В настоящее время ожирение представляет собой важнейшую медицинскую и социально-экономическую проблему мирового масштаба. По данным ВОЗ [1], в 2008 г. среди всего населения Земли насчитывалось более 1,4 млрд людей в возрасте более 20 лет, имевших избыточную массу тела. Кроме того, известно, что за последние десятилетия отмечается постоянное увеличение числа больных ожирением, а также постоянно возрастает средний вес человеческой популяции. Так, в соответствии с расчетами ВОЗ [2], средний индекс массы тела (ИМТ) мужчин в 1981 г. составлял 22,7 кг/м², в 1990 г. он увеличился до 23,2 кг/м², в 1999 г. — вырос до 23,8 кг/м², а в 2008 г. — уже составлял 24,4 кг/м². У женщин в эти же контрольные временные точки средний ИМТ был равен 23,2, 24,0, 24,8, 25,7 кг/м² соответственно. Очевидно, что следует ожидать и дальнейшего роста средней массы тела. В Российской Федерации, по данным за 2007—2010 гг., избыточная масса тела (ИМТ от 25 до 30 кг/м²) обнаруживалась у 36% населения, а ожирение (ИМТ более 30 кг/м²) — у 22% [1].

В то же время ожирение является заболеванием не только и не столько самостоятельно снижающим уровень качества жизни пациентов, но и состоянием, приводящим к резкому повышению риска развития сердечно-сосудистой патологии, злокачественных новообразований, сахарного диабета и т. д. В частности, нарушения углеводного обмена за счет развития инсулинорезистентности и компенсаторной гипергликемии выявляются, по разным данным, у 10—44% лиц, страдающих ожирением. Известно также, что смертность среди больных в возрасте 25—30 лет, страдающих тяжелыми формами ожирения, ассоциированными с метаболическим синдромом, превышает таковую среди людей с нормальной массой тела в 12 раз [1, 3—5].

Поэтому одной из наиболее важных задач современного здравоохранения становится лечение ожирения и заболеваний, возникновение которых сопряжено с избыточной массой тела. При этом на сегодняшний день можно считать доказанным, что одним из наиболее эффективных методов устойчивого снижения веса и коррекции метаболических нарушений, таких как инсулинорезистентность, является бариатрическая хирургия [6—9].

В современной хирургии метаболических нарушений разработаны и применяются различные виды лапароскопических оперативных вмешательств. В частности, одной из наиболее часто применяемых методик стала операция лапароскопической рукавной резекции желудка (ЛРРЖ, лапароскопическая рукавная гастропластика, лапароскопическая рукавная гастрэктомия), которая характеризуется одним из лучших соотношений эффективности и безопасности и может быть выполнена у широкого круга пациентов [10—13]. С другой стороны, для данной операции, основанной на формировании тонкой желудочной трубки, описан определенный негативный послеоперационный эффект, а именно возникновение или усиление симптомов гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) в послеоперационном периоде. В основе данного явления лежит разрушение угла Гиса и нарушение нейромышечных связей в области желудочно-пищеводного перехода при проведении ЛРРЖ по классической методике. Как известно, мышечный слой желудка включает в себя косые волокна, которые, перебрасываясь через кардиальную вырезку, образуют так называемую петлю Гельвеция. Эти волокна участвуют в работе кардиального жома, и их пересечение может быть причиной возникновения рефлюкса, который клинически проявляется симптомом изжоги. В мировой литературе приводятся данные, свидетельствующие, что усиление или впервые выявленное возникновение ГЭР отмечается в 2—35% случаев после проведения ЛРРЖ [14—17].

