Травматизм — одна из актуальных проблем современной медицины, характеризующаяся высокой летальностью (13—29%) [1—3] и высокой степенью инвалидизации (14,1—30%) пострадавших [3, 4]. Значительную часть травм (57—60,6%) составляют преднамеренные травмы [2, 3], из которых почти 51,4% приходится на суициды [2, 3].

Количество самоубийств в России составляет 36 на 100 тыс. населения [5—7], при этом они преобладают среди лиц трудоспособного возраста, а женщины совершают суицидальные действия в 3 раза чаще мужчин [6, 7].

Одним из основных факторов, предрасполагающих к совершению суицидальных действий, является алкогольное опьянение [7, 8]. По данным Ю.Е. Раздовского, увеличение употребления алкоголя на 1 л на душу населения приводит к увеличению частоты суицида на 7,2% [8]. На момент совершения суицидальных действий в состоянии алкогольного опьянения находится 13—40% пациентов [5, 7], а в анализах 19—47,3% больных обнаруживаются следы психотропных препаратов [6, 7].

Другим важным фактором, приводящим к суицидальным попыткам, является депрессивное состояние (15—50%) [2, 6]. У лиц, совершивших суицид, психические заболевания встречаются в 44,1—90% случаев, а по данным некоторых авторов — в 98% случаев [2, 3].

Среди самоповреждений колото-резаные ранения живота (КРРЖ) занимают второе место (33,7—61,6%) после ранений верхних конечностей (37—87,5%) [9, 10]. При этом количество повреждений органов брюшной полости у пациентов, совершивших действия суицидального характера, значительно меньше (52,6% против 69,4%), а число послеоперационных осложнений больше (19,8% против 8,2%), чем у пострадавших после непреднамеренной травмы [11]. Данный факт свидетельствует об актуальности совершенствования лечебного алгоритма у больных, совершивших суицидальную попытку.

В современный арсенал обследования и лечения пациентов с КРРЖ со стабильной гемодинамикой входят как неинвазивные — физическое обследование, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости, так и инвазивные (первичная хирургическая обработка ран, ангиография, лапароскопия, лапаротомия) методы.

Физическое обследование (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация) больного с ранениями живота позволяет точно определить наличие только значительных повреждений внутренних органов (чувствительность 87,3—97,1%, специфичность 93,5—100%) [10, 12]; при этом нестабильность гемодинамики и распространенный перитонит служат показанием к выполнению экстренной лапаротомии.

Трудность диагностики у больных, совершивших суицидальную попытку, во многом обусловлена общей тяжестью состояния, нарушенным сознанием, сопутствующим алкогольным или наркотическим опьянением, необходимостью применения антипсихотических и седативных препаратов для купирования психомоторного возбуждения. Это «затушевывает» картину абдоминальной патологии и приводит к диагностическим ошибкам. Сбор анамнеза и объективное обследование пациентов в этих условиях нередко теряют свое значение или просто невыполнимы, а первостепенное значение и особую диагностическую ценность приобретают инструментальные методы исследования [11, 12].

В настоящее время тактика ведения пациентов с КРРЖ со стабильной гемодинамикой остается источником разногласий. Так, в зарубежной и отечественной литературе подходы к выбору методов диагностики и лечения данной группы больных кардинально различаются.

Согласно рекомендациям зарубежных авторов, после проведения клинического осмотра и исключения необходимости выполнения экстренной лапаротомии при лечении пациента в условиях травматологического центра первого уровня больному выполняется УЗИ органов брюшной полости (чувствительность 46—85%, а специфичность 48—95%) [13, 14]. Однако ценность данного метода в обследовании пациентов с проникающими ранениями живота остается спорной в связи с высоким числом «ложных» результатов [13, 14].

В связи с этим при начальном определении тактики ведения больного данные авторы рекомендуют также выполнение «тройной» контрастной КТ (пероральное, внутривенное и ректальное контрастирование). Метод позволяет с высокой долей точности определить необходимость выполнения лапаротомии (чувствительность 79—98%, специфичность 90—100%) или исключить повреждения внутренних органов у пациентов с проникающими ранениями живота [15, 16]. Однако следует иметь в виду, что для правильной интерпретации результатов КТ необходимо круглосуточное наличие высококвалифицированных специалистов, что не всегда выполнимо. Кроме того, применение метода может быть ограничено рядом факторов (длительностью и дороговизной исследования, большой массой тела больного, неподготовленностью кишечника, необходимостью транспортировки пострадавшего в кабинет КТ и прерыванием в связи с этим лечебных манипуляций) [15].

