Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Тлибекова М.А.

ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия

Гуляев А.А.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва

Ярцев П.А.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия

Зубарева О.В.

ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия

Самсонов В.Т.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Левитский В.Д.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Современные возможности лапароскопии в лечении больных с колото-резаными ранениями живота суицидального характера

Авторы:

Тлибекова М.А., Гуляев А.А., Ярцев П.А., Зубарева О.В., Самсонов В.Т., Левитский В.Д.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2015;21(2): 59‑62

Просмотров: 221

Загрузок: 4

Как цитировать:

Тлибекова М.А., Гуляев А.А., Ярцев П.А., Зубарева О.В., Самсонов В.Т., Левитский В.Д. Современные возможности лапароскопии в лечении больных с колото-резаными ранениями живота суицидального характера. Эндоскопическая хирургия. 2015;21(2):59‑62.
Tlibekova MA, Guliaev AA, Yartsev PA, Zubareva OV, Samsonov VT, Levitskiy VD. Modern possibilities of laparoscopy in the treatment of patients with abdominal stab wounds of the suicidal nature. Endoscopic Surgery. 2015;21(2):59‑62. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/endoskop201521259-62

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ла­па­рос­ко­пи­чес­кие опе­ра­ции при со­лид­ных псев­до­па­пил­ляр­ных опу­хо­лях под­же­лу­доч­ной же­ле­зы у де­тей. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2022;(5):13-22
Ро­бот-ас­сис­ти­ро­ван­ная гис­те­рэк­то­мия. Пер­вый опыт. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2023;(1):20-25
Ла­па­рос­ко­пи­чес­кое пе­ре­ме­ще­ние абер­ран­тных по­чеч­ных со­су­дов при гид­ро­неф­ро­зе у де­тей. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2023;(1):42-47
При­ме­не­ние ла­па­рос­ко­пи­чес­ко­го ме­то­да phelps у де­тей с па­хо­вой гры­жей. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2022;(10):51-57
Ге­ни­таль­ный эн­до­мет­ри­оз и фер­тиль­ность. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2022;(5):37-42
Осо­бен­нос­ти ко­ло­рек­таль­ных ре­зек­ций при глу­бо­ком ин­фильтра­тив­ном эн­до­мет­ри­озе. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2022;(12):54-58
Ла­па­рос­ко­пи­чес­кое и ла­па­рос­ко­пи­чес­ки ас­сис­ти­ро­ван­ное уши­ва­ние про­бод­ной яз­вы (ме­та­ана­лиз). Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(2):72-78
Ре­конструк­тив­но-вос­ста­но­ви­тель­ные вме­ша­тельства пос­ле опе­ра­ции Гар­тма­на у па­ци­ен­тов с ди­вер­ти­ку­ляр­ной бо­лез­нью. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(8):54-61
О пер­спек­ти­ве раз­ви­тия ла­па­рос­ко­пи­чес­кой хи­рур­гии в Цен­траль­ном фе­де­раль­ном ок­ру­ге Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(9):5-12

Травматизм — одна из актуальных проблем современной медицины, характеризующаяся высокой летальностью (13—29%) [1—3] и высокой степенью инвалидизации (14,1—30%) пострадавших [3, 4]. Значительную часть травм (57—60,6%) составляют преднамеренные травмы [2, 3], из которых почти 51,4% приходится на суициды [2, 3].

Количество самоубийств в России составляет 36 на 100 тыс. населения [5—7], при этом они преобладают среди лиц трудоспособного возраста, а женщины совершают суицидальные действия в 3 раза чаще мужчин [6, 7].

Одним из основных факторов, предрасполагающих к совершению суицидальных действий, является алкогольное опьянение [7, 8]. По данным Ю.Е. Раздовского, увеличение употребления алкоголя на 1 л на душу населения приводит к увеличению частоты суицида на 7,2% [8]. На момент совершения суицидальных действий в состоянии алкогольного опьянения находится 13—40% пациентов [5, 7], а в анализах 19—47,3% больных обнаруживаются следы психотропных препаратов [6, 7].

Другим важным фактором, приводящим к суицидальным попыткам, является депрессивное состояние (15—50%) [2, 6]. У лиц, совершивших суицид, психические заболевания встречаются в 44,1—90% случаев, а по данным некоторых авторов — в 98% случаев [2, 3].