В связи с этим представляется актуальной применение методики выполнения ЛРРЖ, при которой имело бы место сохранение анатомической целостности зоны желудочно-пищеводного перехода. Основным отличием такой операции от стандартной является то, что сохраняется часть стенки желудка путем отклонения линии резекции влево, в сторону селезенки. Благодаря такому изменению линии отсечения большой кривизны желудка происходит сохранение косых мышечных волокон и их иннервации в области кардиальной вырезки. С другой стороны, в такой ситуации в некоторой степени увеличивается объем оставляемой части желудка, что, в теории, может сказаться на метаболической эффективности оперативного вмешательства, например на уровне уменьшения избыточной массы тела и возможности купировать компоненты метаболического синдрома, что особенно важно при наличии у пациента сахарного диабета 2-го типа или нарушении толерантности к углеводам.

В связи с изложенным очевидной представляется необходимость в проведении сравнительного исследования вышеописанной антирефлюксной методики выполнения ЛРРЖ (АР-ЛРРЖ) и стандартного варианта операции ЛРРЖ (С-ЛРРЖ).

Цель исследования — разработать оптимальную оперативную технику выполнения АР-ЛРРЖ. Провести сравнительное исследование методик АР-ЛРРЖ и С-ЛРРЖ с точки зрения их метаболической эффективности в группах пациентов, страдающих нарушениями углеводного обмена. Выявить степень влияния данных оперативных вмешательств на течение инсулинорезистентности как важнейшего компонента метаболического синдрома. Изучить непосредственные результаты данных операций, а также их воздействие на возникновение или исчезновение симптоматики ГЭР.

Нами изучены результаты выполнения ЛРРЖ у 329 пациентов, которые были прооперированы в период с 2011 по 2014 г. Основную (исследуемую) группу составили 172 больных, которым проведено оперативное вмешательство по предлагаемой нами методике АР-ЛРРЖ. Следует отметить, что мы полностью перешли на данную методику выполнения ЛРРЖ, начиная с 2013 г. В контрольную группу включены 157 пациентов, у которых операция осуществлялась в виде С-ЛРРЖ.

В своей практике мы руководствуемся показаниями к проведению бариатрического оперативного вмешательства, которые были согласованы с Европейскими клиническими рекомендациями по лечению ожирения у взрослых [18] и в проекте Национальных клинических рекомендаций по бариатрической и метаболической хирургии Российского общества хирургов [19]. Оперативные вмешательства мы выполняем у пациентов в возрасте от 18 до 60 лет с ИМТ более 40 кг/м² (алиментарно-конституциональное ожирение III степени) и с ИМТ более 35 кг/м² (алиментарно-конституциональное ожирение II степени) при наличии ассоциированных с ожирением заболеваний (патология сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет 2-го типа, синдром обструктивного апноэ во сне, поражения суставов, неалкогольный стеатогепатит, психологическая и социальная дезадаптация, а также ряд других состояний).

Критериями для включения больных в представленное исследование служили: наличие показаний и отсутствие противопоказаний к проведению бариатрического оперативного вмешательства; подтвержденное нарушение углеводного обмена (сахарный диабет 2-го типа или нарушение толерантности к глюкозе); осуществление операции в виде АР-ЛРРЖ или С-ЛРРЖ; добровольное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения пациентов приняты: невыполнение рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде, а также отказ от прохождения контрольного обследования.

Все больные в предоперационным периоде были подвергнуты комплексному обследованию, которое включало в обязательном порядке консультацию терапевта, эндокринолога, клинического психолога, гастроэнтеролога-диетолога. Лабораторно-инструментальные исследования включали выявление патологии органов сердечно-сосудистой системы, нарушений углеводного и основного обмена; оценку функции внешнего дыхания. Всем пациентам также проводилось УЗИ органов брюшной полости и эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Решение о необходимости и возможности проведения бариатрической операции принималось только после выполнения всего комплекса диагностических мероприятий.

Необходимо отметить, что у 5 (2,9%) пациентов в исследуемой группе и у 4 (2,5%) больных в контрольной группе ЛРРЖ была выполнена как повторное бариатрическое вмешательство после ранее выполненного бандажирования желудка, которое оказалось неэффективно как с точки зрения снижения веса, так и с точки зрения коррекции метаболических нарушений.

