Панкреатогенная составляющая СНП при СД 2. Поджелудочная железа (ПЖ), являясь частью пищеварительно-транспортного конвейера, выполняет две важные, тесно взаимосвязанные в работе функции — эндокринную и экзокринную [1]. Повышенные концентрации инсулина после приема пищи стимулируют внешнесекреторную функцию ПЖ, а увеличение уровня глюкагона во время голодания угнетает синтез ферментов ПЖ [2].
Важно отметить, что пациенты с хроническим панкреатитом страдают (или могут страдать) сахарным диабетом (СД) 3-го типа (СД3), отличающимся от СД1 и СД2 внешнесекреторной недостаточностью ПЖ [3]. СД3 — наиболее трудная для коррекции гипергликемии и ее осложнений форма СД.
Внешнесекреторный дефицит ПЖ при СД2 устанавливается у 35% больных [4]. Не исключается, что тяжесть течения СД2 и продолжительность заболевания влияют на степень ферментативного внешнесекреторного дефицита [5]. Это подтверждает гипотезу, что СД2 — первичное звено в формировании дефицита ферментов при диабете [1]. При этом отдельные авторы считают внешнесекреторный ферментативный дефицит при СД2 защитной реакцией организма, так как тяжелый недостаток ферментов способствует развитию мальабсорбции и последующему снижению веса [5]. В связи с этим можно вполне обоснованно называть панкреатогенную составляющую СНП при СД2 «диабетическим ферментативным дефицитом ПЖ».
При нарушениях билисинтетической и билиэкскреторной функций печени при ЖГ, а также при дисфункции ЖП и сфинктеров Одди и Люткенса при холестерозе формируется вторичная недостаточность панкреатических ферментов ПЖ вследствие дефицита интрадуоденального пула ЖК, активизирующих ферменты [6].
Важно еще одно обстоятельство. Ферментозаместительная терапия, значительно снижая симптомы мальабсорбции при СД2, не влияет на уровень глюкозы в плазме крови, инсулинорезистентность и содержание гликированного гемоглобина [7], т. е. на метаболизм глюкозы в целом.
Энтерогенная составляющая СНП при СД2. Считается, что кишечник необходимо рассматривать как самостоятельный большой эндокринный орган человека, влияние которого на развитии и течение СД2 трудно переоценить [8]. Обычно в этом аспекте рассматривается только толстая кишка, ее микробиоценоз и связанные с его нарушениями дисметаболические заболевания и морфофункциональные нарушения различных органов организма человека [9]. Но мы в равной степени рассмотрим роль тонкой и толстой кишки в патогенезе СД2 по следующим причинам.
В последние годы много внимания уделяется эпителиальным кишечным клеткам, составляющим огромную поверхность (около 40 м2) [10], являющимся самым важным интерфейсом организма с внешней средой, обеспечивающим полноценные обменные, барьерные, иммунные функции [11].
Среди великого множества эпителиальных кишечных клеток особая роль отводится энтеро-эндокринным клеткам (ЭЭК), располагающимся на всем протяжении кишечной трубки и составляющим около 1% всех эпителиальных клеток. Но эта малая часть клеточного эпителия выделяет более 20 различных пептидных гормонов, позволяющих относить кишечник к крупнейшим эндокринным органам человека [12]. Наиболее важными из них в свете проблемы СД2 являются глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1), а также группа глюкозоинсулинотропных пептидов [13]. ГПП-1 не только усиливает синтез инсулина, но и способствует нормальному метаболизму β-клеток ПЖ, замедляет моторику желудка, участвует в регулировании энергетического и жирового обмена, оказывает нейропротективное, кардиопротективное, а также противовоспалительное действие [14].
В проксимальных отделах тонкой кишки L-клетки кишечника экспрессируют значительные количества холецистокинина и секретина [15]. ЭЭК на всем протяжении кишечной трубки снабжены апикальными белковыми структурами — сенсорными датчиками к моносахаридам, свободным жирным кислотам, моноглицеридам, аминокислотам, желчным кислотам, летучим жирным кислотам, эндотоксину (см. рисунок) [16]. L-клетки кишечника сканируют внутрипросветную среду и с помощью рецепторов и белков-транспортеров опосредуют сигналы путем синтеза цитокинов и гормонов (ГПП-1, например).