Среди самоповреждений колото-резаные ранения живота (КРРЖ) занимают второе место (33,7—61,6%) после ранений верхних конечностей (37—87,5%) [9, 10]. При этом количество повреждений органов брюшной полости у пациентов, совершивших действия суицидального характера, значительно меньше (52,6% против 69,4%), а число послеоперационных осложнений больше (19,8% против 8,2%), чем у пострадавших после непреднамеренной травмы [11]. Данный факт свидетельствует об актуальности совершенствования лечебного алгоритма у больных, совершивших суицидальную попытку.

В современный арсенал обследования и лечения пациентов с КРРЖ со стабильной гемодинамикой входят как неинвазивные — физическое обследование, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости, так и инвазивные (первичная хирургическая обработка ран, ангиография, лапароскопия, лапаротомия) методы.

Физическое обследование (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация) больного с ранениями живота позволяет точно определить наличие только значительных повреждений внутренних органов (чувствительность 87,3—97,1%, специфичность 93,5—100%) [10, 12]; при этом нестабильность гемодинамики и распространенный перитонит служат показанием к выполнению экстренной лапаротомии.

Трудность диагностики у больных, совершивших суицидальную попытку, во многом обусловлена общей тяжестью состояния, нарушенным сознанием, сопутствующим алкогольным или наркотическим опьянением, необходимостью применения антипсихотических и седативных препаратов для купирования психомоторного возбуждения. Это «затушевывает» картину абдоминальной патологии и приводит к диагностическим ошибкам. Сбор анамнеза и объективное обследование пациентов в этих условиях нередко теряют свое значение или просто невыполнимы, а первостепенное значение и особую диагностическую ценность приобретают инструментальные методы исследования [11, 12].

В настоящее время тактика ведения пациентов с КРРЖ со стабильной гемодинамикой остается источником разногласий. Так, в зарубежной и отечественной литературе подходы к выбору методов диагностики и лечения данной группы больных кардинально различаются.

Согласно рекомендациям зарубежных авторов, после проведения клинического осмотра и исключения необходимости выполнения экстренной лапаротомии при лечении пациента в условиях травматологического центра первого уровня больному выполняется УЗИ органов брюшной полости (чувствительность 46—85%, а специфичность 48—95%) [13, 14]. Однако ценность данного метода в обследовании пациентов с проникающими ранениями живота остается спорной в связи с высоким числом «ложных» результатов [13, 14].

В связи с этим при начальном определении тактики ведения больного данные авторы рекомендуют также выполнение «тройной» контрастной КТ (пероральное, внутривенное и ректальное контрастирование). Метод позволяет с высокой долей точности определить необходимость выполнения лапаротомии (чувствительность 79—98%, специфичность 90—100%) или исключить повреждения внутренних органов у пациентов с проникающими ранениями живота [15, 16]. Однако следует иметь в виду, что для правильной интерпретации результатов КТ необходимо круглосуточное наличие высококвалифицированных специалистов, что не всегда выполнимо. Кроме того, применение метода может быть ограничено рядом факторов (длительностью и дороговизной исследования, большой массой тела больного, неподготовленностью кишечника, необходимостью транспортировки пострадавшего в кабинет КТ и прерыванием в связи с этим лечебных манипуляций) [15].

Ангиография и эмболизация могут применяться как дополнительный лечебно-диагностический метод у пациентов с проникающими ранениями живота. Ангиография выполняется в ходе как консервативного лечения, так и хирургического вмешательства. Основным показанием к выполнению ангиографии служит идентификация мест повреждения артерии для последующей остановки кровотечения [15]. Чувствительность метода составляет 66,7—77,7%, специфичность — 58—79,5% [15, 16]. Больным с повреждением паренхиматозных органов (печени, почек, селезенки) выполняют эмболизацию [15—18]. Однако в настоящее время остается спорным вопрос, насколько применение эмболизации позволяет увеличить число пациентов, пролеченных консервативно [17, 18].

