Результаты лечения инфекции в области хирургического вмешательства методом фотодинамической терапии

Проблема инфекционных осложнений оперированных больных продолжает оставаться актуальной вплоть до настоящего времени, несмотря на непрерывный поиск новых методов лечения [1, 2]. Все больше внимания уделяется проблеме распространения внутрибольничных инфекций, в частности развитию инфекции в области хирургического вмешательства, увеличивающему пребывание больных в стационаре от 8 до 16 дней [3], а в некоторых случаях приводящему к летальному исходу [4].

Официальные отчеты отражают лишь небольшую часть имеющих место хирургических инфекций. По Российской Федерации в 2015 г. в медицинских организациях было зарегистрировано 23 006 случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. В их структуре доминируют послеоперационные гнойно-септические инфекции, которые составили 24,7% (5677случаев), основная их часть — 88,8% (5043) — выявлена в стационарах хирургического профиля, 4,2% (241) — в родовспомогательных учреждениях и 2,8% (161) — в прочих стационарах [5]. По данным, приведенным зарубежными исследователями, на долю хирургических инфекций приходится 16,3—28% [6]. Чаще всего речь идет о нагноениях послеоперационной раны [7].

Частота нагноения послеоперационных ран объясняется появлением штаммов микроорганизмов, устойчивых к воздействию антибактериальных препаратов, изменением иммунобиологической реактивности организма, вызванным экологическими факторами и нерациональным применением антибиотиков и химиопрепаратов.

Ведущая роль в лечении гнойно-воспалительных процессов любой локализации принадлежит антибактериальной терапии, хирургической обработке гнойного очага и созданию оптимальных условий для оттока раневого отделяемого. Безусловно, интраоперационная эвакуация отделяемого из гнойника резко снижает поступление токсических веществ в кровь, но тем не менее в той или иной степени остается некоторое количество микробов, которые в дальнейшем поддерживают инфекционный процесс. По мнению ряда авторов, в 50—95% случаев после дренирования возникает рецидив заболевания, поэтому многочисленные методы лечения при гнойно-воспалительных заболеваниях направлены на ликвидацию вызвавшей его микрофлоры [8]. К сожалению, даже самая современная противомикробная терапия порой не дает желаемого эффекта. Поэтому сегодня необходимы принципиально новые пути воздействия на патогенную микрофлору, обеспечивающие устранение или нивелирование устойчивых к лекарственной терапии микроорганизмов. Одним из таких методов является фотодинамическая терапия (ФДТ) [9, 10]. ФДТ — метод лечения, основанный на применении светочувствительных веществ (фотосенсибилизаторов) и энергии света определенной длины волны. Облучение можно проводить в чистом виде или в комбинации с фотосенсибилизаторами, усиливающими действие света [11,12].

История развития ФДТ уходит в далекое прошлое, в 1774 г. Faure предложил лечить трофические язвы солнечными лучами. В 1775 г. ряд авторов, О. Bernhardt, Le Реуге и Le, сообщили об успешном излечении торпидных язв при помощи гелиотерапии [13, 14]. Первые попытки применения ФДТ описаны О. Raab, исследования проводились в 1900 г. в лаборатории Н. von Tappeiner в Мюнхенском университете, но широкое клиническое применение было ограничено отсутствием серьезных лабораторных и доклинических исследований в этой области [15, 16]. В отечественной литературе описаны серии экспериментов по изучению влияния ФДТ У.М. Коробовым и соавт. [17, 18] в 2001 г. В настоящее время данный метод интенсивно развивается во всем мире. Опубликованы клинические исследования, издан ряд работ посвященных ФДТ в лечении трофических язв и гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей [19, 20]. ФДТ имеет ряд преимуществ перед традиционными методами лечения гнойно-воспалительных процессов: мощный бактерицидный эффект при лечении острой и хронической инфекции и некоторых видов бациллоносительства; минимальное развитие осложнений; неспособность микроорганизмов вырабатывать устойчивость к световому излучению [21, 22]. За все время применения ФДТ изучены фундаментальные основы метода, намечены основные показания к применению, синтезирован ряд фотосенсибилизаторов первого и второго поколения [23, 24].

