Болевой синдром после традиционной лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из единого трансумбиликального доступа

Более 30 лет назад немецкий хирург E. Muhe выполнил первую холецистэктомию с применением лапароскопической технологии [1], открыв новую эпоху в хирургии. Несмотря на то что в настоящий момент малоинвазивная хирургия широко внедрена в рутинную клиническую практику, непрерывно происходит совершенствование уже хорошо известных малоинвазивных технологий, направленное главным образом на минимизацию хирургической травмы, ускорение реабилитации и уменьшение послеоперационной боли. В этой связи необходимо отметить появление и развитие хирургии единого лапароскопического доступа [2], минилапароскопии [3] и транслюминарной хирургии (NOTES) [4]. Эти и другие достижения современной медицины формируют новые подходы к хорошо знакомым операциям, в том числе и к холецистэктомии. Представленные технологии могут значительно снизить количество осложнений и улучшают косметический результат [5] в сравнении с традиционными многопортовыми лапароскопическими операциями [6, 7].

В настоящее время многими исследованиями доказана безопасность как традиционной лапароскопической холецистэктомии, так и холецистэктомии из единого доступа [8—11]. Однако хорошо известно, что основной причиной, обусловливающей длительность госпитализации после холецистэктомии, являются выраженность послеоперационного болевого синдрома и наличие дренажа брюшной полости после операции [12, 13]. В ряде наиболее актуальных зарубежных исследований показана сравнительная равноценность косметического эффекта, длительности госпитализации, а также выраженности послеоперационной боли после обеих обозначенных методик холецистэктомии [14, 15]. Эти предпосылки легли в основу настоящей научной работы.

Цель работы — проанализировать выраженность послеоперационного болевого синдрома у пациентов после традиционной многопортовой холецистэктомии и холецистэктомии из единого трансумбиликального лапароскопического доступа.

Проведено сравнительное ретроспективное когортное исследование на базе ГБУЗ МКНЦ среди пациентов с симптоматическим холецистолитиазом. Пациентам выполнялись лапароскопическая холецистэктомия из традиционного доступа (4 троакарных порта) и аналогичная операция единым трансумбиликальным лапароскопическим доступом в условиях комбинированной общей анестезии. Для проведения операций из единого доступа использовали систему SILS-порт (Covidien). При проведении операций из единого доступа дополнительные троакарные порты не устанавливались ни в одном случае, использовали одноразовые лапароскопические инструменты с поворотным механизмом (Covidien), для разделения тканей и гемостаза пользовались прямым инструментом типа «крючок» и монополярной коагуляцией. Установка порта и удаление макропрепарата (желчного пузыря) осуществлялись через трансумбиликальный доступ.

В исследование включены 56 лапароскопических операций, выполненных в хирургическом отделении ГБУЗ МКНЦ: 23 — по методике единого лапароскопического доступа (1-я группа — Г1) и 33 — по традиционной лапароскопической технологии (2-я группа — Г2). Характеристика исследованных групп представлена в табл. 1.

Критериями сравнения и оценки результатов операций являлись летальность, частота развития ранних послеоперационных осложнений (Clavien-Dindo classification I—V), кровопотеря, продолжительность операции, длительность послеоперационного койко-дня, интенсивность послеоперационного болевого синдрома с оценкой по специальному опроснику на основе визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Уровень интенсивности послеоперационного болевого синдрома оценивали через 8, 24, 48 и 72 ч.

Для послеоперационного обезболивания пользовались стандартной схемой ведения пациентов после лапароскопической холецистэктомии: при выраженности болевого синдрома более 3 баллов по ВАШ применяли кеторол 30 мг внутримышечно, при интенсивных невыносимых болях — промедол 10 мг внутримышечно.

Критериями исключения из исследования являлись тяжелая сопутствующая патология, индекс массы тела более 30 кг/м², беременность, наличие лапаротомий в анамнезе и распространенный спаечный процесс в брюшной полости, необходимость дренирования брюшной полости после проведенной холецистэктомии либо конверсии доступа, возраст моложе 18 и старше 79 лет.

Статистические различия между группами исследования определяли при помощи t-критерия Стьюдента в пакете программ SPSS v.17.0. Различия считали значимыми при p<0,05.

Летальности, тяжелых интра- и послеоперационных осложнений у пациентов Г1 и Г2 не отмечено. Уровень кровопотери во всех случаях был минимальным и гемодинамически незначимым, поэтому в дальнейшем анализе он не присутствует. Назначение наркотического анальгетика расценивали как осложнение I класса по Clavien—Dindo (C-D).

