Лапароскопическая хирургия в настоящее время имеет широкое распространение и выполняется как для диагностических, так и для лечебных целей [1, 2]. Благодаря усовершенствованию лапароскопических инструментов и техники лапароскопические методики стали шире применяться в различных областях медицины, включая гинекологию, общую хирургию, урологию и др. [3]. Использование лапароскопии имеет некоторые особенности: 1) большое число показаний (диагностические, лечебные, стерилизация) и, следовательно, более высокая теоретическая возможность возникновения осложнений; 2) вмешательство проводится в нижних отделах живота, в зоне, близкой к подвздошным сосудам; 3) в большинстве случаев процедура выполняется врачами, имеющими небольшой опыт или вообще без опыта операций на сосудах [4]. Эндоскопические операции пришли на смену открытым благодаря малоинвазивности, косметичности, более быстрому послеоперационному восстановлению и высокой эффективности [5].

В то же время лапароскопия сопряжена с некоторыми проблемами. Хотя нечасто, но встречаются сообщения о различных ятрогенных повреждениях, которые могут возникать во время лапароскопии: травма крупных сосудов в забрюшинном пространстве, перфорация кишечника, нагноение, гематомы брюшной стенки — это может серьезно повлиять на тяжесть состояния пациента и даже привести к летальному исходу [6].

Первым шагом в лапароскопической хирургии является лапароскопический доступ и создание пневмоперитонеума. Это наиболее опасный этап, во время которого развивается более половины основных лапароскопических осложнений, приводящих к летальности в 0,05—0,2% случаев [7—9]. Повреждение крупных сосудов — наиболее опасное для жизни осложнение при лапароскопии — чаще всего происходит во время введения иглы Вереша или троакара [10, 11]. Лапароскопические троакары — инструменты, наиболее часто приводящие к травмам во время лапароскопии [12]. Хотя повреждение крупных сосудов при лапароскопической процедуре встречается в 0,05—0,26% случаев, это может привести к летальному исходу в 8—17% случаев [13, 14]. Частота ятрогенного повреждения сосудов к тому же часто занижается [15, 16].

C. Pring [17], например, сообщает о травме аорты при использовании троакара Хассона при лапароскопической аппендэктомии. Терминальный отдел аорты и крупные сосуды таза особенно часто повреждаются во время введения троакара в брюшную полость. Из 9 случаев повреждения крупных забрюшинных сосудов при лапароскопических холецистэктомиях и аппендэктомиях, о которых говорится в докладе, в 3 случаях повреждена брюшная аорта [18]. Большинство авторов едины во мнении, что повреждение магистрального сосуда при лапароскопии является абсолютным показанием к немедленному переходу к открытому хирургическому вмешательству [19].

В исследовании осложнений лапароскопической хирургии, проведенном I. Opitz [15], показано, что среди различных интра- и послеоперационных кровотечений повреждение магистральных сосудов сопровождается самой высокой летальностью (2,4%), а также служит наиболее частой причиной перехода к открытой операции (45%). Хотя считается, что основным фактором риска травмы крупных сосудов является опыт хирурга, Opitz [15] в своем сообщении также показывает, что опыт врача соотносится с частотой такого осложнения, как интраоперационное кровотечение, но не влияет на риск повреждения крупного магистрального сосуда.

Несмотря на имеющиеся работы, посвященные ятрогенным повреждениям сосудов при лапароскопии, только в небольшом числе сообщений представлена точка зрения ангиохирургов, принимавших участие в подобных вмешательствах [20—22]. В данной работе мы проанализировали наш опыт лечения ятрогенных повреждений подвздошных артерий при лапароскопических вмешательствах и выработали ряд рекомендаций, которые, возможно, позволят избежать опасных осложнений.

В отделении неотложной сосудистой хирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за период с 2004 по 2014 г. по поводу травмы подвздошных артерий при лапароскопических операциях были оперированы 3 пациента и одна операция выполнялась на выезде в областной больнице. Состав больных — 1 мужчина и 3 женщины в возрасте от 14 до 74 лет. Более подробные данные вмешательств представлены в таблице.