Цель исследования — улучшение результатов и снижение сроков лечения больных с гнойно-воспалительным процессом мягких тканей в области хирургического вмешательства путем использования метода антимикробной ФДТ.

В исследование вошли пациенты, прооперированные как в плановом, так и в экстренном порядке за период с 2010 по 2015 г. За это время были проанализированы результаты лечения 80 пациентов, находившихся на лечении в ГКБ № 5 и ГКБ № 40 Москвы. Из них 40 (50%) пациентов основной группы пролечены методом антимикробной ФДТ, еще 40 (50%) пациентов группы сравнения получили традиционное антибактериальное лечение.

Средний возраст прооперированных больных составил в обеих группах 59,7±1,7 года (от 20 до 79 лет). По половому признаку группы были сопоставимы, в 1-й группе мужчин — 60%, женщин — 40%, во 2-й группе мужчин — 70%, женщин — 30%. Общая сводная характеристика больных дана в табл. 1.

По характеру повреждения и виду травмирующего агента все раны были резаные; по степени обсемененности и наличия инфекции в ране — асептические и контаминированные (исследовались только операционные раны после хирургических вмешательств); по глубине проникновения — в основном поверхностные (повреждение кожи и подкожной клетчатки), реже — глубокие (повреждение подфасциального пространства и мышц) раны. По локализации поражения представлены раны мягких тканей, без повреждения крупных сосудов и нервов или сухожилий; по числу ран у одного пострадавшего — раны одиночные и по анатомической локализации — раны шеи, нижних конечностей, плеча, спины и брюшной стенки.

Раны передней брюшной стенки, осложненные нагноением, были выполнены посредством лапаротомии. Действительно значимое количество нагноившихся ран после лапароскопических операций нам не встречалось, поэтому имеющиеся единичные случаи мы в это исследование не включили.

Инфицирование послеоперационных ран на шее чаще встречалось после ранее проведенной лучевой и химиотерапии, при наличии злокачественных новообразований гортани.

У 35 (43,75%) пациентов первичное оперативное вмешательство выполнено по экстренным показаниям. Экстренно оперированные пациенты были распределены по группам примерно поровну. Патология и объем первичного оперативного вмешательства у плановых и экстренных больных представлены втабл. 2 и 3.

Все операции по поводу онкопатологии у 45 (56,25%) исследуемых пациентов выполнялись в плановом порядке, 8 из 17 опухолей мягких тканей располагались на шее и 10 — в разных областях на брюшной стенке, спине, на верхних или нижних конечностях.

Аппендэктомия в 1 случае выполнялась через разрез по Кохеру—Волковичу—Дьяконову, а в 2 случаях — способом лапаротомии. В целом 55 (68,75%) больных из 80 обследованных оперированы посредством срединной лапаротомии.

Таким образом, первичная патология и объемы выполняемых операций были примерно одинаковы в сравниваемых группах. В основном нагноившиеся раны мягких тканей локализовались в области передней брюшной стенки, реже — в области шеи и еще реже на других различных частях тела.

Анатомическое разделение гнойных ран по глубине развития инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ) также было примерно идентичным в исследуемых группах(табл. 4).

Помимо основного заболевания пациенты 1-й и 2-й групп имели сходные по характеру и тяжести сопутствующие заболевания, нередко 1 пациент имел несколько болезней.

Периоперационная профилактика инфекционных осложнений проводилась 63 пациентам цефалоспориновым рядом антибиотиков. После всех экстренных и объемных плановых операций антибиотики назначались курсом по 5—7 сут. Применялись препараты широкого спектра действия. В зависимости от результатов бактериального исследования и определения чувствительности установленных микроорганизмов к антимикробным средствам осуществляли выбор препарата — либо продолжали назначенную терапию, либо, при необходимости, меняли на препарат с более сильным антибактериальным действием.

