Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) как самостоятельная нозологическая единица получила официальное признание в 1997 г. на междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в г. Генвале (Бельгия). Некоторые симптомы ГЭРБ упоминались еще в трудах Авиценны. Впервые как самостоятельное заболевание пищевода, связанное с рефлюксом кислого содержимого желудка, было выделено Albert в 1839 г., а первое гистологическое описание дано Qunke в 1879 г. W. Tileston в 1901 г. точно описал клинику эзофагита, связанного с недостаточностью кардиального жома. В 1926 г. с внедрением в клиническую практику рентгеновских лучей шведский врач A. Akeland предложил термин hiatus hernia. Он доказал, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) является не травматической, а чаще всего истинной. В 1956 г. P. Allison предложил термин «рефлюкс-эзофагит». Он впервые доказал его связь с ГПОД [1]. Термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» предложен Rossetti в 1966 г. [2].
ГЭРБ относится к числу часто встречающихся заболеваний. По данным ряда авторов, распространенность ГЭРБ среди взрослого населения достигает 50% [3—5]. В настоящее время мировым сообществом гастроэнтерологов ГЭРБ по своей частоте, возможным тяжелым проявлениям и опасным последствиям признана одним из ведущих заболеваний пищеварительной системы [6—9].
Несмотря на столь широкую распространенность данного вида патологии, консенсус в вопросе лечения ГЭРБ не достигнут. До сих пор не разрешен спор между сторонниками консервативного лечения данного вида патологии и сторонниками хирургического лечения. Имеются данные о высокой эффективности консервативного лечения, которое позволяет достигнуть положительного эффекта у 90—95% пациентов [10, 11]. Однако есть мнение, что после его отмены в течение года отмечается рецидив симптомов у 80—100% больных [12—16].
Сторонники хирургической коррекции при ГЭРБ указывают на то, что единственным методом, позволяющим восстановить функцию кардиального сфинктера и устранить гастроэзофагеальный рефлюкс с его последствиями, является выполнение антирефлюксной операции [15—17]. Тезис о необходимости в хирургическом лечении ГЭРБ поддерживается тем, что у 10—15% больных развиваются осложнения, такие как стриктуры и язвы пищевода, кровотечения, перфорации, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода [18]. Их общее число, по различным данным литературы, колеблется в пределах 11—50% [19—21].
Бум развития антирефлюксной терапии приходится на начало и средину 2000-х годов нашего тысячелетия. Это связано с внедрением в хирургическую практику эндоскопических методов лечения. Сторонники эндоскопических антирефлюксных операций указывают, что несмотря на все сложности в освоении лапараскопической фундопликации эндохирургические антирефлюксные вмешательства имеют несомненные преимущества перед операциями, выполненными из лапаротомного или торакотомного доступов, и поэтому по праву могут считаться операциями выбора в лечении гастроэзофагеального рефлюкса на фоне ГПОД [22].
Однако оптимизм, возникший по началу развития антирефлюксной хирургии, в последнее время утих. Связано это с несколькими факторами. При проведении операций по поводу ГЭРБ, особенно выполненных по традиционной методике, все еще встречается довольно большое число интра- и послеоперационных осложнений, которые, по некоторым данным, встречаются в 24% случаев [23—31]. Так, вероятность возникновения перфорации пищевода и желудка достигает 9,1% [26, 32], пневмоторакс встречается в 4—5% наблюдений, даже при проведении робото-ассистированной операции [33, 34]. Послеоперационные инфекционные осложнения встречаются в 0,2—3,1% [35—38]. Рецидив ГПОД после операции встречается в 0,8—26% наблюдений [25—28, 31, 39, 40]. Необходимость в выполнении повторной операции достигает 15% [25, 27, 36, 38, 41—45].
Необходимость в приеме препаратов, подавляющих желудочную секрецию в послеоперационном периоде, по данным различных авторов, варьирует от 0 до 62% [28, 44, 46—54]. Причем длительный прием этих препаратов необходим 5,8—62% оперированных пациентов [28, 31, 41, 42, 44, 45, 55, 56]. Большинство исследований указывают на необходимость приема препаратов, снижающих кислотность у 20% оперированных пациентов, однако в одном рандоминизированном контролируемом исследовании авторы сообщили о возникновении необходимости приема этих препаратов у 62% оперированных пациентов [56].
