Успешное лечение пациентки с хроническим пищеводно-плевральным свищом путем проведения стентирования пищевода и торакоскопии

Одним из тяжелых осложнений пневмонэктомии является формирование пищеводно-плеврального свища [1, 2]. Стойкая персистенция симптомов, рецидивирующий характер, исходно неблагоприятные условия для заживления в виде остаточной плевральной полости и гнойного воспаления создают сложности в выборе оптимального способа лечения пациентов [3]. Традиционные операции в виде ушивания дефекта пищевода или его сквозного дренирования, как правило, малоэффективны, а большие реконструктивно-восстановительные операции сопряжены с высоким риском ввиду часто сопровождающего тяжелого общего состояния или перенесенных ранее вмешательств [4]. В этих условиях одним из путей оптимизации является сочетанное использование различных малоинвазивных эндоскопических технологий [5, 6]. В последнее время представлено описание стентирования пищевода в качестве меры, применяемой при перфорациях или повреждениях пищевода [7, 8]. При этом обеспечивается осуществление как минимум 3 лечебных воздействий: временная обтурация свищевого отверстия, восстановление проходимости пищевода и возможность естественного питания [9, 10]. Совокупность этого, дополненная адекватной санацией плевральной полости, служит хорошей предпосылкой для заживления свища и купирования эмпиемы. В приведенном наблюдении описан клинический случай успешного лечения пациентки с пищеводно-плевральным свищом после пневмонэктомии путем проведения стентирования пищевода и торакоскопии.

Больная В., 35 лет, поступила в хирургическое торакальное отделение 03.08.11 с диагнозом: «хроническая эмпиема плевры справа, пищеводно-плевральный свищ». Из анамнеза: в 2001 г. у больной впервые выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого с распадом; длительное время наблюдалась и проходила лечение в условиях противотуберкулезного диспансера; в 2003  г. выполнена верхняя лобэктомия справа по поводу трансформации заболевания в фиброзно-кавернозную форму; последующее прогрессирование патологического процесса привело к необходимости выполнения в 2009 г. завершающей пневмонэктомии справа; послеоперационный период осложнился развитием острой эмпиемы плевры справа с исходом в хроническую, по поводу которой в 2010 г. выполнена шестиреберная торакопластика справа; спустя 1 мес после операции появились признаки пищеводно-плеврального свища, наличие которого было подтверждено при рентгенологическом исследовании пищевода и плевральной полости и фиброэзофагоскопии. Учитывая длительную (в течение около 1 года) персистенцию свища, а также неэффективность примененных консервативных методик, пациентку направили в торакальное хирургическое отделение СОКБ им. В.Д. Середавина.

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 37,2 °С, периодические боли в правой половине грудной клетки, наличие дренажа из правой плевральной полости, по которому отмечалось периодическое поступление пищевых масс и гнойного экссудата. Общее состояние удовлетворительное. Активна. Астенического телосложения. Температура тела 37,0 °С. Кожный покров бледно-розовый. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка деформирована в результате перенесенных хирургических вмешательств. Пальпация безболезненная. При перкуссии слева определяется легочный тон, справа — притупление в верхних отделах и коробочный звук в нижних отделах. Аускультативно слева дыхание везикулярное, хрипов нет, справа дыхательные шумы отсутствуют. В проекции средней подмышечной линии в восьмом межреберье справа находится дренажная трубка. Органы кровообращения, пищеварения, мочевыделения без клинически значимой патологии. Пассаж пищи удовлетворительный. Физиологические отправления регулярные.