В одном случае, при выезде в областную больницу, где при лапароскопической аппендэктомии была повреждена правая наружная подвздошная артерия, выполнено ушивание дефекта артерии. В трех других наблюдениях при выявлении травмы сосуда остановка кровотечения и попытка ушивания артерии осуществлялись общими хирургами или урологом, после чего в раннем послеоперационном периоде развилась острая ишемия конечности, что потребовало перевода в специализированное ангиохирургическое отделение. У 2 пациентов в области шва имелся стеноз 90%, у одной пациентки артерия была ушита полностью, что потребовало выполнения резекции сосудов в пределах здоровых тканей и протезирования. При ревизии было выявлено, что попытка ушивания поврежденных сосудов общими хирургами осуществлялась викрилом. На момент поступления пациентов в институт у всех больных была острая ишемия нижних конечностей I—IIБ степени. После восстановления кровотока в двух случаях развился реперфузионный синдром, в связи с чем в послеоперационном периоде больным проводились активные меры по детоксикации (плазмаферез).

Пациентке К., 26 лет, в отделении гинекологии городской больницы по поводу бесплодия и поликистоза яичников выполнена плановая лапароскопия, обнаружено: поликистоз яичников, гидатиды обеих маточных труб. Произведено: клиновидная резекция обоих яичников, сальпинголизис с 2 сторон, хромосальпингоскопия. При контрольном осмотре выявлена напряженная гематома, распространяющаяся забрюшинно с переходом на корень брыжейки тонкой кишки.

Бригадой общих хирургов выполнена верхнесрединная лапаротомия, при ревизии выявлена напряженная забрюшинная гематома от малого таза до корня брыжейки тонкой кишки. В центре гематомы имелся дефект париетальной брюшины 0,1×0,2 см по вскрытии заднего листка брюшины, удалены сгустки 800 мл. Выявлен дефект стенки правой общей подвздошной артерии на 2 см дистальнее от бифуркации аорты длиной 0,3 см. Дефект ушит непрерывным швом викриловой нитью 4/0, кровотечение остановлено. После этого выполнено ушивание лапаротомной раны. Общая кровопотеря составила 1000 мл. Отмечено снижение гемоглобина после операции со 114 до 53 г/л.

После выхода из наркоза больная стала предъявлять жалобы на боль в правой нижней конечности, чувство онемения и похолодания в ней. Выездным ангиохирургом диагностирован тромбоз правой подвздошной артерии и рекомендован перевод в дежурное сосудистое отделение.

Через 4 ч после операции больная поступила в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в отделение реанимации. Состояние больной тяжелое. В сознании. Вяла, адинамична. Жалобы на боль в области послеоперационной раны, чувство онемения и похолодания в правой стопе. Кожные покровы бледные, сухие.

Дыхание самостоятельное, ЧДД — 20 в минуту. АД — 120/60 мм рт.ст., ЧСС — 120 в минуту. Живот несколько вздут, при пальпации болезненный в области послеоперационной раны. Перистальтика не выслушивается.

Местно: правая стопа прохладнее левой, подкожные вены спавшиеся. Движения и чувствительность сохранены. Пульс резко ослабленный в скарповском треугольнике, дистальнее не определяется. В проекции бедренной артерии выслушивается грубый систолический шум. Кровообращение в левой нижней конечности компенсировано, активные движения и чувствительность сохранены, пульс отчетливый на всех уровнях.

При поступлении: гемоглобин 52 г/л; гематокрит 17%; белок 65 г/л; креатинин 88; мочевина 7,0.

При УЗИ: признаки стеноза правой общей подвздошной артерии 85%, по артериям правой нижней конечности измененный магистральный кровоток. Признаки забрюшинной гематомы справа (рис. 1, 2).

При ангиографии: терминальный отдел аорты с четкими ровными контурами. Стеноз 90% правой общей подвздошной артерии. Магистральный кровоток сохранен на всех уровнях (рис. 3).

На КТ: признаки забрюшинной гематомы, геморрагического пропитывания в забрюшинной клетчатке, в проекции брыжейки тонкой кишки, парааортально, в клетчатке пресакрально общим объемом 447 см³.