Для анализа полученных результатов исследования применялись соответствующие статистические методики. При определении значимости полученных различий для качественных показателей (частота осложнений, частота ГЭР, доля больных с метаболическим синдромом и т. п.) нами применялся расчет критерия χ² по методике четырехпольных таблиц. В случае, если математическое ожидание значений в любой из ячеек таблицы с заданными границами оказывалось ниже 10, применялось вычисление точного критерия Фишера. Для количественных показателей (ИМТ, уровень гликемии, время операции, и т. д.) статистическая значимость различий определялась с помощью расчета t-критерия Стьюдента, также производился расчет доверительных интервалов для вероятности 95%.

Перед проведением оперативного вмешательства нами был оценен ряд основных предоперационных показателей, значения которых для обеих групп представлены в табл. 1.

Как видно из данных табл. 1, обе группы оказались однородными по всем представленным предоперационным критериям (различия во всех случаях были статистически незначимыми). В целом среди наших пациентов преобладали женщины, которых было 234 (71,1%). Средний возраст оперированных больных незначительно превышал 40 лет, причем самому молодому пациенту было 23 года, а самому возрастному — 64 года. Следует отметить, что, несмотря на приверженность клиническим рекомендациям, в 3 (1,74%) случаях в исследуемой группе и в 1 (0,64%) случае в контрольной группе мы выполнили бариатрическое оперативное вмешательство у больных старше 60 лет в связи со значительной выраженностью ассоциированных с ожирением заболеваний. По существу, в данных ситуациях операции были проведены по жизненным показаниям. Минимальный рост больного был равен 150 см, максимальный — 196 см. Вес пациентов составлял от 86 до 201 кг, ИМТ — от 35,0 до 64,4 кг/м². Избыточная масса тела варьировала от 26,0 до 116,4 кг.

В большинстве случаев (228; 69,3%) у пациентов, включенных в наше исследование, до операции было диагностировано нарушение углеводного обмена в виде нарушения толерантности к глюкозе. В оставшихся случаях (101; 30,7%) имел место сахарный диабет 2-го типа. Однако здесь следует обратить внимание (как и при анализе цифр глюкозы сыворотки крови и концентрации гликированного гемоглобина) на то, что подавляющее большинство пациентов до выполнения им бариатрической операции уже проходили консервативное лечение по поводу гипергликемии (диетотерапия, сахароснижающие таблетированные препараты). Артериальная гипертензия до операции была зафиксирована у 193 (58,6%) больных. Диагноз метаболического синдрома был установлен у 220 (66,9%) пациентов. В качестве критериев определения метаболического синдрома нами была принята система NCEP — ATP III [20], а именно наличие трех и более из следующих пяти признаков: окружность талии у мужчин более 102 см и у женщин более 88 см; триглицериды крови — больше или равно 1,7 ммоль/л; артериальное давление — больше или равно 130/85 мм рт.ст.; ЛПВП крови — меньше 1,0 ммоль/л у мужчин и меньше 1,3 ммоль/л у женщин; глюкоза крови — больше или равно 6,1 ммоль/л.

Для объективной оценки влияния различных вариантов ЛРРЖ на функционирование желудочно-пищеводного перехода перед проведением оперативного вмешательства у всех пациентов клинически и эндоскопически (ЭГДС) выявляли признаки наличия ГЭР. Оказалось, что еще до операции признаки ГЭР различной степени выраженности имелись уже у 68 (20,7%) больных. При этом в 15 (8,7%) случаях в основной группе и в 12 (7,6%) случаях в контрольной группе при обследовании пациентов были выявлены объективные признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Все оперативные вмешательства были выполнены с помощью эндовидеохирургических аппаратно-инструментальных комплексов производства компаний «Karl Storz» и «Olympus». В качестве основного рабочего инструмента для проведения диссекции применялся аппарат для дозированной высокочастотной электрокоагуляции LigaSure Atlas 10 mm — 37 cm. Для наложения аппаратного скрепочного шва на желудок применились линейные сшивающие аппараты EndoGIA Universal, EndoGIA Universal XL и Ethicon Echelon с кассетами синего (высота незакрытой скобки — 3,5 мм), желтого (только для Echelon, высота незакрытой скобки — 3,8 мм) и зеленого цвета (высота незакрытой скобки — 4,8 мм) длиной 60 мм. Для наложения ручного шва поверх скобочного использовался аппарат EndoStitch.