При отрицательных результатах КТ (т.е. в отсутствие данных, подтверждающих повреждение внутренних органов) предлагается применять выжидательную тактику [16, 19]. Рекомендуемая схема ведения больных предусматривает обязательное наблюдение пациента с частой (ежечасной) оценкой его гемодинамического статуса и выявление симптомов раздражения брюшины, а также проведение динамического УЗИ органов брюшной полости [12, 19]. В качестве аргумента в поддержку данной схемы приводятся результаты исследований безопасности и стоимости консервативного лечения по сравнению с тактикой выполнения обязательной лапаротомии. Так, при проведении обязательной лапаротомии у 35—73% пациентов повреждения не выявляются, а незначительные ранения у 10—30% не требуют лечебных манипуляций [20, 21]. В то же время при использовании выжидательной тактики только 10—37,6% лапаротомий носят эксплоративный характер, а имеющиеся повреждения у 3—8,6% пациентов не требуют лечебного пособия [16, 19, 20]. В поддержку выжидательной тактики также приводятся данные, согласно которым больные, не нуждающиеся в экстренной лапаротомии, могут быть выписаны из стационара через 12—24 ч пребывания, при этом вероятность пропущенных ранений внутренних органов, при которых требуется хирургическое лечение, составляет 0—14% [20, 21].

В литературе приводятся противоречивые сведения о количестве осложнений, возникающих при использовании данной схемы ведения пациентов. Так, ряд авторов сообщают о развитии осложнений в 6,3—10,8% случаев при выжидательной тактике против 13,9—19% при выполнении обязательной лапаротомии. Согласно результатам этих исследований, при возникновении в ходе наблюдения показаний к лапаротомии (усиление болей в животе, появление симптомов раздражения брюшины) пациенты могут быть прооперированы в течение 12 ч от момента поступления без возрастания риска развития послеоперационных осложнений [21, 22]. По другим данным, при отсроченных лапаротомиях (выполненных позже 8 ч от момента поступления) наблюдается большее количество послеоперационных осложнений по сравнению с их числом при лапаротомии, выполненной в более ранние сроки (12—36% против 1,5—27%) [22, 23]. Применение выжидательной тактики не влияет на послеоперационную летальность, которая составляет 0—5% [21, 22].

Отечественные авторы предлагают другой подход к ведению больных с КРРЖ.

После проведения клинического осмотра в отсутствие показаний к экстренной лапаротомии рекомендуется выполнение диагностического УЗИ органов брюшной полости и рентгенологического исследования — полипозиционной рентгенографии [11, 24, 25].

Основная цель УЗИ — выявление свободной жидкости в брюшной полости, при этом, по данным российских авторов, чувствительность метода составляет 72,1—95%, а специфичность — 99,8—100% [25, 26]. Однако информативность исследования снижается у пациентов с избыточной массой тела, при двигательном возбуждении, при наличии подкожной эмфиземы, а также при выраженном пневматозе кишечника [26]. Кроме того, метод малоинформативен при диагностике повреждений полых органов [25].

Основная задача рентгенологического исследования состоит в выявлении «воспалительного фона» (т.е. пневматизированных петель тонкой кишки без уровней жидкости) и пневмоперитонеума. Прямые симптомы повреждения внутренних органов на обзорных снимках, как правило, не выявляются [24]. Недостатком является низкая чувствительность (11,1—12,5%) метода; специфичность метода составляет 44,4—87% [11, 24].

Следующим и обязательным этапом диагностики и лечения пациентов с ранениями живота является первичная хирургическая обработка ран. Рана брюшной стенки обрабатывается таким образом, чтобы хирург мог отчетливо увидеть ход раневого канала и его дно. Если раневой канал достигает предбрюшинной жировой клетчатки, прилегающие участки брюшины тщательно осматриваются, чтобы не пропустить самого незначительного ее дефекта. Таким образом, в отечественной литературе признаком проникающего ранения считается повреждение брюшины. Однако в ряде случаев провести ревизию раневого канала на всем протяжении в ходе первичной хирургической обработки крайне затруднительно (при большом мышечном массиве в поясничной области, ране ягодицы с направлением раневого канала в брюшную полость и др.) [11].

Согласно рекомендациям отечественных авторов, всем больным с проникающими КРРЖ показано выполнение лапаротомии, которая является самым достоверным методом диагностики повреждений органов брюшной полости (чувствительность метода — до 100%, специфичность — до 94%) [26]. Однако такая тактика приводит к возрастанию количества эксплоративных лапаротомий, увеличению длительности пребывания пострадавших в стационаре и стоимости лечения, росту числа осложнений [26].

С целью исключения диагностических ошибок и снижения количества эксплоративных лапаротомий как зарубежные, так и отечественные авторы предлагают включить в лечебно-диагностический алгоритм у больных с травмой живота лапароскопию [10, 11, 19, 26].

