Внедрение в широкую клиническую практику малоинвазивных технологий позволило значительно улучшить результаты лечения больных с острым воспалением желчного пузыря (ЖП) [1]. Однако в группе пациентов с перфоративным холециститом ситуация существенным образом не изменилась. Результаты лечения больных с этой патологией остаются неудовлетворительными, а взгляды на возможности малоинвазивных технологий — различными [2].

Цель работы — оценка возможностей малоинвазивных технологий в лечении пациентов с перфоративным холециститом.

В период с 1993 по 2013 г. на базах кафедры факультетской хирургии ВолгГМУ выполнено 10 215 холецистэктомий у пациентов с различными формами воспаления Ж.П. При этом по поводу перфоративного холецистита оперированы 292 (2,8%) больных, возраст 84 мужчин и 208 женщин колебался от 26 до 97 лет, в среднем составив 65,8±12,6 года.

Для унификации информации о характере перфорации ЖП нами использована классификация Neimeier (1934) [2, 3]. Согласно первоисточнику, существует 3 типа перфоративного холецистита: I тип (хроническая перфорация) — характеризуется прободением ЖП в другие близлежащие анатомические структуры с последующим формированием внутренних фистул; II тип (подострая перфорация) — представляет собой случаи прободения с развитием периорганной адгезии и ограничением патологического процесса в анатомической зоне расположения ЖП (в отечественной литературе этот тип перфорации называется «прикрытая перфорация желчного пузыря» [4], и к нему относятся прободение задней стенки с формированием позадипузырного абсцесса, формирование абсцесса печени — некоторые авторы относят это осложнение к I типу [5], перфорация с развитием перипузырного подпеченочного абсцесса.); III тип (острая перфорация) или прободение в свободную брюшную полость — возникает чаще всего в области дна ЖП, без ограничения патологического процесса. Такой тип перфорации характеризуется развитием неотграниченного желчного перитонита.

В когорте пациентов, проходивших лечение на базах клиники факультетской хирургии ВолгГМУ, перфорация I типа верифицирована у 65 (22%), II тип прободения — у 193 (66%), III тип — у 34 (12%)пациентов.

Анализ выполненных хирургических вмешательств показал, что в общей популяции больных с перфорацией ЖП использованы как лапаротомные — 210 (72%), так и малоинвазивные — 82 (28%) вмешательства.

Для оценки эффективности малоинвазивных вмешательств при перфоративной форме острого холецистита выделены два временны́х периода. Критерием раздела послужили принципиальные особенности, связанные с внедрением малоинвазивных технологий в абдоминальную хирургию, которые в настоящее время являются установочными. С точки зрения системного анализа [6], они соответствуют периоду развития и периоду устойчивого функционирования системы.

Все принципиальные особенности, связанные с использованием в широкой клинической практике малоинвазивных технологий, в основном происходили в период с 1993 по 2000 г. На первом этапе малоинвазивные технологии как бы адаптировались применительно к условиям ургентной хирургии на ЖП и его протоках. По нашим наблюдениям, вначале малоинвазивные операции были применены при хроническом воспалении ЖП в условиях плановой хирургии. Затем делались отдельные попытки их использования с целью коррекции острого холецистита или осложненного течения заболевания. На этот период приходится так называемая кривая обучения, при которой хирурги нарабатывают соответствующие навыки уверенного оперирования.

Постоянное совершенствование техники операций, отработка четких показаний к выполнению отдельных малоинвазивных технологий, сочетанное использование нескольких малотравматичных методик оперирования позволили добиться тенденции к широкому применению малоинвазивной хирургии у пациентов с острым воспалением Ж.П. Соответвенно, период после 2000 г. характеризуется сформированными подходами в лечении осложненного, в том числе перфоративного, холецистита.

На рис. 1 представлены сравнительные данные о произошедших изменениях в структуре используемых хирургических вмешательствах при перфорации ЖП — отражена доля малоинвазивных вмешательств в первой (1993—2000 гг.) и второй когорте (2001 г. — настоящее время) оперированных пациентов.

Анализируя данные, представленные на рис. 1, можно отметить, что в период с 1993 по 2000 г. малоинвазивные вмешательства выполнены в 7 (9%) случаях, остальные составили лапаротомные операции — 74 (91%). С 2001 по 2013 г. из 211 вмешательств по поводу перфорации ЖП в 74 (35%) случаях были использованы малоинвазивные технологии, доля лапаротомных вмешательств составила 136 (65%). Таким образом, несмотря на высокую степень внедрения малоинвазивных операций в лечении группы больных с острым холециститом, большинство вмешательств при перфорации ЖП до сих пор выполняется в лапаротомном варианте.

