Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сажин А.В.

ФГБОУ ВО «Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, кафедра факультетской хирургии №1, Москва, Россия

Мосин С.В.

Российский государственный медицинский университет, Москва

Дзусов М.А.

ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Применение лапароскопических технологий в лечении острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза (10-летний опыт)

Авторы:

Сажин А.В., Мосин С.В., Дзусов М.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(1): 12‑18

Просмотров: 668

Загрузок: 22

Как цитировать:

Сажин А.В., Мосин С.В., Дзусов М.А. Применение лапароскопических технологий в лечении острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза (10-летний опыт). Эндоскопическая хирургия. 2016;22(1):12‑18.
Sazhin AV, Mosin SV, Dzusov MA. The use of laparoscopic techniques in the treatment of acute intestinal obstruction non-tumor genesis (10 year experience). Endoscopic Surgery. 2016;22(1):12‑18. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201622112-18

?>

Заболеваемость при острой кишечной непроходимости (ОКН) колеблется от 4 до 20 случаев на 100 тыс. населения. В структуре смертности больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости данное заболевание занимает одно из первых мест, летальность составляет 4,3-18,9%, а у лиц старше 70 лет достигает 36,0% [1-3]. При осложнении ОКН перитонитом и токсико-септическим шоком летальность приближается к 100% [4]. Наиболее частой причиной ОКН является спаечный процесс в брюшной полости (60-70% от всех случаев ОКН) [5-8].

Интенсивное развитие медицинской науки в последние годы привело к более углубленному пониманию механизмов патогенеза острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза (ОКННГ), а широкое распространение лапароскопии позволяет значительно увеличить долю лапароскопических операций при ОКННГ. Несмотря на все положительные качества лапароскопических операций, относительно ОКННГ этот метод считается наименее изученным и применяется реже, чем при других неосложненных абдоминальных заболеваниях. Значительное ограничение к применению лапароскопии, разнообразие клинической картины ОКННГ, различие в хирургической тактике и необходимость отработки сложных и разнообразных мануальных навыков - все это не способствует выработке стандартизированных алгоритмов лечения ОКННГ, а также проведению сравнительных клинических исследований. Фактически применение лапароскопической техники при ОКННГ находится в прямой зависимости от субъективного выбора хирурга и его мануальных навыков.

В обстановке активного внедрения новых лапароскопических технологий общепринятая тактика диагностики и лечения ОКННГ может существенно меняться, что требует разработки новой лечебно-диагностической методологии.

Цель исследования - изучение сравнительных результатов применения традиционных и лапароскопических методов диагностики и лечения ОКННГ, разработка лечебно-диагностического алгоритма.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 367 пациентов, оперированных по поводу ОКННГ в хирургическом отделении ГБУЗ ГКБ № 4 Департамента здравоохранения Москвы за 10 лет (2004-2013 гг.). Все пациенты разделены на две группы: в контрольную группу включены пациенты, оперированные по поводу ОКННГ за период с 2004 по 2008 г.; в основную группу - с 2009 по 2013 г. Группы различались по уровню владения мануальными навыками хирургов, выполнявших операции (в основной группе все хирурги вышли «на плато обучения» лапароскопическим технологиям в неотложной хирургии), а также по примененным лечебно-диагностическим алгоритмам, принятым при лечении ОКННГ в клинике.

В основной группе число операций с применением лапароскопических технологий было статистически значимо больше, чем в контрольной. Доли лапароскопических операций в общем количестве операций при ОКННГ, выполненных в ГКБ № 4 за 2004-2013 гг., указаны на рис. 1. Количество оперативных вмешательств с применением лапароскопических технологий при ОКННГ, выполненных за каждый год рассматриваемого периода, имеет стабильную тенденцию к росту, и средняя пятилетняя доля пациентов, в лечении которых применялись лапароскопические технологии, в контрольной и основной группах составила 6,5 и 37,6% соответственно, т. е. увеличилась в 6 раз (p<0,05).