Однако в настоящее время отсутствует единый подход в определении показаний и противопоказаний к лапароскопии при диагностике и лечении проникающих ранений живота, а травматологические центры во всем мире разрабатывают собственные алгоритмы [10, 20]. Так, ряд авторов предлагают использовать этот диагностический метод для определения характера ранения (проникающее или непроникающее в брюшную полость) [13]. Другие авторы показаниями к выполнению лапароскопии считают подозрение на ранение внутренних органов, диафрагмы, неоднозначные находки рентгенологического исследования, а также увеличение количества свободной жидкости в брюшной полости [10]. Основным противопоказанием к использованию лапароскопии, по данным как российских, так и зарубежных источников литературы, является нестабильность гемодинамики пациента [10, 13, 20]. Согласно мнению некоторых авторов, к противопоказаниям также относят напряжение передней брюшной стенки, повреждения задней стенки живота, беременность, наличие лапаротомий в анамнезе, хронические сердечно-сосудистые и респираторные заболевания, сопутствующую тяжелую черепно-мозговую травму, недостаточную квалификацию хирургов для безопасного выполнения исследования [13].

Чувствительность диагностической лапароскопии составляет 66,7—100%, специфичность — 33,3 — 100%, а точность метода — 50—100%, что позволяет избежать выполнения эксплоративной лапаротомии в среднем в 57% (от 17 до 89%) случаев [10, 13, 14]. Следует отметить, что в связи с улучшением технических возможностей и опыта использования методики хирургами показатели чувствительности, специфичности и точности метода возрастают и по последним данным достигают 100% [10].

Ценность лапароскопии обусловлена не только возможностью использования ее как диагностического метода, но также и возможностью выполнения лечебных манипуляций при изолированной травме полых органов (желудка, тонкой и толстой кишки, мочевого пузыря), ранениях брыжейки, травме паренхиматозных органов (печени и селезенки), ранениях диафрагмы [10, 13].

Осложнения при проведении лапароскопии встречаются в 9,31—11% случаев [27, 28]. Ятрогенные осложнения включают перфорацию полых органов, ранение паренхиматозных органов, повреждения сосудов (обычно повреждение троакаром эпигастральной артерии или повреждение сосудов большого сальника), а также подкожную или экстраперитонеальную инсуффляцию газа. Среди других возможных осложнений при выполнении лапароскопии отмечают напряженный пневмоторакс при ранениях диафрагмы из-за создания пневмоперитонеума; газовую эмболию, особенно у пациентов с ранением сосудов (преимущественно печени); гемодинамические и метаболические (ацидоз) изменения при всасывании через брюшину диоксида углерода, повышение внутричерепного давления [26—28]. Число осложнений в послеоперационном периоде составляет 3—13% (воспалительные изменения в местах стояния троакаров, разлитой перитонит, межпетельные абсцессы, «легочные» осложнения) [11, 28].

По сообщениям одних авторов, включение лапароскопии в лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с КРРЖ позволяет сократить длительность стационарного лечения, ускорить послеоперационную реабилитацию, уменьшить стоимость лечения [10, 11, 14]. Критики использования лапароскопии у больных с абдоминальной травмой указывают на организационные ограничения, связанные с необходимостью иметь операционную, доступную в течение 24 ч для выполнения лапароскопических вмешательств, и обученный персонал, а также на инвазивность метода и возможные осложнения [13].

Таким образом, анализ литературы показал отсутствие единого разработанного алгоритма диагностики и лечения больных с КРРЖ суицидального характера.

*Для журналов, выпускаемых издательством «Медиа Сфера», а именно: 1. Архив патологии; 2. Вестник оториноларингологии; 3. Вестник офтальмологии; 4. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры; 5. Доказательная гастроэнтерология; 6. Доказательная кардиология; 7. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко; 8. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова; 9. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия; 10. Клиническая дерматология и венерология; 11. Лабораторная служба; 12. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена; 13. Проблемы репродукции; 14. Проблемы эндокринологии; 15. Профилактическая медицина; 16. Российская стоматология; 17. Российский вестник акушера-гинеколога; 18. Стоматология; 19. Судебно-медицинская экспертиза; 20. Терапевтический архив; 21. Флебология; 22. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова; 23. Эндоскопическая хирургия.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.