Травма является наиболее частой причиной смерти в возрастной категории от 1 года до 44 лет и уступает лишь онкозаболеваниям и атеросклерозу в структуре смертности для всех возрастных категорий [1—4]. По данным исследований ВОЗ, травматизм, преимущественно автодорожные травмы, стихийные бедствия и терроризм, могут стать основной причиной смерти к 2020 г. [3]. Наиболее частой причиной закрытой травмы в крупных мегаполисах является ДТП (45—50%). При этом повреждение селезенки происходит в 40—55%, печени — в 35—45%, органов и сосудов забрюшинного пространства — в 15% [2]. Структура эпидемиологии открытой травмы вариабельна в зависимости от особенностей региона. Так, например, по данным Техасского университета, огнестрельные ранения встречаются в 64%, колото-резаные — в 31% и ранения дробью  — в 5% случаев [2]. Повреждения при колото-резаных ранениях обычно менее разрушительны и сопровождаются меньшей частотой осложнений и уровнем летальности, чем огнестрельные. Наиболее часто повреждаются печень (40%), тонкая кишка (30%), диафрагма (20%), толстая кишка (15%) [2].

Трудности диагностики множественных повреждений, наличие синдрома взаимного отягощения, возможность развития «псевдоабдоминального» синдрома диктуют необходимость постоянного совершенствования диагностических методов при травме живота [5—10]. Ранняя лабораторная диагностика внутреннего кровотечения не может иметь решающего значения, поскольку изменение соотношения форменных элементов крови и плазмы происходит с задержкой от 2 до 6 ч и в первые часы не отражает тяжести кровопотери [7, 11]. Рентгенологическая диагностика позволяет выявить свободный газ в брюшной полости при повреждении полых органов лишь у 17—23% пострадавших [7, 11]. Информативность компьютерной томографии и УЗИ достаточно высока при повреждении паренхиматозных органов и значительно ниже при повреждении полых органов. Кроме того, нередки ложноположительные результаты вследствие пропотевания жидкости в брюшную полость при обширных забрюшинных гематомах [7].

Перитонеальный лаваж (DPL) для диагностики абдоминальных повреждений при закрытой травме применяется с 1965 г. К преимуществам данной методики относят простоту, скорость, отсутствие необходимости в дорогостоящем оборудовании. Однако не вызывают сомнения и ограниченные возможности метода: определение источника и активности кровотечения, повреждения органов забрюшинного пространства и диафрагмы. Чувствительность и специфичность перитонеального лаважа при закрытой травме оценивается в 98 и 92% соответственно. Приведенные данные позволяют сделать вывод о том, что данная методика с высокой вероятностью позволяет исключить тяжелые абдоминальные повреждения и прогностическая ценность отрицательных результатов исследования приближается к 100%. Аналогичные данные получены при анализе чувствительности и специфичности DPL при открытых повреждениях: 100 и 87% соответственно [12].

Под эгидой Western Trauma Association в 2009 г. проведено мультицентровое исследование, в котором проанализирована зависимость частоты нелечебных лапаротомий от диагностических методов, лежавших в основе принятия решения о необходимости лапаротомии. У 356 гемодинамически стабильных пациентов с открытой травмой живота в 26% случаев лапаротомия оказалась диагностической. В случаях, когда показания к лапаротомии основывались на первичной хирургической обработке (ПХО) раны, частота диагностических лапаротомий составила 57%, на компьютерной томографии — 24%, перитонеальном лаваже — 31%, УЗИ — 40%, динамическом клиническом наблюдении с лабораторным контролем — 33%. В то же время наивысшая чувствительность наблюдалась при ПХО раны и клиническом наблюдении в сочетании с УЗИ — 94 и 96% соответственно [13].

Оказание хирургической помощи пострадавшим с повреждениями живота до настоящего времени сводится к экстренной лапаротомии. Операция при этом рассматривается и как диагностическая манипуляция, и как доступ для коррекции повреждений [14]. Но, как показывают многочисленные сообщения, проникающие ранения брюшной полости в 35—50% случаев не сопровождаются повреждением органов [15—27]. В то же время после эксплоративной лапаротомии возможны опасные для жизни осложнения: спаечная кишечная непроходимость, психозы, пневмонии, гнойные осложнения, а в поздние сроки послеоперационные грыжи [22—24]. В последние 3 десятилетия идет активный поиск альтернативных способов диагностики и лечения травматических повреждений органов брюшной полости.

