Как известно, инсулинома — это образование поджелудочной железы, характеризующееся как функционирующая эндокринная опухоль. Данное образование является наиболее частой функционирующей опухолью поджелудочной железы, и ее частота составляет 1—2 случая на 1 млн населения. Клинические проявления инсулиномы обусловлены гиперпродукцией инсулина и/или инсулиноподобных факторов. Впервые симптомокомплекс гиперинсулинизма одновременно и независимо друг от друга описали Harris и В.А. Оппель в 1924 г. [3, 5, 7].

Согласно имеющимся в литературе данным, встречаемость инсулиномы не зависит от пола, в основном ею поражаются люди наиболее трудоспособного возраста. Примерно 90% инсулином доброкачественные и только 5—10% злокачественные. Наиболее частая локализация опухоли — паренхима тела и хвоста поджелудочной железы, размеры обычно не превышают 2 см. Множественное экстрапанкреатическое поражение встречается крайне редко [1, 2].

Инсулиномы могут продуцировать целый спектр таких гормонов, как серотонин, гастрин, глюкагон, соматостатин, кортикотропин и др., что, в свою очередь, отражаясь на клиническом течении заболевания, затрудняет их диагностику. Очень часто пациентов с инсулиномой наблюдают различные специалисты, и окончательный диагноз становится очевидным только при появлении метастатических очагов, когда радикальное хирургическое лечение уже невозможно. С другой стороны, активно функционирующие нейроэндокринные опухоли могут иметь очень малые размеры, что существенно уменьшает вероятность их обнаружения, даже при целенаправленном поиске [3, 4].

Методом топической диагностики и скрининга служит УЗИ брюшной полости, которое позволяет первично обнаружить наличие образования в поджелудочной железе. Из современных методов лучевой диагностики КТ и МРТ являются наиболее предпочтительными методами первичной диагностики большинства эндокринных опухолей. Чувствительность этих методов, по данным разных авторов, варьирует от 50 до 80%.

На компьютерных томограммах при контрастировании в типичных ситуациях в паренхиме поджелудочной железы (ПЖ) выявляют гиперваскулярное образование с четкими контурами. Наилучшее изображение получают в раннюю фазу контрастного усиления. Злокачественные инсулиномы, как правило, выявляют в сочетании с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов и печени [4, 5, 10].

При МРТ в диагностике инсулином на Т1-взвешенных изображениях они гипоинтенсивные, на Т2-изображениях — гиперинтенсивные. Инсулиномы интенсивно накапливают контрастное вещество и видны на изображениях как гиперваскулярные образования.

Методом выбора в лечении инсулином является хирургическое вмешательство. Первую успешную операцию по удалению инсулинпродуцирующей опухоли поджелудочной железы выполнил Graham в 1929 г. На сегодняшний день при опухолях малых размеров чаще всего выполняют ее энуклеацию. Резекция поджелудочной железы показана при контакте опухоли с протоком поджелудочной железы, магистральными сосудами и злокачественном характере новообразования. Адекватная топическая диагностика образования позволяет не только определить, возможно ли выполнить вмешательство лапароскопически, но и снизить риск развития различных осложнений при хирургическом вмешательстве [8, 9, 11].

Цель исследования — на конкретном примере показать возможности лапароскопии при эндокринных опухолях поджелудочной железы.

Больная А., 1975 года рождения, история болезни № 181, госпитализирована в клинику с жалобами на пароксизмы резкой общей слабости с потерей сознания, резкое чувство голода, возникающие преимущественно в утренние часы и через 4—5 ч после последнего приема пищи. Больной считает себя с 2014 г., с тех пор как стала отмечать вышеописанные состояния.

Неоднократно находилась на стационарном лечении в различных неврологических отделениях с диагнозом «Идиопатическая эпилепсия». Получала консервативную терапию без должного эффекта и даже была переведена на диету с большим количеством легкоусвояемых углеводов.

При очередном пароксизме бригадой скорой медицинской помощи доставлена в ГМЦ № 2, где установлено снижение уровня сахара крови до 2,3 ммоль/л, в связи с чем был заподозрен органический гиперинсулинизм, и больная для дальнейшего дообследования и возможного хирургического лечения была направлена в Институт гастроэнтерологии МЗ и СЗН РТ.

Общее состояние больной при поступлении относительно удовлетворительное. Правильного телосложения, несколько повышенного питания. Нормостеник. Кожные покровы чистые, телесной окраски, незначительная перспирация. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура тела нормальная. Гемодинамические показатели в пределах нормы, АД — 110/70 мм рт.ст. Пульс 86 в минуту, удовлетворительного наполнения. Органы и системы без патологических изменений. В неврологическом статусе выявлена незначительная недостаточность VII и XII пар черепно-мозговых нервов по центральному типу, асимметрия сухожильных и периостальных, а также неравномерность брюшных рефлексов.