Ангиография и эмболизация могут применяться как дополнительный лечебно-диагностический метод у пациентов с проникающими ранениями живота. Ангиография выполняется в ходе как консервативного лечения, так и хирургического вмешательства. Основным показанием к выполнению ангиографии служит идентификация мест повреждения артерии для последующей остановки кровотечения [15]. Чувствительность метода составляет 66,7—77,7%, специфичность — 58—79,5% [15, 16]. Больным с повреждением паренхиматозных органов (печени, почек, селезенки) выполняют эмболизацию [15—18]. Однако в настоящее время остается спорным вопрос, насколько применение эмболизации позволяет увеличить число пациентов, пролеченных консервативно [17, 18].

При отрицательных результатах КТ (т.е. в отсутствие данных, подтверждающих повреждение внутренних органов) предлагается применять выжидательную тактику [16, 19]. Рекомендуемая схема ведения больных предусматривает обязательное наблюдение пациента с частой (ежечасной) оценкой его гемодинамического статуса и выявление симптомов раздражения брюшины, а также проведение динамического УЗИ органов брюшной полости [12, 19]. В качестве аргумента в поддержку данной схемы приводятся результаты исследований безопасности и стоимости консервативного лечения по сравнению с тактикой выполнения обязательной лапаротомии. Так, при проведении обязательной лапаротомии у 35—73% пациентов повреждения не выявляются, а незначительные ранения у 10—30% не требуют лечебных манипуляций [20, 21]. В то же время при использовании выжидательной тактики только 10—37,6% лапаротомий носят эксплоративный характер, а имеющиеся повреждения у 3—8,6% пациентов не требуют лечебного пособия [16, 19, 20]. В поддержку выжидательной тактики также приводятся данные, согласно которым больные, не нуждающиеся в экстренной лапаротомии, могут быть выписаны из стационара через 12—24 ч пребывания, при этом вероятность пропущенных ранений внутренних органов, при которых требуется хирургическое лечение, составляет 0—14% [20, 21].

В литературе приводятся противоречивые сведения о количестве осложнений, возникающих при использовании данной схемы ведения пациентов. Так, ряд авторов сообщают о развитии осложнений в 6,3—10,8% случаев при выжидательной тактике против 13,9—19% при выполнении обязательной лапаротомии. Согласно результатам этих исследований, при возникновении в ходе наблюдения показаний к лапаротомии (усиление болей в животе, появление симптомов раздражения брюшины) пациенты могут быть прооперированы в течение 12 ч от момента поступления без возрастания риска развития послеоперационных осложнений [21, 22]. По другим данным, при отсроченных лапаротомиях (выполненных позже 8 ч от момента поступления) наблюдается большее количество послеоперационных осложнений по сравнению с их числом при лапаротомии, выполненной в более ранние сроки (12—36% против 1,5—27%) [22, 23]. Применение выжидательной тактики не влияет на послеоперационную летальность, которая составляет 0—5% [21, 22].

Отечественные авторы предлагают другой подход к ведению больных с КРРЖ.

После проведения клинического осмотра в отсутствие показаний к экстренной лапаротомии рекомендуется выполнение диагностического УЗИ органов брюшной полости и рентгенологического исследования — полипозиционной рентгенографии [11, 24, 25].

Основная цель УЗИ — выявление свободной жидкости в брюшной полости, при этом, по данным российских авторов, чувствительность метода составляет 72,1—95%, а специфичность — 99,8—100% [25, 26]. Однако информативность исследования снижается у пациентов с избыточной массой тела, при двигательном возбуждении, при наличии подкожной эмфиземы, а также при выраженном пневматозе кишечника [26]. Кроме того, метод малоинформативен при диагностике повреждений полых органов [25].

Основная задача рентгенологического исследования состоит в выявлении «воспалительного фона» (т.е. пневматизированных петель тонкой кишки без уровней жидкости) и пневмоперитонеума. Прямые симптомы повреждения внутренних органов на обзорных снимках, как правило, не выявляются [24]. Недостатком является низкая чувствительность (11,1—12,5%) метода; специфичность метода составляет 44,4—87% [11, 24].

Следующим и обязательным этапом диагностики и лечения пациентов с ранениями живота является первичная хирургическая обработка ран. Рана брюшной стенки обрабатывается таким образом, чтобы хирург мог отчетливо увидеть ход раневого канала и его дно. Если раневой канал достигает предбрюшинной жировой клетчатки, прилегающие участки брюшины тщательно осматриваются, чтобы не пропустить самого незначительного ее дефекта. Таким образом, в отечественной литературе признаком проникающего ранения считается повреждение брюшины. Однако в ряде случаев провести ревизию раневого канала на всем протяжении в ходе первичной хирургической обработки крайне затруднительно (при большом мышечном массиве в поясничной области, ране ягодицы с направлением раневого канала в брюшную полость и др.) [11].