Применение лапароскопии как с диагностической, так и с лечебной целью открыло новые перспективы в развитии хирургии повреждений. Впервые о применении диагностической лапароскопии при травме сообщил A. Gazzaniga в 1976 г. [28]. Несмотря на столь долгую историю, вопросы показаний и противопоказаний, возможностей и ограничений метода до настоящего времени остаются дискутабельными.

Наиболее достоверными признаками повреждения органов брюшной полости при лапароскопии являются гемоперитонеум и наличие кишечного содержимого в брюшной полости.

И.З. Козловым и соавт. в 1988 г. выработаны принципы количественной оценки объема гемоперитонеума во время лапароскопии: при большом гемоперитонеуме (более 750 мл) кровь находится во всех отделах брюшной полости, при среднем (500—750 мл) определяется в отлогих местах (малый таз, боковые каналы), при малом (100—500 мл) локализация крови ограничивается одной анатомической областью [14].

Похожий принцип оценки объема гемоперитонеума использует G. Berci (1993): при малом гемоперитонеуме определяются помарки крови по ходу боковых каналов или между петлями кишок, при среднем определяется скопление крови в боковых каналах менее 10 мм глубиной, а при большом — более 25 мм [5].

А.Н. Алимовым и соавт. предложена количественная и повременная (с момента начала кровотечения) визуальная оценка. Авторы также подразделяют гемоперитонеум на малый — до 400 мл, средний — от 400 до 1000 мл и большой — от 1000 до 2000 мл. Повременная оценка кровотечения: свежая кровь без сгустков — первые минуты от начала кровотечения; кровь со сгустками — 2—4 ч от начала кровотечения; гемолизированная кровь — 6—8 ч с момента остановки кровотечения [16].

Быстрая идентификация источника кровотечения и оценка возможности гемостаза лапароскопическим способом является приоритетной задачей диагностического этапа. Лапароскопическими признаками повреждения того или иного органа с кровотечением являются фиксированные сгyстки крови [11].

Большинство авторов сходятся во мнении, что лапароскопическая диагностика повреждений паренхиматозных органов не представляет сложностей. Иначе представляется ситуация с лапароскопической диагностикой травматических повреждений различных отделов желудочно-кишечного тракта, особенно при колото-резаных ранениях. Появление в крови примеси кишечного содержимого, специфического запаха, признаков перитонита точно указывает на повреждение кишки. Однако отсутствие этих признаков не позволяет исключить повреждения полых органов. При ранениях желудка в области большой и особенно малой кривизны могут встречаться ошибки в интерпретации лапароскопических данных. В таких случаях для подтверждения проникающего характера ранения рекомендуется проведение ЭГДС. Некоторые авторы cчитают лапароскопию недостаточно информативной для диагностики повреждений тонкой кишки. Так, R. Ivatury и соавт. описывают три нераспознанных при лапароскопии ранения стенки кишки, оценивая чувствительность метода при таких повреждениях в 18%. Для исключения таких ошибок предлагается дополнять лапароскопию четырехсантиметровым разрезом, через который последовательно извлекают и экстракорпорально осматривают тонкую кишку [29]. Другие, наоборот, считают, что при лапароскопии возможен осмотр всей тонкой кишки и сообщают об отсутствии пропущенных повреждений [30]. Выявление повреждений толстой кишки иногда вызывает существенные трудности и при лапаротомии, лапароскопия в таких случаях может иметь даже некоторые преимущества перед лапаротомией, особенно при осмотре фиксированных участков толстой кишки [30].