Биохимический анализ крови: снижение уровня гликемии до 3,6 ммоль/л, инсулин крови — 10,3 мкед/мл (норма 2,5—7,1 мкед/мл); С-пептид — 3,8 нг/мл (норма 0,7—1,9 нг/мл). Суточный гликемический профиль показал колебания уровня глюкозы крови от 2,45 до 4,8 ммоль/л.

УЗИ с дуплексным сканированием сосудов брюшной полости и прицельным осмотром ПЖ: нельзя исключить наличие очагового аваскулярного образования, размером 3,2×3,5 см, на границе тела и хвоста ПЖ, диффузные изменения паренхимы печени. Повышение скоростных показателей по общей и собственной печеночной артериям.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным болюсным контрастным усилением: поджелудочная железа диффузно изменена, плотностные показатели в области головки умеренно снижены до +26+32 ед.Н. Размеры головки — 17,7 мм, тела — 19,1 мм, хвоста — 19,4 мм. В области тела, ближе к хвосту, по ее переднелатеральному краю определяется объемное образование, неправильно-овальной формы, гетерогенной структуры, размером 3,2×3,0×2,6 см, с плотностными показателями +28+33 ед. Н, местами до +46+54 ед.Н. Образование прорастает тело по переднему контуру, интактно по отношению к протоку и прилегающим структурам. Вирсунгов проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка несколько уплотнена и тяжиста. Заключение МСКТ: КТ-картина объемного образования тела ПЖ.

ФГДС: картина поверхностного гастродуоденита.

Rg органов грудной полости: патологических тенеобразований не выявлено.

На основании проведенных обследований был установлен клинический диагноз: функционирующая эндокринная опухоль тела ПЖ (инсулинома), T₁N₀M₀, органический гиперинсулинизм.

В ходе консилиума, с учетом топики, размеров образования и интактностью вирсунгова протока, было принято решение о выполнении диагностической лапароскопии с целью уточнения окончательного диагноза и возможной энуклеации образования.

05.02.16 после проведенной предоперационной подготовки больная взята на операцию. Под эндотрахеальным наркозом в верхней околопупочной точке был наложен абдоминоцентез. Инсуффляция СО₂ до 12 мм рт.ст., установлены 2 рабочих троакара. При осмотре брюшной полости патологических изменений не выявлено. Сальниковая сумка вскрыта на протяжении от антрума до начала коротких артерий. Желудок взят на держалки. Поджелудочная железа хорошо доступна осмотру, паренхима дольчатая. На границе тела и хвоста железы обнаружена опухоль, размером 3,5×4,0 см, не выходящая за пределы капсулы и без признаков инвазивного роста. Образование поэтапно выделено из окружающих тканей до ножки. После клипирования и пересечения питающей ножки произведена энуклеация объемного образования с диатермокоагуляцией мелких кровеносных сосудов. Выполнены дренирование ложа образования, восстановление сальниковой сумки, ушивание ран брюшной стенки. Продолжительность операции составила 1 ч 40 мин. Объем интраоперационной кровопотери — не более 150 мл.

Макропрепарат: объемное образование размером 3,5×4,0 см, неправильно-овальной формы, гетерогенной структуры, белесовато-серой окраски. На разрезе — в центре образования участок серо-бурой окраски (см. рисунок).

Гистологическое исследование: опухоль низкой степени малигнизации (G 1), профиль маркеров соответствует инсулиноме.

В послеоперационном периоде было отмечено развитие свища после удаления дренажа, из которого выделялся панкреатический сок. Данный свищ закрылся самостоятельно на 8-е сутки послеоперационного периода. Других осложнений не выявлено. Больная выписана на 14-е сутки после операции. Повторно с вышеуказанными жалобами не обращалась.

Таким образом, несмотря на относительную очевидность клинической картины и возможности биохимического подтверждения диагноза, топическая диагностика инсулином представляет определенные диагностические трудности. Использование широкого спектра современных методов диагностики позволяет своевременно установить диагноз и выбрать адекватную хирургическую тактику лечения эндокринных опухолей поджелудочной железы.

Лапароскопическая энуклеация, будучи высокотехнологичным вмешательством, является эффективным и миниинвазивным методом лечения инсулином и может быть рекомендована для более широкого внедрения в клиническую практику.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.