Независимо от варианта выполнения ЛРРЖ (антирефлюксный или стандартный) все оперативные вмешательства выполнялись из пяти точек доступа. Первый 10 мм троакар для введения оптической системы устанавливался параумбиликально (при выраженном увеличении расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком следует смещать точку установки оптического троакара выше, придерживаясь расстояния 20 см от грудины). В эпигастральной области через 5-миллиметровый разрез вводился ретрактор Nathanson для удержания левой доли печени (рис. 1). В левом подреберье вводился 10-миллиметровый троакар для рабочей части аппарата LigaSure. В правом подреберье и правой мезогастральной области устанавливались еще два троакара — 5-миллиметровый для ассистирующего зажима и 15-миллиметровый для проведения сшивающего аппарата или введения еще одного ассистирующего инструмента.

С целью формирования узкой желудочной трубки вдоль малой кривизны желудка мы использовали введенный трансорально калибровочный зонд диаметром 32Fr. Мобилизацию желудка по большой кривизне начинали в области антрального отдела, отступив от привратника около 10 см (рис. 2). С помощью аппарата LigaSure непосредственно у большой кривизны желудка пересекали желудочно-ободочную и желудочно-селезеночную связки (рис. 3) с обнажением угла Гиса (рис. 4). В случае если у пациента имелась ГПОД, то на данном этапе выделяли пищевод, осуществляли низведение дна желудка и крурорафию.

На следующем этапе, отступив примерно 7 см от привратника, выполняли первое прошивание желудка линейным сшивающим аппаратом. Для этого зеленую кассету (так как стенка желудка в антральном отделе значительно толще, чем в вышележащих отделах органа) накладывали параллельно и максимально близко к зонду (рис. 5). Затем накладывали еще 2—3 синие или желтые кассеты параллельно зонду для последующих прошиваний. Техника заключительного прошивания в области угла Гиса отличалась в зависимости от примененной методики. При С-ЛЛРЖ кассета накладывалась также параллельно и вплотную к зонду, в результате чего образовывалась прямая узкая желудочная трубка (рис. 6). При методике АР-ЛРРЖ последнюю кассету накладывали под углом 15—20° от предшествующей линии пересечения (рис. 7), что позволяло сохранить угол Гиса и мышечные волокна, ответственные за функционирование желудочно-пищеводного перехода. Далее полученный угол желудочной стенки с помощью шва по типу операции «мини-гастропликации» вворачивали внутрь с целью обеспечения минимального диаметра полученной желудочной трубки и возможного функционирования дополнительного участка желудочной стенки в роли механического клапана (рис. 8). Всего для создания желудочной трубки вне зависимости от методики обычно требовалось использование 4—5 кассет.

Впоследствии на протяжении всего скрепочного шва с гемостатической целью и для предотвращения риска развития несостоятельности накладывался укрепляющий серозно-мышечный шов (рис. 9). Для этого применялся аппарат EndoStitch, заряженный рассасывающейся нитью диаметром 2—0; 0 (USP). Альтернативой такому шву может быть укрепление скрепочного шва (но только в нижней его трети) с помощью наложения стандартных эндохирургических клипс с шагом 0,7—1,0 см (рис. 10).