Экстренно больная не была оперирована в связи с тем, что магистральный кровоток был сохранен, имелась острая ишемия дистальных участков правой стопы I степени, угрозы потери конечности не было.

У пациентки длительное время сохранялся парез кишечника, анемия, гипертермия до 38 °C.

В отделении реанимации и в отделении сосудистой хирургии пациентке проводились инфузионная, антибактериальная терапия, переливание эритроцитарной массы, плазмы, антикоагулянтная и дезагрегантная терапия, гипербарическая оксигенация (ГБО). Постепенно состояние больной стабилизировалось. Швы сняты на 10-е сутки.

При выписке: гемоглобин — 105 г/л; эритроциты — 3,4 млн.; лейкоциты — 4,7 тыс. Острая ишемия конечности была переведена в хроническую IIБ степень, сохранялись жалобы на боли в правой нижней конечности при минимальной физической нагрузке — при ходьбе на 20—30 м, подъеме на 1-й этаж.

В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана на 21-е сутки с рекомендацией повторной госпитализации через 1—2 мес.

Через 2 мес больная в удовлетворительном состоянии госпитализирована повторно для оперативного лечения. Сохранялись жалобы на боли в правой нижней конечности при минимальной физической нагрузке.

Температура нормальная. Гемоглобин — 144 г/л; эритроциты — 4,8 млн.; лейкоциты — 5,8 тыс.; белок — 76 г/л; мочевина — 5,7 ммоль/л; креатинин — 65 мкмоль/л.

Показания УЗИ: забрюшинное пространство без дополнительных образований.

На операции: выполнен правосторонний забрюшинный доступ в связи с тем, что ранее уже выполнялась лапаротомия. Имелся выраженный спаечный процесс в области терминального отдела аорты и подвздошных артерий. Выделен терминальный отдел аорты и правая общая подвздошная артерия в области бифуркации. Выполнено аорто-общеподвздошное протезирование протезом Gore-tex 10 мм с анастомозами «конец в бок» с терминальным отделом аорты и общей подвздошной артерией конец в конец сразу над бифуркацией.

Послеоперационное течение гладкое. Пациентка выписана домой на 11-е сутки. Жалобы при выписке не предъявляет. Дистанция ходьбы без ограничений.

При ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) через 6 лет: шунт проходим. Кровоток на всем протяжении магистрального типа. Объемный кровоток на правой общей бедренной артерии — 511 мл/мин. Слева на общей бедренной артерии — 730 мл/мин.

При наблюдении через 12 лет: жалоб пациентка по-прежнему не предъявляет. Кровообращение в обеих нижних конечностях компенсировано, пульс отчетливый на всех уровнях с обеих сторон.

Пациент С., 14 лет. Оперирован в детской городской больнице по поводу флегмонозного аппендицита. Выполнена лапароскопическая аппендэктомия. В конце операции обнаружена напряженная забрюшинная гематома, по вскрытии которой отмечено активное артериальное кровотечение. Произведена срединная лапаротомия, выявлено, что имеется повреждение левых общих подвздошных артерии и вены. Общими хирургами выполнено ушивание дефектов артерии и вены.

В раннем послеоперационном периоде наблюдалось развитие острой ишемии левой нижней конечности. В связи с прогрессированием ишемии пациент был переведен в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Поступил в отделение реанимации через 8 ч после операции.

Состояние больного тяжелое. В сознании. Жалобы на боли в левой нижней конечности, чувство онемения и похолодания в ней, отсутствие движений в стопе.

АД — 215/100 мм рт.ст., пульс — 100 уд/мин.

Живот подвздут, мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Перистальтика не выслушивается.

Местно: левая стопа бледная, холодная на ощупь. Подкожные вены спавшиеся. Активных движений и чувствительности в стопе нет. Икроножные мышцы напряжены, при пальпации резко болезненны. Пульс отсутствует на всех уровнях. Кровообращение в правой нижней конечности компенсировано, пульс отчетливый на всех уровнях.

В анализах крови: гемоглобин — 89 г/л; гематокрит — 25,8; эритроциты — 2,98 млн; лейкоциты — 22,9 тыс.; общий белок — 70,5 г/л; мочевина — 8,63 ммоль/л; креатинин — 103,8 ммоль/л.