Одной из причин проведения антирефлюксной операция является профилактика возникновения карцином, особенно при наличии облигатного предрака — пищевода Барретта. Однако ряд авторов указывают, что нет статистически значимых различий в прогрессировании дисплазии при пищеводе Барретта при приеме ингибиторов протонной помпы (ИПП) и операцией Ниссена [57]. Исследование показало, что при пятилетнем наблюдении двух групп пациентов — после антирефлюксной операции и неоперированных пациентов, но принимающих препараты ИПП, прогрессирование дисплазии возникло у 2 пациентов в каждой группе. На основании этого авторы пришли к выводу об отсутствии необходимости проведения антирефлюксной операции для профилактики прогрессирования дисплазии при пищеводе Барретта.
В последнее время большинство авторов отдает свое предпочтение в лечении ГЭРБ препаратам, понижающим кислотность. Если ранее применявшиеся препараты — Н
Все это в последние годы привело к переосмыслению подходов к лечению ГЭРБ. Так, за последние 5 лет в ведущих хирургических журналах можно встретить лишь единичные статьи, посвященные успехам антирефлюксной хирургии. В настоящее время показания к хирургическому лечению ГЭРБ резко ограничены и сводятся к отсутствию результатов от консервативного лечения в течение 6 мес, осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения), пищевод Барретта, частые аспирационные пневмонии, сочетание ГЭРБ с бронхиальной астмой, рефрактерностью к адекватной антирефлюксной терапии, необходимостью долгосрочной антирефлюксной терапии у молодых пациентов с ГЭРБ [60]. Хирургическое лечение показано не более 1% пациентов с ГЭРБ [61].
Целью хирургического вмешательства при ГЭРБ является предотвращение рефлюкса желудочного содержимого в пищевод. Создание манжеты при эзофагофундопликации в ее различных модификациях, выполненных как открытым, так и эндоскопическим методом, с одной стороны, препятствует обратному забросу желудочного содержимого в пищевод, а с другой — полностью исключает возможность рвотного рефлекса. Поэтому у пациентов после антирефлюксной операции должен кардинально измениться образ жизни. У таких пациентов полностью исключается возможность возникновения рвоты, которая, порой, носит защитный характер, например, при остром пищевом отравлении. Рвота может возникнуть и при других патологических состояниях, таких как острый панкреатит. Такие пациенты постоянно должны ограничивать себя во многих человеческих слабостях. Тем не менее никто их них не застрахован от возникновения состояний, при которых рвота приносит облегчение и даже необходима для частичного или полного излечения возникшего патологического процесса в организме. Случаем такого патологического состояния может служить следующий пример
Пациентка Ч., 53 лет. 28.11.14 доставлена в приемное отделение Тюменской больницы ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России с жалобами на выраженные боли в верхних отделах живота. Боли возникли резко за 5 ч до поступления после приема пищи во время ужина. Перед этим в течение 1 нед пациентка чувствовала дискомфорт в животе.
Из анамнеза удалось узнать, что в 2007 г. у пациентки диагностирована скользящая аксиальная ГПОД в сочетании с желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом. На фоне ГПОД развился эзофагит, что привело к необходимости проведения консервативной терапии у гастроэнтеролога в амбулаторных условиях и стационаре. Однако стойкой ремиссии от консервативной терапии достигнуто не было, и в 2009 г. ей была выполнена эндоскопическая эзофагофундопликация по Ниссену, холецистэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на амбулаторное долечивание. В феврале 2011 г. после физической нагрузки у пациентки вновь появились боли в эпигастральной области и за грудиной, которые усиливались при приеме пищи. При обследовании диагностирован рецидив ГПОД. В связи с этим 02.06.11 выполнена операция — лапаротомия, задняя крурорафия, реконструкция эзофагофундопликационной манжеты, эзофагофундопликация по Ниссену. В ноябре 2012 г. пациентка прооперирована по поводу послеоперационной вентральной грыжи. Произведено грыжесечение, пластика сетчатым трансплантатом из проленовой сетки.
При поступлении состояние пациентки расценено как тяжелое. Сознание ясное. Адекватна. Пациентка возбуждена, принимает вынужденное положение из-за выраженного болевого синдрома в верхних отделах живота. Дыхание проводится с обеих сторон, но ослаблено слева в нижних отделах. Частота дыхательных движений до 20 в минуту. Артериальное давление 140/80 мм рт.ст., пульс до 96 уд/мин. Живот резко вздут, болезненный больше в верхних отделах. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. Перкуторно печеночная тупость не определяется.