После наложения укрепляющего шва в обязательном порядке проводилась проверка на герметичность, для чего полученная желудочная трубка через зонд туго заполнялась раствором метиленового синего. При обнаружении поступления последнего в брюшную полость выполнялось наложение дополнительных серозно-мышечных швов, после чего проверка повторялась. Кроме того, в раннем послеоперационном периоде в обязательном порядке проводился рентгеноскопический контроль герметичности и проходимости сформированной желудочной трубки.

Резецированная часть желудка эвакуировалась из брюшной полости через один из троакарных доступов, который предварительно расширялся (рис. 11). Чаще всего с этой целью использовался доступ в левом подреберье. Перед закрытием доступа во всех случаях в верхний этаж брюшной полости под левую долю печени и параллельно сформированной желудочной трубке на всем ее протяжении устанавливался контрольный силиконовый дренаж.

Непосредственные результаты операций, проведенных в обеих группах, представлены в табл. 2.

Среднее время оперативного вмешательства, указанное в таблице, представлено без учета операций, выполненных по поводу неэффективности предшествующей бариатрической операции (бандажирование желудка). С учетом таких повторных вмешательств, включавших этап удаления бандажа, средняя продолжительность операций была равна 70,1±40,9 мин для АР-ЛРРЖ и 67,2±37,5 мин для С-ЛРРЖ (p>0,05).

Все зафиксированные в нашем исследовании осложнения носили характер ранних послеоперационных. Случаев интраоперационных и поздних послеоперационных осложнений отмечено не было. Летальных исходов в наших наблюдениях не было ни в одной из групп. В исследуемой группе в 3 (1,74%) случаях было выявлено внутрибрюшное кровотечение, в связи с чем были проведены релапароскопии с ревизией брюшной полости. В двух случаях источником кровотечения оказался шов желудка, в одном — прокол передней брюшной стенки для введения троакара. Все кровотечения были устранены с сохранением лапароскопического доступа. Еще в 3 (1,74%) случаях имело место нарушение проходимости желудочной трубки из-за выраженного послеоперационного отека тканей, что было объективно подтверждено задержкой эвакуации контрастного вещества из пищевода и желудка при рентгеноскопии. У одного пациента для устранения нарушения проходимости потребовалась установка назогастрального зонда под рентгеноскопическим контролем, который был удален через 3 сут. В двух остальных случаях проходимость была восстановлена консервативными методами. У 1 (0,58%) пациента в раннем послеоперационном периоде было выявлено жидкостное скопление в поддиафрагмальном пространстве слева и реактивный гидроторакс, что потребовало проведения пункции скопления под контролем компьютерной томографии. В 1 (0,58%) случае в послеоперационном периоде развилась бронхопневмония, которая была успешно разрешена консервативно.

В контрольной группе у 3 (1,91%) пациентов были отмечены внутрибрюшные кровотечения (во всех случаях — из линии шва желудка), которые были устранены в процессе релапароскопии. У 2 (1,27%) больных отмечалось нарушение проходимости желудочной трубки вследствие отека, которое было купировано консервативной терапией. В 1 (0,64%) случае имела место точечная несостоятельность шва желудка, что потребовало релапароскопии, санации брюшной полости и наложения дополнительных серозно-мышечных швов.

Необходимо отметить, что по всем проанализированным периоперационным критериям (длительность вмешательств, частота осложнений и повторных операций, сроки обезболивания, дренирования и пребывания в стационаре) статистически значимая разница в результатах операций, проведенных по методике АР-ЛРРЖ и по методике С-ЛРРЖ, отсутствует.

Для анализа отдаленных и в первую очередь метаболических результатов проведенных вмешательств все пациенты через 1 год после операции подвергались комплексному контрольному обследованию, результаты которого представлены в табл. 3.

Полученные данные четко свидетельствуют о том, что с точки зрения снижения веса, статистически значимой разницы между двумя группами через 1 год после операции не отмечается. В то же время по сравнению с предоперационными показателями снижение избыточного веса и ИМТ было статистически значимым в обеих группах (p<0,05). У пациентов в исследуемой группе потеря избыточной массы тела составляла 38,5—97,4%, в контрольной  — 44,3—93,1%. Нами также была оценена потеря избыточной массы тела в динамике на протяжении 30 мес от момента выполнения оперативного вмешательства (рис. 12). Видно, что после 12-го и до 30-го месяца в обеих группах наступила стабилизация снижения массы тела на уровне 70% и более.

Проведенные оперативные вмешательства также оказали выраженное положительное влияние на углеводный обмен. Концентрация глюкозы в сыворотке крови и содержание гликированного гемоглобина в обеих группах по сравнению с предоперационными показателями в среднем достоверно уменьшились в 1,4 и 1,2 раза соответственно (p<0,05 — для обоих показателей в обеих группах), причем статистически значимой разницы между двумя группами в послеоперационном периоде не было. Мы также оценили течение нарушений углеводного обмена с клинической точки зрения у наших больных на настоящий момент времени (табл. 4). Следует отметить, что срок наблюдения за пациентами составил от 12 до 55 мес.

Во всех случаях имело место улучшение течения инсулинорезистентности, причем в большинстве ситуаций наступило излечение от сахарного диабета 2-го типа или нарушения толерантности к глюкозе. Во всех оставшихся случаях имело место снижение дозы гипогликемических препаратов и уменьшение концентрации гликированного гемоглобина на 0,5% и более. В то же время сокращение количества больных, требовавших продолжения лечения по сравнению с предоперационным уровнем (100%), имело статистически высокозначимый характер (p<0,01) в обеих группах.

Доля пациентов, страдающих артериальной гипертензией, через 1 год после проведенного оперативного вмешательства уменьшилась на 68,9% в исследуемой группе и на 72,2% в контрольной. Частота выявления метаболического синдрома сократилась на 73,5% после проведения АР-ЛРРЖ и на 71,8% после выполнения С-ЛРРЖ. Во всех случаях снижение носило статистически высокозначимый характер (p<0,01). В то же время между изучаемыми группами различия в частоте встречаемости гипертензии и метаболического синдрома в послеоперационном периоде не имели статистически значимого характера.

Через 1 год после выполнения операции по методике АР-ЛРРЖ мы отметили, что частота клинического и эндоскопического выявления ГЭР по сравнению с предоперационным уровнем уменьшилась на 20,0% (p>0,05), а после проведения вмешательства по методике С-ЛРРЖ она выросла на 32,7% (p<0,05). То есть применение антирефлюксной методики позволило сократить долю пациентов, имеющих после операции объективные признаки ГЭР, в 1,91 раза, причем послеоперационные различия в частоте ГЭР между группами оказались статистически высокозначимыми (p<0,01).

ЛРРЖ в настоящее время является одной из самых распространенных операций в бариатрической хирургии. При этом основными критериями эффективности проведенного оперативного вмешательства становятся не только уменьшение избыточной массы тела, но и успешность коррекции метаболических нарушений, таких как сахарный диабет 2-го типа и метаболический синдром в целом. Проведенные исследования, результаты которых опубликованы в мировой литературе, показывают высокую эффективность ЛРРЖ. С другой стороны, важнейшим моментом является отсутствие отрицательного влияния выполненной операции на качество жизни пациента в послеоперационном периоде. Однако для ЛРРЖ описано такое негативное явление, как возникновение или усиление симптомов ГЭР в послеоперационном периоде за счет разрушения мышечных волокон в области желудочно-пищеводного перехода.

В данном исследовании мы представляем опыт проведения ЛРРЖ по антирефлюксной методике, в основу которой положено сохранение косых мышечных волокон и их иннервации в области угла Гиса. Полученные результаты АР-ЛРРЖ по сравнению с результатами С-ЛРРЖ показывают, что модифицированная методика не приводит к снижению метаболической эффективности операции, что было подтверждено отсутствием статистически значимой разницы между послеоперационными показателями: снижением массы тела, уменьшением гликемии, сокращением доли пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, артериальной гипертензией, метаболическим синдромом.