Показанием к выполнению ФДТ служит нагноение мягких тканей в ближайшем послеоперационном периоде. Необходимо отметить, что данный факт не всегда возможно прогнозировать заранее. Иногда неправильно выбранная стратегия и тактика, отсутствие комплексного подхода и длительное применение неверных методов лечения ран определяют затяжной характер течения и менее оптимистичный исход заболевания. Кроме того, необходимое условие выздоровления пациентов — проведение комплексного лечения. Цель общего лечения больных с гнойными процессами включает: борьбу с интоксикацией, подавление жизнедеятельности микроорганизмов, вызвавших заболевание, нормализацию нарушенных функций жизненно важных органов и систем, активацию защитных сил организма, ускорение и улучшение условий регенерации тканей.

Процедуры ФДТ выполнялись стандартно (рис. 1). После хирургической обработки гнойного очага и санации раны перекисью водорода, с помощью стерильных марлевых салфеток, пропитанных раствором Фотосенса с дозой 250 мгк/мл, проводилась аппликация раневой поверхности в течение 60 мин. Затем салфетку удаляли, водным раствором хлоргексидина с поверхности раны смывали остатки фотосенсибилизатора и облучали светодиодной лампой УФФ-630/675−01 «Биоспек». Продолжительность облучения зависела от площади поражения. Излучение светодиодов образует на облучаемой поверхности световое пятно в виде круга диаметром 10 см (площадь 78 см²), длительность облучения 30 мин. Полная мощность оптического излучения системы составляет не менее 1500 мВт, плотность мощности не менее 40 мВт/см². После окончания сеанса ФДТ на рану накладывали асептические повязки.

Традиционное лечение в первой фазе раневого процесса включало применение антисептических и антибактериальных средств в виде жидких и мягких лекарственных форм, мази на гидрофильной и гидрофобной основе. Кроме этого, применялись ферментативные препараты (химопсин, химотрипсин). Перевязки проводились ежедневно. Во II и III фазах раневого процесса применялись многокомпонентные мазевые препараты.

Все пациенты хорошо переносили сеансы ФДТ, проявлений кожной фототоксичности, специфических реакций на применение фотосенсибилизатора не отмечено. Сеанс ФДТ проводился 1 раз в сутки, общее количество сеансов варьировало от 5 до 10 в зависимости от глубины поражения и распространенности воспалительных явлений.

После выписки из стационара все пациенты продолжали наблюдаться в поликлинике до полного заживления раны.

Для изучения эффективности применения ФДТ при местном лечении гнойных ран проводили планиметрическое исследование и динамическое наблюдение за течением раневого процесса в 1, 3, 5, 7, 15-е сутки от начала лечения. Первыми сутками лечения считали день обнаружения инфекции и ревизии раны.

Критериями оценки эффективности лечения служили общие и местные характеристики раневого процесса. Местно оценивали выраженность воспалительных проявлений (гиперемия, отечность, инфильтрация тканей в области раны, количество и характер раневого отделяемого, интенсивность некролиза, сроки и степень заживления раны, формирование рубцовой ткани).

С целью идентификации возбудителя, определения его чувствительности к антибиотикам, а также для контроля эффективности проводимого лечения проводили микробиологическое исследование. Материал для исследования брали во время некрэктомии и при перевязках на 1, 3, 5, 7 и 10-е сутки лечения.

В обеих группах все пациенты имели все признаки местной хирургической инфекции. При первичном осмотре стенки и дно ран имбибированы характерным гнойным отделяемым, местами покрыты фибринозно-гнойным налетом, края ран при пальпации болезненны, окружающие ткани отечны и инфильтрованы, кожа в области раны гиперемирована. Болевой синдром наблюдался у 34 (85%) пациентов 1-й группы и 30 (75%) пациентов 2-й группы. Более подробная информация представлена в табл. 5. Кроме того, в группах встречались сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, ожирение и др., что свидетельствовало о принадлежности этих больных к группе высокого риска.

У 52 обследованных количество лейкоцитов на момент нагноения раны в послеоперационном периоде составляло в среднем 10,2±0,34, среднее отклонение от средних значений нормы (К_m) составило 1,25.

У пациентов 1-й группы сроки купирования признаков инфекции в области хирургического вмешательства оказались ниже в сравнении со 2-й группой (табл. 6).

На 1-е сутки после ревизии раны сохранялись жалобы на боли в области раны у 27 (67,5%) больных 1-й группы и у 24 (60%) — группы сравнения. Температура тела в 1-й группе нормализовалась у 22 (55%) больных, в группе сравнения — у 27 (67,5%).