В связи с тяжестью состояния и выраженностью болевого синдрома пациентка госпитализирована в отделение АРО, где на фоне обезболивания проводилось дальнейшее дообследование. Не исключался рецидив диафрагмальной грыжи. В связи с этим решено выполнить обзорную рентгенографию грудной клетки в положении лежа и обзорную рентгенографию брюшной полости в вертикальном положении (выполнена в положении сидя на реанимационной кровати). На рентгенограмме грудной клетки тень средостения не расширена, куполы диафрагмы четкие, легкие расправлены. На рентгенограмме брюшной полости определяется серп воздуха под правым куполом диафрагмы и округлое воздушное образование до 20 см в диаметре в левых верхних отделах живота. До операции уверенности в генезе этого образования высказано не было. Однако наличие воздуха в брюшной полости позволило предположить перфорацию полого органа, что и послужило показанием к срочному хирургическому вмешательству.
Через 1 ч с момента поступления в стационар выполнена верхнесреднесрединная лапаротомия с иссечением послеоперационного рубца. При вскрытии брюшины из брюшной полости под давлением стал выделяться воздух. Во всех отделах брюшной полости обнаружено до 400 мл светлого выпота без запаха. В верхних отделах брюшной полости имелся выраженный спаечный процесс. В среднем и нижнем отделах отмечены множественные висцеро-висцеральные и висцеро-париетальные сращения. Петли тонкой кишки раздуты, диаметром до 5—7 см. На уровне примерно 50 см от илеоцекального угла обнаружен плотный штранг, который полностью перекрывает просвет тонкой кишки, вызывая ее непроходимость. Ниже штранга петли кишечника спавшиеся. После рассечения этого штранга проходимость кишечника восстановлена. Дефектов в стенки кишечника на всем его протяжении не обнаружено. После устранения непроходимости кишечника решено приступить к ревизии верхнего отдела живота. В этих отделах отмечается выраженный рубцово-спаечный процесс. Желудок резко раздут. После введения назогастрального зонда из желудка эвакуировано большое количество воздуха, застойного желудочного содержимого с неприятным запахом. С техническими трудностями рассечены спайки и сращения. Передняя стенка желудка без патологии. Вскрыта сальниковая сумка. В последней отмечается наличие желудочного содержимого с примесью небольшого количества темной крови. При ревизии в области малой кривизны желудка ближе к месту эзофагофундопликации (примерно в 7 см от кардии) обнаружена субсерозная гематома. При ее ревизии обнаружен линейный разрыв стенки желудка по малой кривизне с неровными краями и кровоподтеками до 3 см в длину. Произведено ушивание дефекта двухрядным узловым швом. Учитывая небольшие размеры дефекта в стенке желудка, уверенность в наложенном двухрядном шве, от наложения еюностомы по Майдлю решено воздержаться. Произведена интубация кишечника назоинтестинальным зондом. Брюшная полость дренирована силиконовыми трубками. Срединная рана ушита узловыми швами.
Дальнейший послеоперационный период протекал без особенностей. Дренажи из брюшной полости удалены на 5-е сутки. С 4-х суток пациентке разрешено пить, а с 5-х позволен прием жидкой пищи. В удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после операции пациентка выписана из стационара.
Данное наблюдение хорошо иллюстрирует то, что при проведении антирефлюксной операции созданный кардиальный клапан полностью исключает возможность отрыжки и рвоты. К сожалению, данная пациентка попала в те 15%, которым потребовалась повторная операция. Перенесенная лапаротомия привела к возникновению послеоперационной вентральной грыжи и необходимости повторной лапаротомии, которая и привела к возникновению спаечного процесса в брюшной полости. Вызванная спаечным процессом острая механическая непроходимость тонкой кишки привела к повышению давления в кишечной трубке. В отсутствие антирефлюксной манжеты у пациентки возникла бы рвота, которая привела бы к снижению давления в кишечной трубке и, возможно, разрешению непроходимости. Однако проведенная ранее антирефлюксная операция не позволила достигнуть этого. Скопление воздуха привело к перерастяжению желудка и, как результат, его дилатационному разрыву.
В доступной нам литературе мы не нашли описания подобного наблюдения, хотя не исключаем, что с учетом распространенности ГЭРБ и частой необходимости в проведении антирефлюксной операции с подобной ситуацией сталкивались и в других клиниках, и неоднократно. Хирургам, занимающимся антирефлюксной хирургией, следует знать о вероятности возникновения подобного вида осложнения и при необходимости хирургического лечения стараться избегать его травматичности для профилактики спаечного процесса в брюшной полсти.
Ретроспективный анализ данного случая показывает, что перенесенная пациенткой антирефлюксная операция нисколько не улучшила качество ее жизни. При выборе хирургического метода лечения у каждого конкретного пациента хирург должен помнить о вероятности возникновения подобных достаточно грозных осложнений.