Лапароскопия при торакоабдоминальных ранениях имеет определенные особенности. Большинство исследователей сходятся во мнении, что ревизию брюшной полости при подозрении на травматическое повреждение внутренних органов следует начинать с осмотра куполов диафрагмы, так как наличие дефекта последней может явиться источником пневмоторакса. Так, некоторые авторы считают, что при подозрении на ранение диафрагмы лапароскопия не должна выполняться в условиях непрерывной инсуффляции газа, и рекомендуют выполнять оценочный этап лапароскопии при малом карбоксиперитонеуме объемом не более 500—600 мл. Большинство исследователей при выявлении повреждения диафрагмы настоятельно рекомендуют продолжать лапароскопию только после дренирования плевральной полости. В тех случаях, когда ранение диафрагмы выявляется во время торакоскопии, многие авторы считают целесообразным выполнение лапароскопии через дефект диафрагмы. Некоторые хирурги при торакоабдоминальном ранении справа с повреждением печени рекомендуют выполнять видеолапароскопию после ушивания раны печени через торакотомный доступ, с целью ревизии, санации и дренирования брюшной полости [31, 32].

Во многих исследованиях сообщается об активном использовании динамической лапароскопии. При этом авторы отмечают, что клинические проявления пропущенных повреждений после лапароскопии существенно отличаются от таковых после лапаротомии. В последнем случае диагностика затрудняется напряжением брюшной стенки и перитонеальными симптомами, которые часто сопутствуют диагностической лапаротомии, в то время как после лапароскопии появление подобной симптоматики скорее всего свидетельствует о пропущенном повреждении либо возникших осложнениях. По данным А.Н. Алимова и соавт., динамическая лапароскопия потребовалась в 5,6% случаев при несоответствии данных лапароскопии и клинических проявлений, а также при малом гемоперитонеуме с не выявленным источником кровотечения [16].

Н.А. Майстренко и Ю.Н. Сухопара сообщают о почти 96% диагностической эффективности метода и 98% информативности в плане выбора правильной лечебной тактики [33].

O’Malley и соавт. провели анализ результатов применения лапароскопии при открытой абдоминальной травме по данным PUBMED, включающий 51 исследование с числом наблюдений 2569. Повреждения выявлены в 43,95% случаев. Лечебная лапароскопия выполнена в 13,8%. В 1497 случаях избежали диагностической лапаротомии. Отмечены 72 осложнения, 3 летальных исхода и 83 пропущенных ранения. Чувствительность лапароскопии колебалась от 66,7до 100%, специфичность — от 33 до 100% и точность — от 0 до 100%. При этом в 23 сообщениях чувствительность, специфичность и точность составили 100%. Следует отметить, что авторы обзора обращают внимание на низкий уровень доказательности большинства исследований [34].

Возможности лапароскопии не ограничиваются диагностическими задачами. Многие авторы сообщают об успешном применении лечебной лапароскопии при абдоминальной травме [7, 13, 16, 22, 25, 35—47].

При обсуждении лечебных возможностей лапароскопии в первую очередь перед хирургами встают следующие вопросы:

— показания и противопоказания к использованию эндовидеохирургической техники при данной патологии;

— технические возможности метода в условиях острого дефицита времени при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении;

— показания к переходу на лапаротомию;

— возможность применения лапароскопии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

Вопрос о показаниях и противопоказаниях к применению лапароскопии при абдоминальных повреждениях до настоящего времени является дискутабельным. В подавляющем большинстве сообщений в качестве обязательных условий для выполнения лапароскопии фигурируют стабильность гемодинамических и респираторных показателей, а также отсутствие признаков перитонита. При этом несколько отличаются подходы к определению показаний к лапароскопии при открытой и закрытой травме, изолированных и сочетанных повреждениях. В НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе сформулированы следующие показания к видеолапароскопии при травме живота [25]:

— выявление в свободной брюшной полости при УЗИ до 300 мл жидкости;

— сомнительный результат лапароцентеза и/или перитонеального лаважа;

— положительный (кровь) результат лапароцентеза при малом (до 300 мл по данным УЗИ) гемоперитонеуме;

— сомнительные, явные или преходящие признаки повреждения внутренних органов без среднего (500—700 мл) и большого (более 700 мл) гемоперитонеума;

— тяжелые переломы костей таза, переломы позвоночника и нижних ребер;

— стойкая артериальная гипотензия, не связанная с другими повреждениями.

