Лапароскопические технологии и антиадгезивные барьерные средства в лечении женщин с патологиями маточных труб

Патология маточных труб является распространенной причиной инфертильности женщин. Изменения в маточных трубах обнаруживаются у 35—68% страдающих бесплодием, из них у 30—70% имеет место первичное бесплодие и у 42—83% — вторичное [1—5]. В последнее время отмечается рост трубной беременности среди женщин репродуктивного возраста. Трубная беременность — наиболее часто встречающаяся экстренная патология в структуре гинекологических заболеваний, являющаяся основной причиной угрожающих жизни внутрибрюшных кровотечений. Ее частота колеблется от 2 до 8% среди гинекологических больных, поступающих в стационар [2, 6, 7]. Не менее серьезными последствиями перенесенной внематочной беременности могут стать спаечная болезнь брюшины, повторная внематочная беременность, непроходимость маточной трубы, приводящие к бесплодию.

По данным литературы, трубно-перитонеальные факторы бесплодия выявлены у 35—70% пациенток с нарушением генеративной функции. При первичном бесплодии частота поражения маточных труб колеблется от 29,5 до 70,0%, при вторичном — от 42 до 83% [1—3, 7].

Среди гинекологических операций в последнее время большое место занимают операции на маточных трубах. Восстановление анатомической проходимости маточных труб, разделение перитубарных спаек, операции по поводу внематочной беременности все чаще осуществляют с использованием метода лапароскопии. Он обеспечивает незначительную травматизацию тканей, позволяет сохранить маточные трубы, дает хороший косметический эффект, но в связи с формированием и рецидивом спаечных процессов, реокклюзией и функциональной несостоятельностью оперированных маточных труб не позволяет избежать бесплодия в 70—80% и внематочной беременности в 2—21% случаев [1, 3, 7]. В настоящее время показано, что прогресс в лечении трубно-перитонеального бесплодия определяется совершенствованием эндохирургических технологий в комбинации с применением антиадгезивных барьерных препаратов (мезогель, адепт, intercoat) и послеоперационной восстановительной и противоспаечной терапии [2, 7].

В эндовидеохирургическом центре ЮРФА-Clinic всего было пролечено 110 пациенток с трубной беременностью и 86 пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием. Возраст женщин колебался от 18 до 42 лет. При поступлении в стационар всем женщинам до операции проводили комплексное клинико-лабораторное обследование, трансвагинальное УЗИ органов малого таза, гистеросальпингографию, эхогистеросальпингографию, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ. Диагноз прогрессирующей трубной беременности устанавливался только после подтверждения методом УЗИ с вагинальным датчиком и иммунологическим методом определения хорионического гонадотропина человека в крови. Правосторонняя трубная беременность установлена у 65 пациенток, левосторонняя — у 45.

Сактосальпинкс справа был выявлен у 25 женщин, слева — у 22, двусторонний — у 28. Гидросальпинкс диагностирован у 6 пациенток: правосторонняя локализация процесса имела место у 2 из них, левосторонняя — у 3, двусторонняя — у 1. Гематосальпинкс диагностирован у 5 больных: правосторонний — у 3, левосторонний — у 2.

Визуально характеристика спаечного процесса (по классификации J. Hulka) оценена следующим образом: I степень — у 28%, II — у 27%, III — у 24%, IV — у 21%.

При выполнении эндовидеохирургических операций использовали эндохирургический комплекс производства фирмы «ЭФА-медика» (Санкт-Петербург, Россия) с необходимым инструментальным набором.

Объем оперативного вмешательства (тубэктомия или удаление плодного яйца из просвета трубы с сохранением маточной трубы) зависел от того, как развивалась беременность — по типу трубного аборта, прогрессирующей беременности или с разрывом маточной трубы. В 94% случаев нам удавалось сохранить маточную трубу. Больным проводили линейную сальпинготомию — маточная труба захватывалась атравматическими щипцами и после биполярной коагуляции предполагаемого места разреза с помощью монополярного электрода производилось продольное рассечение стенки маточной трубы над плодным яйцом, диссектором захватывалось и удалялось плодное яйцо. Края разреза при этой методике оставались неушитыми.

При трубно-перитонеальном бесплодии выполняли лапароскопический сальпингоовариолизис, сальпинго (нео)стомию с фимбриопластикой. Все операции по восстановлению проходимости маточных труб сопровождались хромосальпингоскопией с использованием в качестве красителя раствора метиленового синего. Интраоперационно применяли противоспаечное барьерное средство мезогель (ООО «Линтекс», Санкт-Петербург) по 5—10 мл, поставляемое в стерильной упаковке и готовое к применению. Аппликация мезогеля позволяет отграничить раневую поверхность, уменьшает воспалительную реакцию в зоне операции, создает протективную пленку на брюшинном покрове и отграничивает поврежденные серозные поверхности.

Эффективность лапароскопических операций в сочетании с аппликацией мезогеля оценивали, начиная с 1-х суток после операции, с помощью динамической трансвагинальной ультрасонографии. При этом в заднем своде определялся уровень гомогенной жидкости, которая самостоятельно рассасывалась на 6—8-е сутки.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Больные с 1-х суток после операции активизировались, переводились на полное энтеральное питание, не нуждались в постороннем уходе и редко прибегали к обезболиванию. Длительность пребывания в стационаре не превышала 3 койко-дней. Начиная с 1-х суток после операции всем пациенткам назначали лонгидазу подкожно параумбиликально по 3000 Ед 1 раз в 3 дня и магнитотерапию. После выписки из клиники всем больным продолжали курс инъекций лонгидазы и физиотерапию (магнитотерапию и др.), а также назначали ректальные суппозитории лонгидазы по схеме.

Оценка статуса спаечного процесса сводится к клиническому исследованию, когда «second look» является частью стандартной медицинской помощи для пациентов. Однако сама по себе повторная лапароскопия является хирургическим вмешательством, кроме того, сами пациентки отказывались от проведения повторной операции. 8 больных в отдаленные сроки после операции были оперированы по поводу других заболеваний. Здесь необходимо отметить, что при ревизии малого таза спаечного процесса как такового не обнаруживали либо он был минимально выраженным и не нарушал нормальной синтопии органов малого таза. Также имеются случаи наступления беременности и срочных родов. Наблюдения в отдаленные сроки продолжаются.

Таким образом, разработанный алгоритм лечения трубно-перитонеального бесплодия, включающий лапароскопические технологии, антиадгезивный барьерный препарат мезогель, противоспаечное средство лонгидазу 3000 Ед и физиотерапевтическую магнитотерапию, позволяет оптимизировать репродуктивные возможности пациенток. Использование лапароскопических технологий в хирургическом лечении женщин с внематочной беременностью и трубно-перитонеальным бесплодием обусловливает малоинвазивность лечения, минимизирует послеоперационные осложнения, устраняет локальный спаечный процесс, что особенно важно для сохранения репродуктивной функции.

Применение противоспаечных препаратов также приводит: к улучшению качества жизни больных, снижению частоты рецидивов заболевания у пациенток со спаечной болезнью; повышению клинической эффективности и сокращению сроков восстановительного лечения; снижению частоты неоправданных хирургических вмешательств у больных со спаечной болезнью, что, в свою очередь, имеет значительный, экономический эффект.