На 3-й день лечения в основной группе разные жалобы предъявляли 9 (22,5%) человек. В группе сравнения из 13 (32,5%) человек, предъявлявших жалобы, 7 (17,5%) человек испытывали боли в области раны, 6 (15%) человек отмечали общую слабость и повышение температуры тела. При осмотре у 19 (47,5%) пациентов 1-й группы края и стенки ран сохранялись отечными, окружающие ткани послеоперационной раны при пальпации болезненны, в группе сравнения таких больных было 23 (57,5%).

К 5-му дню отличия между группами стали заметнее, у всех больных 1-й группы общее состояние и самочувствие значительно улучшилось, боли купировались, местно наметился процесс очищения ран, у 9 (22,5%) больных появились вялые грануляции. В группе сравнения аналогичные признаки были отмечены только на 8-е сутки.

Планиметрическая оценка ран в исследуемых группах существенно отличалась. У пациентов 1-й группы заживление происходило значительно быстрее по сравнению с пациентами 2-й группы, это отмечено уже на 5-е сутки от начала лечения (табл. 7).

Средние сроки полного очищения ран от гнойно-некротических масс в 1-й группе пациентов составили 7,3±0,8 сут, появления грануляций — 10,4±1,2 сут, в группе сравнения — 10,6±1,1 и 15,3±1,4 сут соответственно (рис. 2).

В 1-й группе наложение вторичных швов выполнено 13 больным на 8—11-е сутки после ревизии раны, во 2-й группе — лишь 7 больным на 14—16-е сутки. Остальным пациентам продолжили консервативное лечение. Использование антимикробной ФДТ позволило закрыть раны оперативным путем на 5,2±0,2 дня раньше, чем при стандартном лечении нагноившихся ран.

В основной группе полное заживление послеоперационных ран наблюдалось в сроки 17,8±1,2 сут от начала лечения, а в группе сравнения — только 24,1±1,0 сут.

По результатам микробиологического исследования в составе микрофлоры инфицированных ран в обеих группах на начало исследования были выделены различные виды стафилококков, преимущественно представленных Staphylococcusaureus, St. еpidermidis, а также представители грамотрицательных бактерий E. coli, семейство Pseudomonadaceae, бактерии рода Acinetobacter, различные представители семейства Enterobacteriaceae. В составе ассоциаций высеяны также Pseudomonas aeruginosa: в основной группе у 3 пациентов, в группе сравнения у 5 пациентов. Такой оппортунистический микроорганизм, как Candida spp., выявлен у 7 пациентов 1-й группы и 4 пациентов 2-й группы, получавших антибиотики широкого спектра действия.

При исследовании чувствительности к антибиотикам у выделенных штаммов микроорганизмов в основном была обнаружена поливалентная резистентность к основным группам применяющихся при данной патологии антибактериальных препаратов. Наиболее резистентными оказались штаммы P. Aeruginosa, S. aureus. Наибольшая чувствительность у микроорганизмов выявлена к следующим препаратам: Меронем, Амоксиклав, Рифампицин, которые относятся к дорогостоящим лекарственным средствам.

При проведении количественного бактериологического исследования материала, установлено, что после первого сеанса ФДТ происходит прогрессивное снижение количества этиологически значимых патогенов. У 18 (45%) больных с осложненными послеоперационными ранами заметное уменьшение количества микроорганизмов наблюдалось после 2—3 сеансов ФДТ. Сравнительная динамика элиминации микробов в зависимости от применяемого метода лечения подробно представлена на рис. 3.

Таким образом, при применении антимикробной ФДТ обсемененность раневой поверхности в процессе заживления ран снижалась в 1,8 раза быстрее по сравнению с традиционной методикой ведения нагноившихся ран.

Продолжительность стационарного лечения больных 1-й группы составила 7,9±0,11 койко-дня, 2-й группы — 12,7±1,2 койко-дня. Всего продолжительность стационарного и амбулаторного лечения больных основной группы равнялась 17,8±1,2 дня, группы сравнения — 24,1±1,0 дня (р<0,05). В обеих группах летальных исходов не было.