При УЗДГ: брюшной отдел аорты и бифуркация не лоцируются в связи со вздутием кишечника. Кровоток с уровня левой общей подвздошной артерии не определяется. Тромбоз левой подколенной артерии с восстановлением кровотока на артериях голени.

При ангиографии — левая общая подвздошная артерия окклюзирована на расстоянии 1 см от бифуркации аорты. Длина окклюзии 2,0—2,5 см. Через люмбальные ветви и ректальную артерию заполняется дистальный отдел левой общей подвздошной артерии. Наружная повздошная, внутренняя подвздошная и бедренные артерии контрастируются. Подколенная артерия контрастируется с 16-й секунды и прослеживается только в верхней и средней третях. На 29-й секунде очень слабо контрастируется фрагмент передней тибиальной артерии в проксимальной трети.

В связи с угрозой потери конечности больной экстренно оперирован. Выполнена релапаротомия. Сняты швы с заднего листка париетальной брюшины. Имеется небольшая забрюшинная гематома. Левая общая подвздошная артерия 0,5 см в диаметре, не пульсирует от устья. В области сосудистого шва имеется сужение. Левая подвздошная вена заполнена, швы на ней состоятельны. Аорта и правая подвздошная артерия пульсируют. Выполнены резекция суженного поврежденного участка сосуда и протезирование левой общей подвздошной артерии протезом Gore-tex 10 мм. Протез взят большего диаметра с учетом молодого возраста пациента и последующего его роста. Анастомозы косые, широкие, наложены «конец в конец» одиночными швами. Восстановлен кровоток. Лапаротомная рана ушита. При осмотре левой нижней конечности: появился пульс на бедренной артерии, однако сохраняется ишемия дистальных отделов конечности. Тибиомедиальным доступом выделена подколенная артерия — не пульсирующая, «пустая». Из поперечной артериотомии выполнена тромбэктомия из подколенной артерии. Удален фрагмент интимы, по-видимому, из области первичной операции, который послужил причиной эмболии. Получен пульсирующий центральный кровоток. Артериотомическое отверстие ушито одиночными швами, восстановлен кровоток. Операция закончена выполнением фасциотомии передней группы мышц голени в связи с выраженным мышечным отеком.

Через 2 сут в связи с сохраняющимся выраженным отеком голени произведена фасциотомия задней группы мышц голени.

В послеоперационном периоде у больного развился реперфузионный синдром с повышением миоглобина до 13 365 нг/мл (при норме до 116,3 нг/мл), в связи с чем проводились сеансы гемофильтрации, ГБО. Также проводилась инфузионная реологическая, дезагрегантная, антикоагулянтная, антибактериальная терапия.

Длительное время сохранялись явления ишемической нейропатии седалищного нерва слева, в связи с чем пациент получал лечение мексидолом, витаминами группы В. В послеоперационном периоде прошел курс реабилитации с целью восстановления функции конечности.

Выписан на 35-е сутки. Кровообращение в левой нижней конечности компенсировано, пульс отчетливый на всех уровнях. Сохраняются явления нейропатии седалищного нерва — ограничение движений в стопе, снижение чувствительности. Реабилитационные мероприятия в дальнейшем проводились амбулаторно.

При УЗДГ через 5 лет: подвздошно-бедренный протез проходим. Объемный кровоток по левой общей бедренной артерии — 450 мл/мин. Окклюзия задней тибиальной артерии.

Интраоперационные ятрогенные повреждения сосудов являются серьезным осложнением. Эти виды ятрогенных повреждений возникают при проведении традиционных (открытых) хирургических вмешательств, эндоваскулярных процедур (ангиопластика, установка стента и т. д.) и, естественно, лапароскопии. При отсутствии надлежащего своевременного лечения такие повреждения могут стать причиной серьезного вреда здоровью, в крайних случаях — летального исхода. Повреждение сосудов во время лапароскопических операций, к счастью, встречается редко. Результаты исследований, проведенных в отдельных странах, показали, что частота составляет 0,1 случая на тысячу процедур [23, 24]. Это ниже, чем частота повреждений других органов (кишечника, уретры или мочевого пузыря) [25—27]. Несмотря на то что ангиохирургам редко приходится сталкиваться с подобными ятрогенными повреждениями, необходимо помнить об этой угрозе. Также есть описание и неудачных случаев восстановления сосудов, осложненных тромбозом и развитием острой ишемии [16, 20, 21, 28].