По мнению тех же авторов, даже такие состояния, как декомпенсация кровообращения и дыхания, невправимые грыжи, стенокардия, бронхиальная астма, пневмония, гипертоническая болезнь, гипертонический криз и даже острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения не могут быть препятствием для проведения лапароскопии у больных с сочетанной травмой. Именно у этого контингента больных проведение лапароскопии оправданно, так как позволяет избежать ненужной лапаротомии и уточнить диагноз с минимальной травмой и потерей времени.

Противопоказаниями же к видеолапароскопии при сочетанной травме авторы считают:

— терминальное состояние больного;

— выявленный при УЗИ и лапароцентезе гемоперитонеум более 300 мл;

— торакоабдоминальные повреждения при недренированных плевральных полостях;

— наличие множественных послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке;

— массивное повреждение мягких тканей передней брюшной стенки.

По данным НИИ СП им. Н.В. Склифосовского [31, 35], видеолапароскопия показана при:

— предполагаемом объеме гемоперитонеума, не превышающем 500 мл;

— наличии множественных ранений передней брюшной стенки холодным оружием (более 5) и отсутствии клинических и инструментальных данных, указывающих на проникающий характер этих ранений;

— невозможности провести ревизию раневого канала на всем протяжении во время ПХО раны (мышечный массив поясничной области, ягодичная область) и отсутствии клинических и инструментальных данных за проникающий характер ранения;

— проникающем ранении брюшной стенки без клинических и инструментальных признаков повреждения органов брюшной полости.

В большинстве сообщений абсолютными противопоказаниями к лапароскопии называются нестабильность гемодинамики пациента, состояние шока, наличие перитонита. К относительным противопоказаниям относят выявление при УЗИ и КТ гемоперитонеума объемом более 300—500 мл, наличие на брюшной стенке множественных послеоперационных рубцов, обширные повреждения передней брюшной стенки, множественные проникающие колото-резаные ранения, а также огнестрельные ранения. Некоторые авторы считают лапароскопию противопоказанной при разрывах диафрагмы и тяжелой ЧМТ [16]. В то же время В.Н. Ситников и соавт. [36] не считают лапароскопию противопоказанной у пациентов с нестабильной гемодинамикой и придают большое значение роли лапароскопии при тяжелой сочетанной травме, особенно при сочетании закрытой травмы живота с ЧМТ. Авторы считают показаниями к видеолапароскопии при сочетанной травме:

— состояние шока при наличии «знаков травмы» на брюшной стенке или в поясничной области;

— сомнительные признаки повреждения внутренних органов, гипотензию, не связанную с другими повреждениями;

— перелом нижних ребер;

— тяжелые переломы костей таза;

— наличие факторов, препятствующих диагностике повреждений внутренних органов (ЧМТ, повреждение позвоночника, алкогольное или наркотическое опьянение и др.);

— проникающие колото-резаные ранения брюшной полости.

Разработанная авторами методика позволяет выполнять видеолапароскопию и эндохирургические вмешательства у пострадавших с сочетанной травмой даже при нестабильной гемодинамике. Суть методики заключается в дозированной инсуффляции газа в брюшную полость с минимальной скоростью и придании пациенту положения с приподнятым головным концом. Указанные меры, по мнению авторов, позволяют избежать негативных последствий, связанных с повышением внутричерепного давления при создании пневмоперитонеума у пострадавших с сопутствующей ЧМТ. А.Н. Алимов и соавт. [16] при сочетании абдоминальной травмы с ЧМТ рекомендуют применение безгазовой лапароскопии. Те же авторы противопоказанием к видеолапароскопии и эндохирургическому лечению не считают даже большой гемоперитонеум и показанием к лапаротомии считают лишь невозможность установления источника и остановки кровотечения при лапароскопии. Авторы также считают лапароскопию показанной даже при незначительном скоплении крови в брюшной полости, так как это предотвращает связанное со свернувшимся гемоперитонеумом образование спаек и развитие гнойно-септических осложнений.