При обследовании в стационаре были выявлены следующие данные. В общем анализе крови: эритроциты 4,9·10¹²/л, гемоглобин 135 г/л, лейкоциты 5,6·10⁹/л, скорость оседания эритроцитов 21 мм/ч. Фибробронхоскопическая картина соответствует состоянию после правосторонней пневмонэктомии, культя бронха без признаков воспаления и свищеобразования, в анализе промывных вод кислотоустойчивых микобактерий не выявлено. При фиброэзофагоскопии выявлен дефект по правой стенке пищевода на 29 см от резцов диаметром 3 мм, проходимость пищевода не нарушена; при введении во внутреннее отверстие свища красителя отмечено его немедленное появление в просвете дренажной трубки. При контрастной рентгеноскопии пищевода визуализирован свищевой ход между пищеводом и остаточной плевральной полостью протяженностью 9 см. Компьютерная томография позволила уточнить локализацию и размеры остаточной плевральной полости, наличие в ней жидкостного и аморфного компонентов, синтопию пищеводного свища, который определялся по правой стенке пищевода на 2 см ниже бифуркации трахеи (рис. 1).

Совокупность выявленных клинико-инструментальных данных послужила основанием для определения показаний к проведению комбинированного лечения, включающего последовательное выполнение торакоскопии правой плевральной полости и стентирования пищевода. Хирургическое вмешательство выполнено 09.08.13 под эндотрахеальным наркозом. Первым этапом выполнена торакоскопия справа, во время которой осуществлена санация остаточной плевральной полости, содержащей фибринозные перегородки и наложения, остатки пищевых масс. Было визуализировано внешнее плевральное отверстие свища диаметром до 0,8 см, имеющее воронкообразную форму. Торакоскопия завершена коагуляцией стенок полости эмпиемы, промыванием плевральной полости и дренированием. Вторым этапом, по окончании торакоскопии, выполнена фиброэзофагоскопия, во время которой в просвет пищевода на уровне дефекта установлен пищеводный саморасправляющийся стент с покрытием Boubella 90 мм («Ella-cs», Чехия). Затем проведена рентгенография органов грудной клетки для контроля позиции стента и операция завершена.

В раннем послеоперационном периоде пациентка отмечала умеренный болевой синдром по ходу пищевода с тенденцией к уменьшению. Пассаж пищи был удовлетворительный. Отмечены отсутствие поступления пищевых масс и постепенное уменьшение количества серозно-фибринозного экссудата по дренажу. При контрольных исследованиях (рентгенография от 15.08.13 и 24.08.13) смещения стента нет (рис. 2). Дренаж из плевральной полости был оставлен с целью контроля, так как имелся риск рецидива свища после удаления стента. Учитывая удовлетворительное состояние пациентки, адекватный пассаж пищи, отсутствие системных и местных воспалительных явлений, пациентку выписали на амбулаторное лечение.

Пациентка повторно госпитализирована 06.09.13. Жалоб не предъявляет. Пассаж пищи удовлетворительный. По дренажу из плевральной полости отделяется около 20 мл серозного экссудата в сутки. При обследовании подтвердилось отсутствие сообщения между просветом пищевода и плевральной полостью. На компьютерной томограмме выявлены значительное уменьшение остаточной плевральной полости справа, тенденция к облитерации. Стент из пищевода удален 09.09.13. При контрольной рентгеноскопии пищевода от 10.09.13 пищевод на всем протяжении проходим, затеков контрастного вещества нет. Удален дренаж из плевральной полости. Пассаж пищи по пищеводу полностью восстановлен, дисфагии нет. Пациентка выписана 13.09.13.

Осмотр в отделении торакальной хирургии 18.11.13. спустя 2 мес после удаления стента. Общее состояние удовлетворительное. Отмечает прибавку в весе. Дисфагии нет. Свищевых отверстий и ран на грудной клетке не отмечено. Выполнена контрольная компьютерная томография грудной клетки: правая плевральная полость полностью облитерирована. При рентгеноскопии пищевода затеков контрастного вещества не выявлено, деформации пищевода нет.

Описанный случай иллюстрирует возможность малоинвазивного закрытия пищеводно-плевральных свищей с помощью современных технологий. Патогенетически обоснованным является сочетанное воздействие на свищ как первопричину патологического состояния и эмпиему как осложнение. Торакоскопия как способ лечения эмпиемы обладает всеми необходимыми достоинствами максимального лечебного воздействия. Стентирование пищевода в настоящее время может рассматриваться не только как метод временного восстановления просвета пищевода при неоперабельном раке, но и как один из вариантов закрытия перфорационных свищей пищевода различного генеза.