Обтурационная толстокишечная непроходимость - наиболее частое и тяжелое осложнение рака ободочной кишки [1, 2]. При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки острая кишечная непроходимость среди других осложнений занимает порядка 90% [1, 3]. В последние два десятилетия растет заболеваемость данной патологией, при этом увеличивается удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста, достигая 65-75% [4, 5].

Несмотря на увеличение доступности высокотехнологических инструментальных методов исследования, у большинства пациентов онкологический процесс выявляется на поздних стадиях или при развитии осложнений. В нашей стране 79% больных этой патологией оперируются при развитии острой кишечной непроходимости или других осложнений [6, 7].

Неоднозначными остаются подходы к хирургическому лечению при раке левой половины ободочной кишки. В рекомендациях описаны различные варианты обструктивных вмешательств с удалением опухоли. По причине тяжести состояния больных и наличию сопутствующих заболеваний первично радикальную операцию удается выполнить не всегда либо лечение сопровождается высокой летальностью. Кроме того, формирование колостомы на длительные сроки снижает качество жизни. До сих пор недостаточно четко определены эндовидеохирургические возможности при лечении осложненного рака левой половины толстой кишки.

Таким образом, существует необходимость выработки хирургической тактики, которая, посредством применения эндоскопических и эндовидеохирургических методик, позволила бы снизить тяжесть хирургической агрессии на первом этапе и выполнить радикальную операцию на втором. Обоснованию подобной тактики и посвящено данное исследование.

Цель исследования - улучшение непосредственных результатов лечения больных с обтурационной кишечной непроходимостью, обусловленной раком левой половины толстой кишки, посредством внедрения эндовидеохирургических технологий и двухэтапных операций в течение одной госпитализации.

В течение 2003-2012 гг. в Александровскую больницу обратились 2200 больных раком левой половины толстой кишки, осложненным острой кишечной непроходимостью, в возрасте от 26 лет до 91 года. Мужчин было 44,2%, женщин - 55,8%. Большинство больных - 97% - доставлены в стационар позже 24 ч от момента появления признаков острой кишечной непроходимости. Всем пациентам выполнялось обследование, объем которого согласовывался с перечнем МКБ-10 и МЭС. Полученные данные заносились в электронную таблицу, которая в последующем была подвергнута статистическому анализу.

У 1154 (52,4%) пациентов диагностирована только острая обтурационная кишечная непроходимость, у 424 (19,2%) - наряду с кишечной непроходимостью имелись другие осложнения рака.

Наиболее частыми сочетанными осложнениями являлись перфорация опухоли (101 пациент  - 41,9%), параканкрозный абсцесс (73 пациента - 30,3%) и прорастание опухоли в соседние органы и ткани (85 пациентов - 35,3%). В меньшей степени - от 11,6 до 12,9% - встречались некроз приводящих отделов, перитонит без перфорации, диастатические разрывы приводящих отделов. В еще меньшей степени отмечены кишечное кровотечение из опухоли (8,3%), некроз и распад опухоли без перфорации (7,9%), абдоминальный тяжелый сепсис (7,1%), перфорация приводящих отделов (4,2%), прорастание опухоли в левый мочеточник (2,9%), септический шок (1,7%).

Чаще всего поражались сигмовидная кишка (39,5%) и ректосигмоидный отдел (22,7%). Частота поражения других отделов была меньшей: левой трети поперечной кишки - 4,6%, селезеночного изгиба - 9,8%, нисходящей кишки - 17,4%, прямой кишки - 6% случаев. Согласно классификации TNM (2009), рак Т3 стадии выявлен у 9,2% больных, Т4a, b стадии - у 90,8%. Синхронный рак ободочной кишки обнаружен у 47 (2,1%) больных.

Из дальнейшего анализа мы исключили 1181 (53,7%) больного: 810 - с отдаленными метастазами, 223 - с местно-распространенными неудалимыми опухолями и 148 - с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, не позволившими в дальнейшем выполнить радикальную операцию.

Отдаленные метастазы не были выявлены у 1019 (46,3%) пациентов. После предоперационной подготовки (3-6 ч) пациенты были оперированы. Вид оперативных пособий представлен в табл. 1.

Как видно, наименьшей летальностью сопровождались малоинвазивные операции - колостомии.

В табл. 2 представлены операции второго этапа, которые выполнялись после устранения явлений кишечной непроходимости.

Сроки выполнения повторных оперативных вмешательств заметно различались в случаях лапароскопических и традиционных стом (табл. 3).

Как видно, после видеоассистированного стомирования второй этап хирургического вмешательства был возможен, как правило, на 7-9-е сутки, в то время как после формирования стом традиционным способом выполнение второго этапа оказывалось возможным гораздо позже.

Причинами более позднего выполнения второго этапа после традиционных операций были ухудшение коронарного кровотока - 15%, нагноение срединной раны - 14,9%, параколостомическое нагноение - 10,3%, аритмии - 8,9%, пневмония - 4,9%, нарастание почечной недостаточности - 3,2% и, в меньшей степени (1,2-1,7%), флотирующие тромбы, тромбофлебит, ТЭЛА, абсцесс брюшной полости.