В ходе проведенного исследования получены хорошие результаты в группе больных, которым проводилась ФДТ. Эти данные согласуются с результатами исследований последних лет, опубликованными исследователями разных стран, продемонстрировавшими преимущество ФДТ. Важнейшее значение для определения эффективности различных методов лечения гнойных заболеваний имеют сроки купирования воспалительных проявлений вокруг нагноившихся ран, количество повторных операций в результате прогрессирования процесса, длительность полного заживления ран, функциональные и косметические результаты.

При применении традиционных методов крайне важным является правильный подбор лекарственных средств, эффективных в той или иной фазе раневого процесса. При назначении антибактериальной терапии необходимо учитывать возможные побочные эффекты препаратов и избегать назначения лекарственных средств, которые могут вызвать нежелательные эффекты и ухудшить течение основного и сопутствующих заболеваний. Необходимо учитывать повышенную чувствительность к ранее применявшимся антибактериальным средствам. Также следует иметь в виду, что адекватная антибиотикотерапия часто затруднена в связи со сложностью раннего выявления возбудителя.

Полученные данные подтверждают, что ФДТ обладает мощным антимикробным действием. Данный метод лечения приводит к быстрому очищению раны от гнойно-некротического субстрата, сокращает фазу травматического воспаления, стимулирует репаративные процессы и позволяет ускорить заживление инфицированных ран. Фотохимическое воздействие одинаково эффективно как в отношении антибиотикочувствительных, так и антибиотикорезистентных штаммов. В настоящее время в литературе нет данных о появлении устойчивых к ФДТ микроорганизмов.

Приведенные этапные планиметрические результаты показали, что в группе пациентов, где для лечения была использована антимикробная ФДТ, площадь ран уменьшалась значительно быстрее, чем в группе сравнения. Ускорение заживления инфицированных ран при использовании ФДТ с Фотосенсом составило 26,1%.

При лечении больных традиционным методом средний койко-день составил 12,7±1,2, у больных основной группы продолжительность пребывания в стационаре составила 7,9±0,11 койко-дня (p<0,05). Больные выписывались на амбулаторное долечивание с гранулированными и эпителизирующимися ранами. В основной группе у 13 пациентов и в группе сравнения у 7 пациентов раны были закрыты наложением вторичных швов. Сроки полного заживления ран, включая амбулаторное долечивание, в основной группе составили 17,8±1,2 сут, что достоверно меньше, чем при традиционном лечении (24,1±1,0 сут), и сократились в среднем на 6,3 сут, или 26,1%. Летальных исходов в обеих группах не было.

Возможным предиктором неблагоприятного исхода и медленного заживления считается наличие сопутствующей патологии, такой как сахарный диабет, ожирение, иммунодефицитное состояние. Применение физических методов в лечении гнойных инфекций должно способствовать снижению медикаментозной нагрузки на организм, что, в свою очередь, предотвращает его аллергизацию, развитие токсических, иммуносупрессивных и других побочных эффектов. Метод ФДТ позволяет с успехом купировать гнойное воспаление у данной группы больных.

Число исследований, посвященных применению ФДТ для лечения гнойных инфекций различных локализаций, с каждым годом увеличивается, однако данный метод не получил пока должной научной аргументации в пользу широкого применения в клинической практике. Лечение инфицированных ран с использованием ФДТ нуждается в экспериментальном подтверждении и клинической аргументации. Тем не менее, исходя из нашего исследования и данных ряда других авторов, можно уверенно сказать, что мы стоим на верном пути.

Сравнительные результаты, полученные в ходе лечения инфекции в области хирургического вмешательства, позволяют сделать вывод, что антимикробная ФДТ может быть методом выбора для лечения пациентов с поверхностным и глубоким инфицированием мягких тканей в области хирургического вмешательства. ФДТ имеет неоспоримые преимущества перед традиционными методами антибактериальной терапии. Учитывая, что проблема гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде остается актуальной, требуются усовершенствование существующих и поиск новых методов лечения, чтобы свести к минимуму физические, эмоционально-психологические страдания больных и экономические затраты на их лечение. Таким методом, по результатам нашего исследования и данных литературы, является ФДТ.