раза выше у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом.

Статистически значимым фактором риска для всех типов грыж оказался семейный анамнез грыженосительства. Шансы появления паховой грыжи при отягощенной наследственности выше в 3 раза (95% ДИ 1,67—5,2), пупочной — в 1,8 раза (95% ДИ 1,09—2,96), а послеоперационных вентральных — в 2,3 раза (95% ДИ 0,92—6,22). Повышенный риск появления грыжи передней брюшной стенки у пациентов с отягощенным семейным анамнезом также был выявлен и в других исследованиях [13—15].

К числу ограничений настоящего исследования следует отнести его проведение в пределах одного населенного пункта, в связи с чем полученные результаты нельзя в полной мере экстраполировать на все население Р.Ф. Вместе с тем данный анализ позволяет очертить круг людей, находящихся в группе риска по развитию грыж передней брюшной стенки.

Полученные нами данные по влиянию различных факторов риска на развитие грыж передней брюшной стенки в целом сопоставимы с общемировыми данными. Имея представление о том, какие именно факторы риска могут привести к развитию данной патологии, мы можем не только планировать первичную профилактику заболевания и сохранить жизнь и здоровье наших пациентов, но и сэкономить значительные бюджетные средства. Знание факторов риска развития грыж передней брюшной стенки и их конкретный вклад в развитие заболевания именно в российской популяции может служить важным подспорьем в планировании практической деятельности системы здравоохранения нашей страны.

Статистически значимыми предикторами развития паховых грыж в нашем исследовании стали пол и наследственность. Для возникновения пупочной грыжи имеет значение пол, для возникновения послеоперационных вентральных грыж имеет значение ИМТ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Кириенко Александр Иванович — д.м.н., проф., акад. РАН

Сажин Александр Вячеславович — д.м.н., член-корр. РАН, заведующий кафедрой

Шевцов Юрий Николаевич — к.м.н., заведующий отделением

Никишков Алексей Сергеевич — аспирант

e-mail: ripaz@rambler.ru

Селиверстов Евгений Игоревич — к.м.н., ассистент

Андрияшкин Андрей Вячеславович — к.м.н., доцент

Татаринцев Андрей Михайлович — сердечно-сосудистый хирург

Золотухин Игорь Анатольевич — д.м.н., проф.