Запоздалое обращение за медицинской помощью приводило к тому, что больные поступали в тяжелом состоянии. Сразу после поступления перевод в отделение реанимации приемного покоя (блок критических состояний), где проводились и диагностические мероприятия, потребовался 533 (52,3%) больным. В клинических и биохимических анализах определялись высокий уровень белка, гемоглобина, водно-электролитные нарушения и снижение Рh крови ниже 7,3. Отрицательное центральное венозное давление выявлено у 722 (70,9%) больных, преренальная анурия констатирована у 282 (27,7%), давление ниже 90 мм рт.ст. отмечено у 508 (49,9%) больных. Предоперационная подготовка больных продолжалась в среднем 3,5 ч. Сопутствующая патология в виде ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, хронических обструктивных заболеваний легких выявлена у 82% больных.

При отсутствии противопоказаний выполнялась диагностическая лапароскопия. Из 2200 больных ее удалось выполнить в 941 (42,7%) случае, однако только у 544 (24,7%) пациентов оказалось возможным провести адекватную диагностику, установить уровень препятствия и сформировать колостому. В остальных случаях выполнялась конверсия. В общей сложности 475 (21,6%) пациентам выполнена лапаротомия. Операция Гартмана выполнена 277 (12,6%) больным, у остальных сформирована колостома. При первичных операциях метастазы не выявлены у 469 (21,3%) больных. Этим больным в дальнейшем выполнялась радикальная операция.

У 34 (16%) пациентов радикальная операция выполнена после ранее сформированной видеоассистированной колостомы. В этой группе больных не требовалась интубация кишки. В 176 (84%) случаях радикальная операция выполнена после лапаротомии и формирования колостомы. В этой группе больных интубация кишки потребовалась в 75,4% случаев. Формирование колостомы лапаротомным или видеоассистированным способом занимало 64,2±12,4 мин. Время нахождения в реанимации до перевода в профильное отделение составляло 22,4±6,8 ч. Эти пациенты были радикально оперированы на 7-10-е сутки с момента устранения острой кишечной непроходимости и подготовки к соответствующему радикальному объему операции. В данной группе больных летальных исходов не было. В послеоперационном периоде наблюдали осложнения, которые не привели к летальному исходу. Радикальность операции оценивали по гистологическому заключению. В краях резекции опухолевого роста не отмечено ни в одном случае. При оценке самой опухоли диагноз T3 поставили всего в 52 случаях, у остальных пациентов диагностировали T4. При оценке поражения регионарных лимфоузлов в препаратах ориентировались на 12 лимфоузлов у всех больных. Однако у 70 больных удалось оценить всего от 5 до 8 узлов. На основании гистологического заключения N0 выявили в 191 случае, N1 - в 18 случаях. Отдаленные результаты в течение года удалось проследить у 175 больных, с остальными связь была утрачена. Из этих 175 больных в течение трех лет наблюдали 129 человек и в течение 5 лет - 52 человека.

В условиях острой кишечной непроходимости радикальные операции с восстановлением кишки нами не проводились. В данной группе выполнялась операция Гартмана. В группе больных без метастазов такая операция выполнена 143 (55,3%) больным. Продолжительность операции составляла 96,3±26,4 мин. В отделении реанимации пациенты проводили 49,8±16,3 ч. В данной группе отмечено 10 летальных исходов, обусловленных как тяжестью сопутствующей патологии, так и послеоперационными осложнениями, в первую очередь пневмонией. Радикальность операций в данной группе, равно как и стадирование онкологического процесса, была затруднена. Если саму опухоль можно было оценить, равно как и рост или его отсутствие в краях резекции, то степень поражения регионарных лимфоузлов оценить не представлялось возможным. Только в 84 препаратах нашли лимфоузлы, что позволило стадировать процесс как N0 у 72 больных и N1 у 12 больных.

Из 133 пациентов, выписанных из больницы, на восстановление в течение первого года обратился 61 больной. В другие стационары обратился 31 пациент. С остальными связь отсутствовала. Из 61 больного, обратившегося в наш стационар, восстановление выполнено 33 пациентам, остальным отказано по причине тяжести сопутствующей патологии.

1. Сочетанные осложнения имеют место у 99,6% больных, госпитализированных по поводу рака левых отделов толстой кишки, и клинические проявления этих осложнений обусловлены локализацией и стадией опухолевого процесса, а также степенью метаболических нарушений.

2. Осложненное течение рака ободочной кишки чаще всего отмечено при локализации опухоли в сигмовидной кишке (39,5%) и ректосигмоидном отделе толстой кишки (27,7%) у пациентов с III и IV стадией заболевания.

3. Применение двухмоментных операций с первичным формированием колостомы и последующим выполнением радикальной операции позволяют улучшить результаты лечения и качество жизни больных, уменьшить летальность.