Рис. 1. Применение лапароскопических технологий в ГКБ № 4 Департамента здравоохранения Москвы за период с 2004 по 2013 г.

В обеих группах преобладали женщины: 100 (64,5%) - в основной, 123 (55,4%) - в контрольной; в обеих группах преобладали пациенты 61-99  лет: в основной - 70 (45,2%) таких пациентов, в контрольной - 88 (39,6%). По полу и возрасту статистически значимых различий между группами не выявлено (p>0,05). Указанные группы были сравнимы по структуре ОКННГ (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по виду ОКННГ

У большинства пациентов основной и контрольной групп выявлена острая спаечная тонкокишечная непроходимость без странгуляции (53,5 и 62,2% соответственно, p>0,05). Странгуляционная тонкокишечная непроходимость была обнаружена в 34,8 и 23,0% случаев соответственно (p>0,05). Обтурационная кишечная непроходимость в основной группе выявлена в 7,3% от общего числа, тогда как в контрольной группе - 10,4% (p>0,05). Пациенты с заворотом сигмовидной кишки в основной группе составили 2,6%, в контрольной - 4,5% (p>0,05). В качестве критерия мастерства хирургов, их владения устойчивыми мануальными навыками и выхода «на плато обучения» по применению лапароскопических технологий в неотложной абдоминальной хирургии (основная группа) нами был принят опыт выполнения лапароскопических операций в экстренной хирургии в течение предшествующих 5 лет в нашей клинике (выполнение операций у пациентов контрольной группы). Обучение проводилось «на рабочем месте» по причине фактического отсутствия центров симуляционного обучения в указанный период. Более объективная оценка мануальных навыков хирургов была затруднена в связи с отсутствием каких-либо общепринятых критериев оценки, а также в связи с неопределенным набором требуемых мануальных навыков именно при ОКННГ и не входила в задачи данного исследования.

Статистический анализ включал методы описательной статистики и оценку статистической значимости различий между изучаемыми группами больных с помощью непараметрических методов (критерии Уилкоксона, Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса, Фридмана, критерий χ2 и точный тест Фишера).

Во всех анализируемых случаях статистический показатель считали статистически значимым при p<0,05 [1-5].

Результаты исследования

Контрольная и основная группы оценивались по следующим показателям: частота послеоперационных осложнений; длительность лечения; летальность.

С 2004 по 2013 г. при увеличении доли операций с применением лапароскопических технологий при ОКННГ наблюдается тенденция к снижению количества осложнений. Среднее процентное количество осложнений в контрольной группе составило 7,8%, в то время как в основной - 3,6%, что в 2,17 раза меньше, чем в контрольной. Количественное соотношение операций с применением лапароскопических технологий и послеоперационных хирургических осложнений показано на рис. 2.

Рис. 2. Соотношение доли операций с применением лапароскопических технологий и доли хирургических осложнений по годам.

Была подсчитана медиана показателя «Количество осложнений» для каждой группы. В контрольной группе она составила 3 (2; 3), в основной - 1 (1; 2) (рис. 3).

Рис. 3. Медиана показателя «Количество осложнений» в группах исследования.

Следует отметить, что доля осложнений имеет тенденцию к снижению в основной группе, однако статистически значимых различий между группами по данному показателю не выявлено.

Наиболее частым осложнением в обеих группах явилась перфорация острой язвы тонкой кишки - 6 случаев, что составило 27,3% всех осложнений. Нагноение послеоперационной раны было выявлено у 4 (18,2%) пациентов в контрольной группе; ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость имела место также в 4 (18,2%) случаях; доля подкожной эвентрации наблюдалась у 2 (9,1%) пациентов. По 1 (4,5%) случаю пришлось на несостоятельность межкишечного анастомоза, анаэробную неклостридиальную флегмону передней брюшной стенки, перфорацию сигмовидной кишки, некроз тонкой кишки и перфоративную острую язву желудка.