Выраженность и начало болевого синдрома отличались в двух группах. Среди пациентов, которым выполнялась традиционная мультипортовая холецистэктомия, дебют болевого синдрома отмечался раньше, т. е. через 2,32 ч после операции, тогда как в группе пациентов после «однопортовой» лапароскопической холецистэктомии позже — через 3,12 ч, однако различия были статистически незначимыми (р>0,05).

Данные анкетирования по ВАШ и средние значения послеоперационного болевого синдрома в последующие 72 ч после проведенных операций приведены в табл. 2. Следует отметить, что за значимый уровень болевого синдрома принимают значение выше 3 баллов по ВАШ, в этом случае показано обезболивание.

Проведенное исследование показало меньшую выраженность болевого синдрома у пациентов после традиционной лапароскопической холецистэктомии по сравнению с аналогичной операцией по технологии единого трансумбиликального доступа, особенно в 1-е сутки после операции. Согласно результатам анкетирования, на 2-е и 3-и сутки после вмешательства различия в выраженности послеоперационной боли были статистически незначимыми, и средние показатели не превышали 3 баллов по ВАШ, что соответствует слабой боли.

Помимо общего мониторинга болевого синдрома проводили исследование условий возникновения боли, а также исследование боли в плече-лопаточной области как специфического осложнения лапароскопии. Результаты этого исследования представлены в табл. 3.

Условия возникновения боли в группах не отличались, однако отмечается прочная связь лапароскопической холецистэктомии из единого трансумбиликального доступа с выраженным болевым синдромом в плече-лопаточной области. Классически возникновение этого симптома связывают с раздражением веточек диафрагмального нерва за счет карбоксиперитонеума. Мы связываем этот показатель с большей длительностью «однопортовых» операций, и соответственно более длительным раздражающим действием углекислого газа на нервные окончания.

Послеоперационная аналгезия проводилась нестероидными противовоспалительными препаратами по требованию пациентов. Кратность обезболивания отличалась незначительно, после мультипортовой лапароскопической холецистэктомии для достижения стойкого эффекта в течение 1-х суток пациентам было необходимо в среднем 2,6±1,2 внутримышечных инъекций, а после аналогичной «однопортовой» операции — 2,95±1,5. Длительность пребывания в стационаре пациентов обеих групп была сопоставима и не превышала 3 сут.

В настоящий момент в мире накоплен большой опыт операций из единого лапароскопического доступа, и холецистэктомия далеко не единственная тиражируемая процедура, выполняемая по этой технологии. Тем не менее споры о воспроизводимости и безопасности метода не утихают. Наиболее респектабельное рандомизированное исследование [16], в котором сравнивались четырехпортовый и «однопортовый» методы холецистэктомии, включало 600 пациентов, но в нем не анализировалась системно послеоперационная боль, тем не менее указывается, что в основном пациенты были удовлетворены уровнем аналгезии. В другой работе, с меньшей выборкой, в эквивалентных группах по 100 пациентов [14] исследователи не нашли достоверных различий в выраженности болевого синдрома после подобных представленных в нашем исследовании операций.

Несмотря на довольно удовлетворительные результаты и относительно раннюю выписку пациентов в нашем исследовании, тема повышения комфортности послеоперационного периода в аспекте болевого синдрома остается актуальной и требует разработки. Например, в ряде российских и мировых исследований показан положительный эффект от применения интраоперационной местной анестезии точек троакарных доступов и аппликационной анестезии правого купола диафрагмы для уменьшения болевого синдрома [17, 18] или применение упреждающей аналгезии в протоколе анестезиологического пособия [19, 20]. Наше и многие подобные исследования лишний раз показывают неприемлемость разного рода догм и открывают новые возможности в, казалось бы, вполне исследованной области.

Лапароскопическую холецистэктомию из единого трансумбиликального доступа в аспекте послеоперационной боли можно считать достойной альтернативой ставшей уже традиционной мультипортовой операции с поправкой на опыт хирурга в выполнении «однопортовых» вмешательств. Применение дополнительных технологий снижения послеоперационного болевого синдрома может улучшить результаты лапароскопической холецистэктомии из единого трансумбиликального доступа относительно болевого синдрома и повысить уровень комфорта для пациента, это должно стать предметом дальнейших исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.