Согласно рекомендациям отечественных авторов, всем больным с проникающими КРРЖ показано выполнение лапаротомии, которая является самым достоверным методом диагностики повреждений органов брюшной полости (чувствительность метода — до 100%, специфичность — до 94%) [26]. Однако такая тактика приводит к возрастанию количества эксплоративных лапаротомий, увеличению длительности пребывания пострадавших в стационаре и стоимости лечения, росту числа осложнений [26].

С целью исключения диагностических ошибок и снижения количества эксплоративных лапаротомий как зарубежные, так и отечественные авторы предлагают включить в лечебно-диагностический алгоритм у больных с травмой живота лапароскопию [10, 11, 19, 26].

Однако в настоящее время отсутствует единый подход в определении показаний и противопоказаний к лапароскопии при диагностике и лечении проникающих ранений живота, а травматологические центры во всем мире разрабатывают собственные алгоритмы [10, 20]. Так, ряд авторов предлагают использовать этот диагностический метод для определения характера ранения (проникающее или непроникающее в брюшную полость) [13]. Другие авторы показаниями к выполнению лапароскопии считают подозрение на ранение внутренних органов, диафрагмы, неоднозначные находки рентгенологического исследования, а также увеличение количества свободной жидкости в брюшной полости [10]. Основным противопоказанием к использованию лапароскопии, по данным как российских, так и зарубежных источников литературы, является нестабильность гемодинамики пациента [10, 13, 20]. Согласно мнению некоторых авторов, к противопоказаниям также относят напряжение передней брюшной стенки, повреждения задней стенки живота, беременность, наличие лапаротомий в анамнезе, хронические сердечно-сосудистые и респираторные заболевания, сопутствующую тяжелую черепно-мозговую травму, недостаточную квалификацию хирургов для безопасного выполнения исследования [13].

Чувствительность диагностической лапароскопии составляет 66,7—100%, специфичность — 33,3 — 100%, а точность метода — 50—100%, что позволяет избежать выполнения эксплоративной лапаротомии в среднем в 57% (от 17 до 89%) случаев [10, 13, 14]. Следует отметить, что в связи с улучшением технических возможностей и опыта использования методики хирургами показатели чувствительности, специфичности и точности метода возрастают и по последним данным достигают 100% [10].

Ценность лапароскопии обусловлена не только возможностью использования ее как диагностического метода, но также и возможностью выполнения лечебных манипуляций при изолированной травме полых органов (желудка, тонкой и толстой кишки, мочевого пузыря), ранениях брыжейки, травме паренхиматозных органов (печени и селезенки), ранениях диафрагмы [10, 13].

Осложнения при проведении лапароскопии встречаются в 9,31—11% случаев [27, 28]. Ятрогенные осложнения включают перфорацию полых органов, ранение паренхиматозных органов, повреждения сосудов (обычно повреждение троакаром эпигастральной артерии или повреждение сосудов большого сальника), а также подкожную или экстраперитонеальную инсуффляцию газа. Среди других возможных осложнений при выполнении лапароскопии отмечают напряженный пневмоторакс при ранениях диафрагмы из-за создания пневмоперитонеума; газовую эмболию, особенно у пациентов с ранением сосудов (преимущественно печени); гемодинамические и метаболические (ацидоз) изменения при всасывании через брюшину диоксида углерода, повышение внутричерепного давления [26—28]. Число осложнений в послеоперационном периоде составляет 3—13% (воспалительные изменения в местах стояния троакаров, разлитой перитонит, межпетельные абсцессы, «легочные» осложнения) [11, 28].

По сообщениям одних авторов, включение лапароскопии в лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с КРРЖ позволяет сократить длительность стационарного лечения, ускорить послеоперационную реабилитацию, уменьшить стоимость лечения [10, 11, 14]. Критики использования лапароскопии у больных с абдоминальной травмой указывают на организационные ограничения, связанные с необходимостью иметь операционную, доступную в течение 24 ч для выполнения лапароскопических вмешательств, и обученный персонал, а также на инвазивность метода и возможные осложнения [13].

Таким образом, анализ литературы показал отсутствие единого разработанного алгоритма диагностики и лечения больных с КРРЖ суицидального характера.