Таким образом, система ЭЭК управляет реакцией организма на прием пищи, осуществляет полноценное функционирование пищеварительно-транспортного конвейера посредством гормональной регулировки широкого спектра физиологичных реакций как внутри кишечника, так и за его пределами.
Количество ЭЭК, их способность к модуляции метаболизма могут увеличиваться под воздействием пищи (повышение употребления жиров сопровождается повышенной плотностью L-клеток кишечника, этому способствуют, в частности, летучие желчные кислоты) [17, 18].
Большое значение в функционировании ЭЭК, их способности к секреции ГПП-1 имеют внутрипросветная микрофлора и продукты ее жизнедеятельности. Для осуществления этой связи каждая ЭЭК имеет Toll-подобные рецепторы, способные воспринимать эндотоксин (ЭТ) грамотрицательных микроорганизмов в качестве триггера и стимулятора для высвобождения ГПП-1 [19]. ГПП-1, выделяемый L-клетками подвздошной и толстой кишок, снижает уровень глюкозы в крови после приема пищи за счет интенсификации глюкозозависимого высвобождения инсулина из панкреатических β-клеток и ингибирования секреции глюкагона α-клетками ПЖ [20].
Доказанным и общепризнанным сопутствующим обстоятельством инсулинорезистентности при СД2 является нарушение секреции ГПП-1 [21], и устранение этого нарушения относится к главным задачам любой антидиабетической терапии [14]. В этой связи роль кишечника в гомеостазе глюкозы трудно переоценить, а его транспортный орально-аборальный вектор имеет важное метаболическое значение, что необходимо учитывать при барометаболических вмешательствах.
Рассмотрим влияние микробиома ЖКТ на функции ЭЭК кишечника. Как было доказано, адекватное изменение микробиоценоза преимущественно толстой кишки способствует повышенному синтезу ГПП-1 при СД2 [22].
Организм человека, по сути, представляет сложнейший «надорганизм», симбиотическое сообщество эукариотических и прокариотических клеток, вирусов и архей. «Метагеном» этого суперорганизма состоит из микрогеномов — генов собственно Homo sapiens и генов присутствующих в геномах микроорганизмов, колонизирующих его тело.
Участие симбиотической микробиоты в поддержании гомеостаза организма осуществляется через продукцию множества микробных молекулярных соединений, являющихся эффекторами, кофакторами и сигнальными молекулами, регулирующими скорость и активность протекающих физиологических функций, метаболических и поведенческих реакций [23, 24]. Особая роль в них принадлежит короткоцепочечным (летучим) жирным кислотам (ЛЖК) [25, 26]. Они воспринимаются ЭЭК через большую группу рецепторов, стимуляция которых активизирует синтез ГПП-1 [27]. Наиболее важная и необходимая кислота в этом процессе — бутират [28].
Участие ЛЖК в углеводном и липидном метаболизме и в обеспечении колоноцитов и энтероцитов, симбиотической микробиоты и всего организма энергией. ЛЖК являются важными регуляторными метаболитами в ЖКТ, печени и других тканях. Гликогенез и липогенез в той или иной степени также взаимосвязаны с количеством уксусной и пропионовой кислот, модифицирующих образование L-клетками энтероцитов ГПП-1, ацетил-КоА, пропионил-КоА и др. [29].
L-клетки слизистой оболочки толстой кишки в присутствии бутирата увеличивают секрецию и выброс в кровоток пептида YY, оксинтомодулина, ГПП-1 [30]. Кроме того, в эксперименте доказано, что бутират регулирует чувствительность клеток к инсулину [31].
Наибольшая плотность L-клеток наблюдается в толстой кишке, при этом доказано, что L-клетки ободочной кишки функционируют в качестве датчиков энергии, способствующих адаптации к голоду [31].
Известно, что нарушение гомеостаза глюкозы в организме человека прямо связано с дисбиозом, бактериальной транслокацией и эндотоксинемией. Бариатрические операции изменяют микробный состав кишечника и восстанавливают эти нарушения [32].
A. Vrieze и соавт. [33] высказали предположение, а R. Kootte и соавт. [34] доказали влияние нарушений кишечной микрофлоры на метаболизм глюкозы. Это влияние объясняется участием кишечных бактерий на метаболизм ЖК [35], холестерина и глюкозы [36].