По данным литературы, терминальный отдел аорты и подвздошные сосуды повреждаются чаще, чем другие сосуды. Одновременное повреждение артерии и вены, отмеченное в нашей практике в одном случае, по сообщениям, встречается в 10% случаев всех повреждений сосудов при лапароскопических манипуляциях [16, 29, 30].

Как правило, повреждение крупной артерии или вены, сопровождающееся сильным кровотечением, диагностируется довольно быстро. Однако нельзя исключить возможность и более позднего выявления кровотечения. Это может быть связано с пневмоперитонеумом и нахождением пациента в положении Тренделенбурга, или забрюшинной гематомой, поэтому кровотечение может проявиться через некоторое время после лапароскопии [20, 23, 30]. Также в литературе есть сообщения о повреждениях сосудов, не замеченных сразу и диагностированных через несколько месяцев в виде ложной аневризмы или артериовенозного соустья [20]. В нашей практике таких случаев не отмечено.

Повреждение крупных сосудов (аорты, подвздошных артерий) требует выполнения немедленной лапаротомии для остановки кровотечения и восстановления целостности сосуда. Наиболее предпочтительной является срединная лапаротомия. Вместе с тем в одном нашем наблюдении был выполнен внебрюшинный параректальный доступ при повреждении урологами левой наружной подвздошной артерии.

Восстановление целостности сосуда должно осуществляться исключительно опытным специалистом-ангиохирургом. Общим хирургам (гинекологом, урологом) следует выполнить остановку кровотечения и вызвать ангиохирурга либо как можно быстрее перевести пациента в многопрофильный специализированный стационар с круглосуточной работой. Согласно Chapron и соавт. [16], сосудистого хирурга не всегда вызывают для консультации — лишь в 71,4% случаев.

Идеальным является полное восстановление поврежденных сосудов. Перевязка подвздошных артерий или вен может быть выполнена только в исключительных случаях в качестве остановки кровотечения с последующим скорейшим переводом в специализированный стационар. Обычно на поврежденную артерию возможно наложить сосудистый шов и таким образом восстановить ее целостность [20, 21, 29]. Если это невозможно, так как приведет к сужению сосуда, то показано выполнение пластики с использованием заплаты (синтетической или аутовенозной) [20, 31]. Иногда можно резецировать края поврежденной артерии и наложить анастомоз «конец в конец» [20, 31]. В случае значительного повреждения артерии на протяжении или отслойки интимы следует выполнить протезирование поврежденного участка сосуда [20]. В нашем наблюдении у 3 больных выполнено протезирование подвздошных артерий. Также в 1 случае, помимо протезирования, пришлось выполнить тромбэктомию из бедренной, подколенной артерий и фасциотомию передней группы мышц голени в связи с развитием выраженного постишемического отека голени.

При сопутствующем повреждении вены предпочтительнее ушивание поврежденного сосуда, нежели его перевязка, так как в последующем, даже при тромбозе, проходимость вены восстановится и риск развития венозной недостаточности снижается.

1. При диагностировании ятрогенного повреждения крупного сосуда при лапароскопической манипуляции следует перейти на открытое хирургическое вмешательство, выполнить либо срединную лапаротомию, либо, при повреждении наружной подвздошной артерии, внебрюшинный доступ.

2. В случае повреждения подвздошных сосудов или аорты необходимо тесное взаимодействие общего хирурга (гинеколога, уролога) с ангиохирургом, что значительно повышает шансы на благоприятный исход. Не следует пытаться восстановить целостность сосуда при отсутствии соответствующих навыков. Необходимо осуществить остановку кровотечения и вызвать выездную ангиохирургическую бригаду или как можно быстрее перевести больного в сосудистое отделение.

3. В каждой операционной должно быть 2—3 сосудистых зажима, чтобы имелась возможность остановить кровотечение при повреждении магистрального сосуда.