Многие хирурги сообщают о применении широкого спектра хирургических вмешательств при закрытой травме и ранениях брюшной полости, выполняемых лапароскопически. Практически во всех сообщениях фигурирует остановка кровотечения, источником которого являются ранения большого и малого сальника, а также париетальной брюшины при помощи видеолапароскопической техники. Активно применяются различные методы гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов. Так, при разрывах и колото-резаных ранениях печени успешно применяется ушивание дефекта лапароскопическим способом, аппликация фибриноподобных структур, радиочастотная, электро- и аргоноплазменная коагуляция, клеевые композиции, тампонирование глубоких дефектов прядью сальника, различными гемостатическими материалами [16, 19—24]. При повреждениях селезенки возможно выполнение как спленэктомии, так и органосохраняющих операций с использованием видеолапароскопической техники. Так, при поверхностных разрывах капсулы селезенки широко используются те же гемостатические материалы местного действия, различные методы коагуляции, спленорафия. А.И. Хрипун и А.Н. Алимов и соавт. [37] сообщают об успешном лечении 156 пострадавших с травмой селезенки при помощи лапароскопического лигирования селезеночной артерии в проксимальном или среднем сегменте с последующим окончательным гемостазом различными способами. При поверхностных ранениях поджелудочной железы оментоскопия может быть дополнена дренированием сальниковой сумки. Гемостаз достигается при помощи герметизации капсулы железы гемостатическими пластинами, коагуляции радиочастотным электродом, наложения прецизионных атравматических швов.

По мнению П.А. Ярцева и соавт., лапароскопическая операция возможна при повреждениях печени 1—2-й степени по Moore, поверхностных повреждениях селезенки (менее 1—2 мм глубиной). С целью определения глубины повреждения автор рекомендует использовать интраоперационное УЗИ. При поверхностных повреждениях рекомендуется применение коагуляции либо гемостатической сетки, при травме печени 2-й степени ушивание дефекта [32].

По данным многих исследований, не считается противопоказанием к лапароскопии и повреждение диафрагмы и сообщается об успешном ушивании ее дефектов при помощи видеолапароскопической техники. Однако при этом указывается на необходимость соблюдать определенные меры предосторожности, предотвращающие развитие напряженного пневмоторакса: дозированная инсуффляция газовой смеси и предшествующее дренирование плевральной полости [15, 38—40].

Лечебные возможности видеолапароскопии при ранениях кишечника, как и ее информативность, остаются дискутабельным вопросом. В то время как одни авторы считают ранения полых органов показанием к переходу на лапаротомию [20], другие успешно применяют лапароскопическое либо лапароскопически-ассистированное ушивание ранений тонкой и толстой кишки, резекцию различных отделов кишечника, формирование колостомы [41, 42]. Так, А.С. Ермолов и соавт. [20] считают возможным лапароскопическое ушивание только нарушения серозного покрова полых органов. Повреждения, проникающие в просвет полых органов, авторы считают показанием к конверсии доступа, аргументируя это следующими соображениями: увеличение продолжительности операции, меньшая надежность швов на «неподготовленной» кишке и при острой кровопотере, необходимость назоинтестинальной интубации.

Ю.Н. Сухопара сообщает о снижении количества «напрасных» лапаротомий с 23—27% до 7% после организации круглосуточной лапароскопичекой службы [33].

А.С. Ермолов и соавт. [31] сообщают о том, что применение лапароскопии позволило исключить диагностические лапаротомии. Доля видеолапароскопических вмешательств в исследовании составила 58,19%. Авторы отмечают следующие преимущества лапароскопических вмешательств: меньшую продолжительность послеоперационного пареза кишечника (2,13±0,3 сут против 3,11±0,4 сут), более быструю активизацию пациентов (1,4±0,2 сут против 2,38±0,5 сут), снижение продолжительности применения наркотических анальгетиков (0,75±0,3 сут против 1,70±0,4 сут после диагностической лапаротомии и 2,52±0,5 сут против 2,18±0,2 сут после конверсии и лечебной лапаротомии соответственно), снижение количества послеоперационных осложнений (1,9%) и сокращение длительности стационарного лечения (11,8±1,5 сут). Анализируя структуру осложнений, авторы делают акцент на уменьшении количества легочных осложнений, связывая это с ранней активизацией больных и менее выраженным болевым синдромом. Ни в одном наблюдении в данном исследовании не отмечено связи летального исхода с использованием лапароскопии. A. Ahmad и соавт. в результате применения лапароскопии при открытой травме в 77% случаев удалось избежать лапаротомии. У 33% пострадавших был подтвержден непроникающий характер ранения и почти в 1/3 случаев не выявлено повреждения внутренних органов. В половине случаев выявленные повреждения устранены лапароскопически [43].