При секвестрации ЖК и восстановлении функционирования энтерогепатической циркуляции ЭГЦЖК происходят физиологическая поставка этих ЖК L-клеткам кишечника, активация T6R5 на них и увеличение секреции ГПП-1 [37, 38].
Важным в этом процессе является то, что необходимо не только блокировать (секвестрировать) всасывание ЖК в подвздошной кишке, но и обеспечить их адекватное, с точки зрения метаболизма, поступление в толстую кишку, где присутствующие в большом количестве L-клетки и высокие концентрации Т6R5 способствуют усиленной желчеиндуцированной секреции ГПП-1 [39—43]. Это доказано в исследованиях F. Alemi и соавт. [44], отметивших синтез значительно большего количества ГПП-1 в толстой кишке, чем в двенадцатиперстной и подвздошной [35].
Один из механизмов вышеописанного эффекта заключается в тесной связи метаболизма микрофлоры толстой кишки с Ж.К. Являясь в определенных условиях (изменение микрофлоры и рН) толстой кишки конкурентами, они становятся агонистами при связывании ЖК [45].
Кроме того, не исключено, что ГПП-1-рилизинг-эффекты ЖК связаны с их влиянием на всасывание жирных кислот [46].
Большое влияние на «микробный пейзаж» кишечника оказывают свободные ЖК, которые в результате ферментативных реакций высвобождаются из конъюгированных. Именно эти свободные ЖК ингибируют рост различных микробов [47].
Контроль уровня глюкозы в крови, резистентность к инсулину, секреция ГПП-1, уменьшение воспаления толстой кишки, функции β-клеток ПЖ обеспечиваются качественным и количественным соотношением ЛЖК. Важное значение ЛЖК, модулирующие миграцию макрофагов в ответ на эндотоксиновую агрессию при дисбиозе (бутират, в частности, ее ограничивает!), имеют для работы кишечника [1].
Продукты жизнедеятельности микроорганизмов в толстой кишке — ЛЖК, помимо поддержания внутрикишечного гомеостаза, принимают участие в общеорганизменных метаболических процессах. На внекишечном уровне бутират, в частности, участвует в развитии гиперхолестеринемии, ожирения, инсулинорезистентности [48]. Изменение «метаболического паспорта» ЛЖК при СД2 может быть достигнуто влиянием на микробиоценоз толстой кишки и восстановлением ЭГЦЖК [49].
Сосудистая составляющая СНП при СД2. Этот компонент СНП при СД2 обычно рассматривается с точки зрения эндотелиальной дисфункции (ЭД), которая определяет проницаемость, воспаление, всасывание и переваривание компонентов химуса. Однако одного артериального компонента ЭД оказывается недостаточно для комплексной оценки вышеуказанных процессов. Наиболее полно они объясняются с точки зрения теории эпителиальной дисфункции и эпителиально-эндотелиального дистресс-синдрома, рассматривающей слизистую оболочку, эндотелий артериальных и лимфатических капилляров и венул как единый функциональный модуль [50]. Однако мы ограничимся только оценкой артериальных микрососудов кишечника при СД2.
Эндотелиальная дисфункция рассматривается как ранний индикатор диабетической ангиопатии [51] и относится к наиболее важным прогностическим факторам развития атеросклероза у больных СД [52, 53]. Сосудистые макро- и микроангиопатии являются основными причинами инвалидности и смертности у больных СД2. Функциональные нарушения эндотелия, т. е. ЭД, предшествуют развитию морфологических изменений артерий в ходе прогрессирования диабета [53].
Изменение уровней маркеров ЭД (растворимой межклеточной адгезии-1, растворимого эндотелиального селектина, фактора активации эндотелиоцитов) при СД2 и ожирении показывают разные временные закономерности, что объясняется различными механизмами их синтеза. При лечении не все маркеры ЭД нормализуются, однако при бариатрических вмешательствах возможно снижение ЭД в долгосрочной перспективе [54].