Динамика средней длительности лечения больного в стационаре за 10 лет представлена в табл. 2.

Таблица 1. Распределение пациентов по виду ОКННГ

Средняя длительность лечения в контрольной группе составила 13,2 койко-дня, в основной группе - 12,4 койко-дня. Наблюдается тенденция к снижению длительности лечения в 1,06 раза (p>0,05), однако за указанный период длительность стационарного лечения мало зависела от объективных результатов, так как была привязана к выполнению медико-экономических стандартов.

Показатели средней продолжительности предоперационного нахождения больных в стационаре представлены в табл. 3.

Таблица 1. Распределение пациентов по виду ОКННГ

Средняя продолжительность предоперационного пребывания в стационаре в течение 10 лет изменялась незначительно.

Показатели летальности за 2004-2013 гг. отражены в табл. 4.

Таблица 1. Распределение пациентов по виду ОКННГ

Общий показатель летальности при ОКННГ в контрольной группе составил 10,5%, в то время как в основной - 4,1%, т. е. летальность уменьшилась в 2,56 раза, что статистически значимо (p<0,05).

Таким образом, в основной группе отмечены статистически значимое уменьшение летальности и тенденция к снижению количества осложнений при почти неизменной длительности стационарного лечения.

Лечебно-диагностический алгоритм

Нами предложен следующий алгоритм применения лапароскопической техники в диагностике и лечении ОКННГ (рис. 4 и 5). После физикального обследования и получения результатов основных лабораторных исследований (лейкоциты, лактат, электролиты, мочевина, креатинин), а также при подозрении на ОКННГ мы производим обзорную рентгенографию брюшной полости и рентгеноконтрастое исследование с введением водорастворимого контрастного вещества. В сомнительных случаях также считаем необходимым проведение УЗИ брюшной полости, при котором могут быть обнаружены расширение петель, свободная жидкость, маятникообразная перистальтика, а также отек складок слизистой оболочки кишечника. УЗИ органов брюшной полости в диагностике ОКННГ имеет ограниченные возможности. Для исключения странгуляции/ишемии кишечника, а также с целью диагностики причины ОККНГ возможно использовать КТ брюшной полости с контрастированием. В случаях непереносимости пациентом йодсодержащих препаратов показана МРТ брюшной полости, которая так же, как и УЗИ, имеет ограниченные диагностические возможности.

Рис. 4. Алгоритм лечения острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза.

Рис. 5. Алгоритм лечения острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза.

При отсутствии признаков странгуляционной непроходимости, перитонита, наличии предшествующей операции более чем за 6 нед до развития ОКННГ, а также при признаках разрешения ОКННГ при поступлении в стационар мы проводили консервативное лечение, включающее назо-гастральную декомпрессию, инфузионную, спазмолитическую терапию и клиническое наблюдение в динамике с контролем пассажа водорастворимого контрастного вещества (ВРКВ) и динамическим рентгенологическим исследованием.

В случае если при поступлении в стационар или в ходе проводимого консервативного лечения ОКННГ наступал момент выбора между продолжением лечения и показаниями к операции, у пациентов основной группы выбор всегда делался в пользу лапароскопии при отсутствии абсолютных противопоказаний. К последним мы относим: критическую тяжесть общего состояния, распространенный тяжелый перитонит с явлениями ОКННГ, наличие нескольких грубых рубцов на передней брюшной стенке или большой послеоперационной грыжи.