Отдельно следует остановиться на показаниях к лапаротомии, выявляемых при лапароскопии, а также к конверсии доступа. В.Н. Ситников и соавт. [36] считают показаниями к лапаротомии после проведения диагностической лапароскопии:

— обширные гематомы брыжейки и стенки кишки, гематомы 12-перстной кишки;

— продолжающееся кровотечение, источник которого не установлен;

— выявление повреждений, требующих открытых вмешательств.

Среди причин конверсии доступа после попытки выполнения эндохирургического вмешательства авторы выделяют тяжелые повреждения внутренних органов, которые более рационально устранить при открытой операции, задержку операции более 1 часа, технические трудности во время видеолапароскопической операции. При этом переход к лапаротомии не рассматривается как осложнение или недостаток метода. Конверсию к лапаротомии следует считать выбором оптимального метода лечения.

В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского показаниями к переходу на лапаротомию считают [35]:

— перитонит;

— гемоперитонеум более 500 мл;

— травму печени 3-й и более степени по Moore;

— любые сомнения в целостности полых органов брюшной полости.

В исследовании Ю.Н. Сухопары и соавт. частота конверсий составила около 20% [33]. E. O’Malley и соавт. в уже упомянутом обзоре, включающим 51 исследование из базы PUBMED, выявили 33,8% конверсий, 16% из которых не были лечебными, а в 11,5% из них не выявлено повреждений внутренних органов [34].

Анализируя опыт лапароскопического лечения травматических повреждений брюшной полости, все исследователи отмечают снижение количества послеоперационных осложнений и летальности, значительное сокращение сроков пребывания больных в стационаре и меньшие сроки реабилитации пациентов [6, 7, 18, 31—37, 43, 47]. Большинство хирургов сообщают об отсутствии пропущенных повреждений [13, 17, 29—32, 35, 36, 47]. Применение диагностической и лечебной лапароскопии, по мнению многих авторов, позволяет избежать напрасной лапаротомии в 30—50% случаев [13, 22—24, 47].

Несмотря на большое количество публикаций, лапароскопия при абдоминальной травме на сегодняшний день не является стандартной процедурой. Большинство проведенных исследований не являются рандомизированными и имеют невысокий уровень доказательности. В исследования включаются разнородные популяции пациентов с разными механизмами травмы. Некоторые авторы ограничивались только каким-то узким аспектом проблемы, таким как подозрение на ранение диафрагмы или на разрыв полых органов. При этом одни исследователи использовали лапароскопию исключительно с диагностической целью, другие — и как лечебную процедуру. Кроме того, нет единства в определении показаний к переходу на лапаротомию: в то время как одни хирурги выполняли конверсию при наличии гемоперитонеума или подтверждении проникающего характера ранения, другие переходили на лапаротомию только при невозможности лапароскопической коррекции повреждений. Данные обстоятельства крайне затрудняют формулировку четких клинических рекомендаций по применению лапароскопии при травме живота.

Таким образом, несмотря на целый ряд сложных и нерешенных тактических и технических вопросов, лапароскопическая хирургия повреждений брюшной полости представляется чрезвычайно интересным и перспективным направлением развития современной хирургии. Вопросы показаний и противопоказаний к применению лапароскопии, а также технические возможности метода требуют дальнейшего тщательного изучения и разработки методологических аспектов. Перспективы развития направления заключаются в совершенствовании хирургического инструментария, повышении квалификации медицинского персонала, организационные преобразования хирургической службы.