Целостность эндотелиального монослоя зависит не только от количества триггеров и степени повреждения ЭД, но и от эндогенного потенциала ремонта [55]. Известно, что для ремонта поврежденного эндотелия при ЭД используются эндотелиальные клетки-предшественники, мобилизуемые для этих целей в ответ на триггеры повреждения, поступающие из костного мозга [56]. При СД2 происходят значительные нарушения процессов регулировки этого ремонта. Но вся система восстанавливается при достижении гликемического контроля [57], что существенным образом влияет на развитие сосудистых осложнений СД2 [58]. В основе этого положительного эффекта лежит способность ГПП-1, вырабатываемого ЭЭК кишечника, влиять на синтез цитокинов [58]. При повышении концентрации ГПП-1 под влиянием различных цитокинов через сложные системы осуществляется трансформация эндотелиоцитов-предшественников в зрелые эндотелиоциты с восстановлением рецепторной роли фактора роста эндотелия, в итоге восстанавливаются реваскуляризация и реэндотелизация при повреждении эндотелиального монослоя при СД2 [59, 60]. В связи с этим ГПП-1 при СД необходимо относить к мощным физиологическим факторам защиты эндотелия (эндотелиопротекторам) [58].
Напомним, что существует два механизма ремонта эндотелия: 1) замещение поврежденных клеток с участием прилежащих зрелых эндотелиоцитов; 2) с помощью циркулирующих эндотелиоцитов-предшественников, поступающих из костного мозга и постоянно циркулирующих в крови, при необходимости, дифференцируемых в зрелые клетки с эндотелиальными характеристиками [61, 62]. Если первый механизм зависит от синтеза оксида азота эндотелиоцитами (NO-зависимый), то второй — реализуется под протекторатом цитокинов и зависит от их концентрации [63].
Цель профилактики сосудистых осложнений при СД2, на наш взгляд, заключается в достижении баланса воздействия факторов риска (индекс массы тела (ИМТ), уровень глюкозы), с одной стороны, и сохраняющейся возможности ремонта эндотелия (количество дифференцирующих эндотелиоцитов и их активность). Возможность ремонта эндотелия оценивается лабораторными методами и носит название «эндогенного потенциала ремонта эндотелия» [59].
В связи с тем что ЭД всегда предшествует, а впоследствии постоянно сопутствует и непосредственно участвует в развитии сосудистых осложнений при СД2, наиболее важным вопросом, требующим разрешения, является ангиопатия, так называемый «тихий и немой партнер» метаболического синдрома, имеющий место еще до манифестации СД2.
Иными словами, диагностика субклинических хронических сосудистых заболеваний при СД2 — наиболее важный момент в дальнейшем изучении и стратификации риска ССЗ [64].
Снижение ИМТ при помощи диеты [65—67] либо вследствие бариатрических хирургических вмешательств [68, 69] приводит к значительному улучшению функции эндотелия, которое выражается в достоверном снижении биохимических маркеров его активации [54, 68—70]. Однако эти данные основаны на небольшой выборке с очень сомнительными критериями отбора пациентов к хирургическим вмешательствам, ведущим в них считается только ИМТ. Мы считаем этот подход ошибочным, так как отбор больных к бариатрическим вмешательствам при СД2 и ожирении должны определять параметры и характеристики течения диабета: рефрактерность к консервативному лечению, наличие сосудистых осложнений либо риск их развития и т. д. [71].
Если вопросам изучения ЭД при СД2 уделяется определенное внимание, то проблема нарушений проницаемости кишечника — интегрального патофизиологического состояния, реализующегося вследствие дисбиоза, ЭД и нарушений моторики ЖКТ, оставлена вне зоны научного поиска.
Изменения проницаемости эпителия кишечника в последние годы связывают с различными заболеваниями, в числе которых атеросклероз, ожирение и диабет занимают первые позиции [72, 73]. При этих заболеваниях уровни зонулина (напомним: зонулин — единственный белок, регулирующий величину межклеточных контактов эпителия [74]) были значительно повышены [75], при этом четко показана взаимосвязь повышенных концентраций зонулина в плазме крови с резистентностью к инсулину и повышенными уровнями провоспалительных цитокинов (ИЛ-6) [76]. Последние являются следствием так называемой «метаболической эндотоксинемии», способствующей развитию ожирения и инсулинорезистентного СД [77]. Главную этиопатогенетическую роль в формировании и прогрессировании метаболической эндотоксинемии отводят дисбиозу и хронической эндотоксинемии (повышенным концентрациям липополисахарида (ЛПС) грамотрицательной микрофлоры) и парацеллюлярному транспорту в кишечной стенке [77].
Первичной причиной является изменение микробиоценоза кишечника, следствием — эндотоксиновая агрессия [78]. В этой связи метаболическую эндотоксинемию следует считать либо синонимом эндотоксиновой агрессии, либо пояснить, вследствие каких метаболических «поломок» увеличиваются физиологические уровни ЛПС.
Проницаемость в слизистой оболочке кишечника обеспечивается плотными межклеточными соединениями — очень динамическими, изменяющимися при физиологических и патологических условиях структурами [79, 80]. Воспалительные цитокины увеличивают проницаемость слизистой кишечника [81]. Маркером кишечной проницаемости выступает концентрация зонулина, белка массой около 40 кДа, регулирующего проницаемость [82, 83].
При хронической эндотоксиновой агрессии на фоне дисбиоза ЖКТ увеличивается проницаемость эпителия кишечника вследствие усиленного синтеза зонулина, нарушающего межклеточную структуру энтероцитов и вызывающего повышенную проницаемость для абсолютно любых компонентов химуса, включая жиры, ЭТ, элементы бактериальной стенки других, не грамотрицательных бактерий, и пр.
Кроме этого, повышение проницаемости кишечной стенки в бóльшей степени отмечено при ожирении, чем при нормальной массе тела пациентов с СД2, повышенные концентрации зонулина при ожирении и СД2 коррелируют с уровнями провоспалительного ИЛ-6 [76].
Это важно учитывать, рассматривая тесную взаимосвязь кишечника и его микрофлоры как дополнительного эквивалента печени [84]. Микрофлора кишечника создает барьер на поверхности слизистой, препятствуя вторичному повреждению чужеродными и агрессивными субстратами, снижая проницаемость слизистых оболочек и одновременно подключая врожденную и адаптивную иммунные системы [85]. Диета с высоким содержанием жира изменяет микробиоценоз кишечника, его проницаемость и способствует развитию повреждения вследствие метаболической эндотоксинемии [86, 87]. Концентрации циркулирующего зонулина при СД2 высоко коррелируют с резистентностью к инсулину и массой тела, ИЛ-6 и низкой концентрацией липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) [79].
Этот липопротеид наряду с зонулином при СД2 может быть использован как маркер для объективной регистрации нарушения барьерной функции слизистых оболочек кишечника [11].
Важным в этом аспекте представляется доказанный факт значительного снижения проницаемости эпителия кишечника при использовании в клинике синтетического аналога ГПП-1 — лираглутида. Механизм действия этого препарата основан на подавлении экспрессии молекул адгезии в эндотелиоцитах, снижении степени выраженности ЭД в капиллярах кишечной стенки, повышении синтеза оксида азота и снижении воспалительных ЛПС-опосредованных реакций [88]. Учитывая известные мультимолекулярные взаимодействия, нельзя исключить, что подобными механизмами восстановления проницаемости кишечника при СД2 опосредованно обладает и нативный ГПП-1.
При метаболической эндотоксинемии и инициированном ею провоспалительном цитокинокинезом у пациентов с СД2 выявлена высокая положительная корреляция уровня ЭТ с концентрациями зонулина, гликированного гемоглобина, триглицеридов, фактора некроза опухоли α и ИЛ-6 в плазме крови и отрицательная — с содержанием ЛПВП, обладающих мощным эндотоксинсвязывающим потенциалом [89].
В эксперименте доказано, что микротромбозы в системе микроциркуляции при СД2 связаны с увеличением количества активных Тоll-рецепторов (напомним: Тоll-рецепторы — специализированные ЭТ) в клетках эпителия и эндотелия кишечника при метаболической эндотоксинемии [90].
Реализация эндотоксиновой агрессии при СД2 осуществляется с помощью ЛПС-связывающего белка и растворимых рецепторов к ЭТ — sСД14, т. е. модуляторов Э.Д. Повышенные концентрации ЛПС-связывающего белка можно относить к доклиническим тестам микрососудистых осложнений диабета [91].
Все вышеуказанные негативные стороны метаболической эндотоксинемии значительно усиливаются при сочетании СД2 с ожирением [77].
Таким образом, ЖКТ при СД2 представляет собой полиорганную мишень (первичную или вторичную — определить невозможно), интегральные морфофункциональные изменения которой соответствуют СНП и определяют его течение. Лечебные мероприятия, направленные на нормализацию гомеостаза глюкозы и восстановление клеточной чувствительности к инсулину, должны учитывать эти полиорганные нарушения ЖКТ и включать их в терапевтическую программу.
Хирургическое лечение СД2. Первое сообщение о хирургическом лечении диабета принадлежит О. Leyton, описавшему в 1925 г. «побочный эффект» резекции желудка при язвенной болезни в виде быстрого купирования глюкозурии (главного в то время симптома диабета) [92]. Но основной стимул хирургическое лечение диабета получило с появлением бариатрической хирургии. Выводы клинических наблюдений о том, что хирургические вмешательства на желудке могут существенно влиять на гомеостаз глюкозы, подтвердились экспериментально [93].
Апофеозом сложного многолетнего становления хирургии диабета можно считать официальное признание этого направления на высшем международном уровне [91]. Этому способствовал стремительный рост СД2 и его осложнений в мире у взрослого населения. Так, заболеваемость СД2 увеличилась со 108 млн человек в 1980 г. до 422 млн в 2014 г. [95]. Из них около 90% имеют осложнения — диабетическую нефропатию, ретинопатию, нейропатию, ангиопатию нижних конечностей, ишемическую болезнь сердца и инсульты. Контроль гликемии консервативными методами возможен менее чем у 50% пациентов с СД2 [94].
К наиболее важным событиям в хирургическом лечении СД2 следует отнести признание ЖКТ главной биологической мишенью хирургии диабета, что основано на результатах многочисленных, в том числе рандомизированных исследований, проведенных в последние десятилетия [96].
ЖКТ, как было сказано в предыдущих разделах, является важной частью гормональной системы, синтезирующей более 40 гастроинтестинальных гормонов, входящих в сложную нейрогуморальную систему, задача которой состоит в определении вида и количества пищевых субстратов и осуществлении сигнальной связи с ЦНС, органами и тканями, а также в обеспечении краткосрочных и долгосрочных условий для адекватного метаболизма [97].
На сегодняшний день важная роль органов ЖКТ в гомеостазе глюкозы окончательно доказана [98] и выступает патофизиологическим основанием для выполнения барометаболических операций при СД2 [96].
Важно отметить, что традиционная модель бариатрической хирургической тактики имеет своей целью снижение веса и лечение тяжелого ожирения. Она не согласуется с современными принципами и стандартами лечения СД2. Бариатрические операции чаще проводятся молодым пациентам, у которых, как правило, относительно редко наблюдается СД2 [99, 100]. Из этого следует логичный вывод, что и результаты, и осложнения у этих операций будут различными. Именно эти последствия, а не целевое снижение ИМТ, являются фундаментальным отличием метаболической хирургии от бариатрической, что требует разработки новых показаний к вмешательствам [96]. Если для бариатрической хирургии целевым результатом считается потеря 50% избыточного веса, то метаболическая операция должна рассматриваться как средство достижения гликемического контроля в целях снижения риска микрососудистых и сердечно-сосудистых заболеваний. При СД2 этим критериям соответствует достижение уровня гликозилированного гемоглобина менее 6,0—6,5% в течение 1 года на фоне полной отмены всех антидиабетических лекарств, включая метформин (который, кстати, часто используется пациентами с ожирением без диабета) [96].
В этой связи мы предлагаем ввести четкое терминологическое разграничение: к бариатрическим вмешательствам относить операции, направленные на снижение ИМТ, к метаболическим — операции, выполняемые с целью достижения гомеостаза глюкозы, а к комбинированным барометаболическим — операции, направленные на одновременное снижение ИМТ и нормализацию уровня гликемии. Подобный подход позволит индивидуализировать стратегию лечения пациентов с учетом превалирования того или иного вида нарушений метаболизма (ожирения или диабета). Все известные на сегодняшний день хирургические вмешательства, выполняемые при ожирении и СД2, по механизму действия можно разделить на 3 типа (см. рисунок): рестриктивные (1—5); мальабсорбтивные (6—11) и смешанные (12—14).
Несмотря на длительную историю бариатрической хирургии и накопление клинических доказательств эффективного воздействия хирургических вмешательств на течение СД2, до сих пор ни один из существующих алгоритмов лечения диабета не включает хирургические варианты [96]. Описываемые позитивные изменения гликемического статуса принадлежат не специальным метаболическим методам хирургического лечения СД2, а являются симультанным эффектом бариатрической хирургии.