На рис. 2 представлены сравнительные данные о произошедших изменениях в структуре используемых хирургических вмешательствах при различных типах перфоративного холецистита в период с 1993 по 2013 г.

При I типе перфоративного холецистита малоинвазивные технологии были применены в 8 (12%) случаях и заключались в лапароскопическом разделении внутренних билиодигестивных свищей, выполнении лапароскопиической холецистэктомии с последующим извлечением желчных конкрементов из просвета желудочно-кишечного тракта и ушиванием дефектов внутренних органов (в том числе из мини-доступа). У пациентов со II типом перфорации малоинвазивные технологии применялись в 71 (37%) случае. При III типе прободения ЖП, который сопровождается явлениями распространенного перитонита, малоинвазивные вмешательства произведены в 3 (6%) случаях.

Необходимо отметить, что абсолютный прирост доли малоинвазивных вмешательств, который, по нашим данным, составил 26,5%, в основном происходил за счет более широкого применения малоинвазивных технологий у больных со II типом перфорации ЖП (36,9%). В то же время при I и III формах перфорации количество малоинвазивных вмешательств увеличилось незначительно (абсолютный прирост 1,4 и 3,9% соответственно).

Переход на лапаротомию осуществлен у 7 (8,5%) больных. В 1 (1,2%) случае решение о невозможности выполнения малоинвазивного варианта операции принято по результатам диагностической лапароскопии. Конверсия была произведена в 6 (7,4%) случаях. Причинами конверсии служили интраоперационное кровотечение — 2 (2,4%), невозможность лапароскопического разделения билиодигестивного свища — 2 (2,4%), выраженные инфильтративные изменения, затрудняющие верификацию элементов гепатодуоденальной связки, — 2 (2,4%). Частота конверсии оказалась высокой, но полученные результаты совпадают с мнениями других исследователей [2, 5], которые также указывают на значительные технические трудности применения малоинвазивных технологий при перфорации ЖП.

Оценка результатов применения малоинвазивных операций в лечении перфоративного холецистита показывает, что при этой нозологии произошли не только количественные, но и качественные изменения, связанные с более широким использованием лапароскопических и минилапаротомных методик оперирования.

Важнейшим показателем результатов хирургического лечения является общая летальность. Данные литературы, касающиеся этого статистического показателя в группе больных с перфоративным холециститом, свидетельствуют о значительной его вариабельности. Кроме того, общая летальность при этой нозологии остается высокой (10—20%) [4, 7], достигая, по данным некоторых авторов, 40—70% [8, 9].

В нашем исследовании общая летальность также варьировала в зависимости от типа перфоративного холецистита. В группе больных, у которых сформировались внутренние желчные свищи, летальность составила 26,2% (умерли 17 из 65 пациентов), при прикрытой перфорации — 14% (27 из 193 больных), при прободении в свободную брюшную полость с развитием неотграниченного перитонита — 41,2% (14 из 34 пациентов).

С целью углубленного анализа результатов применения малоинвазивных технологий у пациентов с перфорацией ЖП мы провели динамическую оценку общей летальности (рис. 3) в анализируемые временны́е периоды во взаимосвязи со степенью внедрения малоинвазивных технологий.

За анализируемые периоды при перфоративном холецистите произошло, хотя и незначительно, достоверное (критерий F Фишера 1,74; p<0,05) снижение общей летальности. Несомненно также, что это не является случайностью. Результаты сопоставления динамики внедрения малоинвазивных технологий с летальностью указывают на то, что малотравматичные методики оперирования способны влиять на данный показатель при перфоративном холецистите. Так, в период с 1993 по 2000 г. был оперирован 81 пациент, из них 74 (91%) — лапаротомным доступом. В период с 2001 по 2013 г. были оперированы 211 больных: лапаротомно — 137 (65%), с помощью малоинвазивных технологий — 71 (35%). По мере адаптации малоинвазивных технологий для лечения перфоративного холецистита общая летальность уменьшилась. В 1993—2000 гг. этот показатель составил 24% (умерли 20 пациентов из 81), в период с 2001 по 2013 г. летальность снизилась до 16% (умерли 33 из 211 больных).

В настоящее время в лечении перфоративного холецистита возможности малоинвазивных технологий несколько ограничены и могут быть использованы у 1/3 пациентов с данной патологией. Применение малоинвазивных вмешательств позволяет снизить общую летальность у таких пациентов. Лапароскопические операции наиболее эффективны у пациентов со II типом прободения Ж.П. Сочетанное использование лапароскопических и мини-доступных методик оперирования (хирургические политехнологии) возможно у ряда пациентов с I типом перфоративного холецистита.