Результаты оперативных вмешательств с точки зрения их метаболической эффективности в нашем опыте в целом соответствуют результатам работ других авторов. Например, по данным J. Park и соавт. [21], потеря избыточной массы тела после проведения ЛРРЖ у 192 больных через 12 мес после операция составила 72,6%, нарушения углеводного обмена были разрешены у 81,9% больных, артериальная гипертензия была купирована в 77,4% случаев. В работе N. Basso и соавт. [22] оперировано 200 пациентов; средний ИМТ через 1 год после оперативного вмешательства составил 30,6 кг/м², гипергликемия излечена в 88% случаев, уменьшена — в 12% наблюдений, артериальная гипертензия полностью купирована у 57% пациентов. D. Capoccia и соавт. [23] отметили у 20 пациентов, страдавших сахарным диабетом 2-го типа, снижение среднего уровня гликированного гемоглобина после проведения операции ЛРРЖ с 7,4±1,3% до 5,7±0,6%, потерю избыточной массы тела до 63,8±26,3% и 69,1±16,8% в зависимости от группы сравнения.

Влияние различных методик выполнения ЛРРЖ на ГЭР в нашем исследовании оказалось разнонаправленным. После АР-ЛРРЖ мы отметили некоторое (статистически незначимое) снижение частоты ГЭР, а после С-ЛРРЖ ожидаемо был получен статистически значимый рост доли пациентов, имеющих признаки ГЭР. Мы считаем, что уменьшение частоты ГЭР по сравнению с предоперационным уровнем в группе АР-ЛРРЖ было реализовано не только за счет сохранения угла Гиса, но и за счет выполнения крурорафии у пациентов с ГПОД. Тот же эффект мог бы быть получен и в группе С-ЛРРЖ, но он, вероятно, оказался сокрыт за увеличением частоты ГЭР, обусловленным нарушением функции желудочно-пищеводного перехода. В целом полученные данные позволяют констатировать, что АР-ЛРРЖ как минимум не повышает частоту возникновения ГЭР в послеоперационном периоде, а С-ЛРРЖ достоверно увеличивает ее вероятность.

В мировой практике попытки снижения частоты возникновения послеоперационного ГЭР в основном связаны с проведением симультанной крурорафии у пациентов, изначально имеющих ГПОД. Вместе с тем исследования, связанные с изменениями методики ЛРРЖ, направленными на предотвращение нарушения функционирования желудочно-пищеводного перехода, практически отсутствуют. В частности, E. Soricelli и соавт. [24, 25] добились ремиссии ГЭР у пациентов с ГПОД после проведения ЛРРЖ, комбинированной с устранением грыжи и крурорафией, в 73,3% случаев. S. Santoro и соавт. [26] предложили у больных с ГПОД методику антирефлюксной ЛРРЖ, заключающуюся в выполнении крурорафии, предварительной мини-фундопликации на 180° с последующим формированием узкой желудочной трубки. Авторы отмечают, что в таком варианте также происходит сохранение мышечных волокон в области угла Гиса. Было выполнено 88 подобных операций, в 2,3% случаев изменений со стороны ГЭР отмечено не было, в 36,4% случаев симптоматика рефлюкса уменьшилась, в 61,4% — полностью исчезла. Однако в большинстве исследований ЛРРЖ, не связанных исключительно с предварительным наличием ГПОД, приводятся только данные о послеоперационной частоте ГЭР и отсутствуют рекомендации по ее снижению.

Выполнение бариатрического оперативного вмешательства по представленной методике АР-ЛРРЖ не сказывается на метаболической эффективности операции, что подтверждается соответствующим уровнем снижения массы тела, уменьшением степени нарушений углеводного обмена и выраженности компонентов метаболического синдрома в целом. В то же время данная методика позволяет статистически значимо снизить частоту наличия у пациентов ГЭР в послеоперационном периоде, в чем и заключается проявление ее антирефлюксного механизма.