В качестве введения в эту проблему кратко охарактеризуем положительные и негативные стороны различных типов бариатрических вмешательств, наиболее часто применяемых в мире при лечении СД.
1. Шунтирование желудка по Ру (см. рисунок, 1—12) выполняется с использованием лапароскопической техники и является наиболее часто применяемым методом хирургического лечения ожирения, а также методом выбора для пациентов с ожирением и СД2. Многими специалистами эта операция рассматривается как «золотой стандарт» бариатрической хирургии [97, 101]. Это комбинированное вмешательство, направленное на механическое изменение объема желудка, непосредственно контактирующего с пищей, и создание «мягкой мальабсорбции» за счет выключения из физиологического пищеварения гепато-панкреато-гастро-дуоденальных секретов, поступающих в систему пищеварительно-транспортного конвейера в проксимальные отделы тощей кишки.
Наиболее часто встречающиеся осложнения этой операции следует разделить на ранние (кровотечение из швов и несостоятельность анастомозов) и поздние (дискинезия культи желудка (1,5%), стеноз анастомоза (1—15%), нарушение эвакуации или рефлюкс-синдром [3, 96], язва анастомоза (0,6—16%), кишечная непроходимость (1,3%) [66].
2. Вертикальная («рукавная») резекция желудка (см. рисунок, 1—3). Бариатрический эффект этой операции обусловлен уменьшением объема желудка, быстрым наступлением чувства насыщения; включением нейрогуморальных механизмов в виде снижения продукции грелина и ускорения эвакуации пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку [18, 104, 105]; улучшением гормонального фона, нарушенного при СД2, изменением синтеза гормонов (грелина, ГПП-1) [104].
3. Лапароскопическое бандажирование желудка (см. рисунок, 1—2) считается наиболее часто выполняемой во всем мире операцией [101]. Она имеет самый низкий уровень осложнений и смертности (менее 0,1%) [106].
4. Билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки (см. рисунок, 1—14) относится к наиболее эффективным бариатрическим вмешательствам, обеспечивающим стремительное снижение веса на протяжении длительного времени. Она применяется при суперожирении и проводится редко [82]. Бариатрический эффект основан на уменьшении функционального объема желудка и снижении мальабсорбции, что обусловлено выключением значительной части тонкой кишки [97]. Осложнения не отличаются от таковых при других бариатрических операциях [107]. Наиболее важными считаются поздние метаболические осложнения, обусловленные мальабсорбцией [97].
Сравнительная метаболическая эффективность бариатрических операций при СД2 представлена в таблице.
1. Шунтирование желудка по Ру. Метаболический эффект этой операции выходит далеко за рамки простой потери веса. Нормализация метаболизма глюкозы наступает даже значительно раньше снижения массы тела [97, 108]. Снижение массы тела составляет 61—83%, но у пациентов с ИМТ >50 кг/м2 этот показатель значительно меньше. Ремиссия СД2 отмечается у 82—98% пациентов, снижение показателей артериальной гипертензии без вспомогательной терапии составляет 52—92% [109, 110].
2. Вертикальная гастропластика. В результате операции происходит снижение на 40—69% от исходной массы тела в первые несколько лет после операции. Ремиссия СД2 наступает у 55—74% пациентов, артериальное давление снижается у 63—68% [111, 112].
3. Бандажирование желудка. В первые 2 года после операции у большинства больных происходит снижение массы тела на 20—25% [111]. Нормализация углеводного обмена — у половины оперированных больных. Из неэффективных вмешательств это самый частый вид, требующий повторных операций.
4. Билиопанкреатическое шунтирование. Ремиссия СД2 достигается у 92% пациентов, снижение артериального давления — у 83% больных с гипертонией [103, 113].
Таким образом, метаболическая эффективность бариатрических хирургических вмешательств при лечении сопутствующих ожирению заболеваний (СД2) получила основание для широкой международной дискуссии о необходимости расширения показаний к выполнению только «метаболических вмешательств» и включения в эти программы пациентов с нормальным или слегка избыточным весом [97]. Наиболее перспективным в этом направлении следует считать те вмешательства, при которых противодиабетический эффект достигается за счет изменения гуморальных механизмов и лишь в незначительной мере — благодаря снижению веса.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.