При появлении на контрольной рентгенограмме ВРКВ в толстой кишке в течение 24 ч, отсутствии арок, уровней жидкости, а также клинических симптомов можно констатировать разрешение ОКННГ. Если на рентгенограмме, выполненной через 24 ч, контраст находится в толстой кишке, и при этом сохраняются горизонтальные уровни и арки, а также в том случае, если имеется клиническая симптоматика непроходимости, мы производим диагностическую видеолапароскопию с интраоперационным решением вопроса о дальнейшей тактике лечения. Также мы считаем показанной диагностическую видеолапароскопию в случае, если в течение клинического наблюдения постепенно развиваются перитонеальная симптоматика или признаки странгуляции, отсутствует ВРКВ в толстой кишке или сохраняются стойкие клинические симптомы кишечной непроходимости более 24-48 ч, а также во всех сомнительных случаях. Лапароскопию мы производим под наркозом, с расчетом на вероятность одномоментного лапароскопического оперативного лечения. В случае поступления пациента с признаками странгуляции или перитонита, если предшествующая операция пациенту выполнялась менее чем за 6 нед до развития ОКННГ, либо если отсутствуют признаки разрешения в течение 24-48 ч, мы выставляем показания к экстренной лапароскопической операции. При выполнении лапароскопии определяются показания и противопоказания к продолжению операции лапароскопическим способом или к конверсии в лапаротомию. Показания и противопоказания к конверсии в рамках данного алгоритма могут применяться только при достаточных (устойчивых) мануальных навыках у хирурга, в противном случае показания к конверсии могут необоснованно расширяться в силу субъективных причин.

Показаниями к конверсии мы считаем: перитонит, неустранимый лапароскопическим способом; выраженный спаечный процесс, неустранимый лапароскопическим способом; повреждение кишки, неустранимое лапароскопическим способом, или любые другие патологические изменения, неустранимые лапароскопическим способом. При отсутствии показаний к конверсии операцию целесообразно продолжать лапароскопическим способом.

За период с 2004 по 2013 г., с выходом хирургов на «плато обучения» неотложной лапароскопической хирургии, отмечено увеличение доли операций при ОКННГ с применением лапароскопических технологий до 37,6% (p<0,05) в общем количестве операций при ОКННГ. При этом наблюдается тенденция к снижению абсолютного и процентного количества осложнений (в контрольной группе оно составило 7,8%, в основной группе - 3,6%, что в 2,17 раза меньше, чем в контрольной), а также снижение летальности (общий показатель летальности при ОКННГ в контрольной группе составил 10,5%, в то время как в основной группе - 4,1%, т. е. в 2,56 раза меньше, что статистически значимо (p<0,05)).

Учитывая, что основная и контрольная группы были сравнимы по всем показателям, за исключением двух параметров: мануальных навыков (опыта) хирургов и применения лечебно-диагностического алгоритма с использованием лапароскопии при ОКННГ, мы считаем, что полученные показатели были достигнуты именно в связи с применением данного алгоритма, четких критериев селекции пациентов (в том числе критериев применения диагностической лапароскопии и отказа от лапароскопической операции) в рамках разработанного нами алгоритма, а также с приобретением хирургами устойчивых мануальных навыков в неотложной лапароскопической хирургии.

При достаточных (устойчивых) мануальных навыках у хирурга показанием к конверсии мы считаем: перитонит, неустранимый лапароскопическим способом; выраженный спаечный процесс, неустранимый лапароскопическим способом; повреждение кишки, неустранимое лапароскопическим способом. При отсутствии вышеперечисленных показаний к конверсии операцию целесообразно продолжать лапароскопическим способом. Таким образом, устойчивые мануальные навыки в лапароскопической хирургии могут считаться основным показателем, определяющим в ряде случаев дальнейшую тактику и метод операции при ОКННГ.

Мы полагаем, что достигнутая в нашем исследовании доля лапароскопических операций в 37,5% при ОКННГ является достижимой и воспроизводимой величиной при наличии устойчивых мануальных навыков у оперирующих хирургов и может быть увеличена еще больше без увеличения частоты осложнений.

Применение разработанного алгоритма, а также отработка мануальных навыков лапароскопической хирургии в условиях центров симуляционного обучения позволит значительно сократить время, необходимое для достижения целевых показателей при внедрении лапароскопических операций при ОКННГ в клинике. Разработка оптимальной учебной программы для симуляционных центров по применению лапароскопических технологий при неотложных хирургических заболеваниях является объектом дальнейшего изучения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail