Осложнения лечения больных колоректальным раком

Колоректальный рак (КРР) — наиболее распространенная опухоль кишечника, третий по частоте развития рак и вторая причина в структуре онкологической смертности [1]. Эволюция от начала опухолевого роста до клинически проявляющегося рака толстой кишки занимает не один месяц (и даже не один год). Ежегодная заболеваемость в США составляет 145 000 новых случаев КРР, на нее приходится ежегодно 55 000 смертей (9—10% смертности от всей онкопатологии) [1]. По данным канцер-регистра Республики Беларусь, за последних 10 лет заболеваемость КРР увеличилась в 1,5 раза (с 363 в 2001 г. до 528 в 2010 г.) [2]. Почти 70% пациентов при стенозирующем КРР, осложненным непроходимостью кишечника, доставляются в общехирургические стационары по экстренным показаниям. Последнее нередко обусловлено наличием тяжелой сопутствующей патологии (в первую очередь, сердечно-сосудистой и дыхательной систем). Самым частым осложнением рака толстой кишки является обтурационная непроходимость кишечника. Она развивается у 26,4—69% пациентов [11, 12]. Наиболее характерно это осложнение для опухолей левых отделов толстой кишки (67—72%), что связано с особенностями местного роста рака этой локализации (эндофитный, циркулярный), спецификой интрамурального лимфооттока, а также большей плотностью опухоли этой локализации и меньшим диаметром кишки [13, 14, 14 ??, 16, 17]. В доступной литературе мы не нашли случаев осложнений лазерной реконализации опухоли и стентирования.

Хирургическая тактика при стенозирующем КРР, осложненном непроходимостью толстой кишки, продолжает оставаться предметом оживленной дискуссии. Спорным является выбор методов хирургического лечения и завершения операции, что обусловливает необходимость дальнейшего научного поиска и изучения возможности реализации новых направлений решения проблемы.

Цель исследования — изучить осложнения лазерной реканализации и стентирования при лечении больных стенозирующим КРР, осложненном непроходимостью кишечника.

Новый подход позволяет исключить промежуточные этапы лечения, существенно уменьшить общие сроки лечения и реабилитации пациентов, достигнуть в ближайшем и отдаленном периоде высокого качества жизни пациента. Применение лазерной реканализации стенозирующей опухоли и для симптоматического лечения стентирования позволяет в одну госпитализацию осуществить декомпрессию кишечника с последующим выполнением радикальной операции и наложением первичного анастомоза.

Обследованы 50 больных КРР, осложненным непроходимостью кишечника, которые находились в проктологическом отделении больницы станции Витебск (с 2008 г. — Вторая Витебская областная клиническая больница, с 23.04.14 — Витебский областной специализированный клинический центр) и абдоминальном отделении Витебского областного клинического онкологического диспансера за период с 2012 г. по июль 2014 г. Возраст пациентов варьировал от 54 до 81 года (в среднем 62,4±7,3 года). Женщин было 32 (64%), мужчин — 18 (46%). В 74% случаев пациенты имели следующую сопутствующую патологию: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет.

У всех пациентов имелись признаки непроходимости толстой кишки — неотхождение стула и газов в течение последних 2—4 сут, вздутие живота, пневматоз толстой кишки (выявляемый перкуторно и рентгенологически) с дилатацией ее просвета в 2—2,5 раза, пневматоз тонкой кишки с уровнями жидкости в ней. Локализация опухолевого процесса представлена на рис. 1. Распространенность опухолевого процесса, наличие отдаленных и регионарных метастазов отражены на рис. 2.

При поступлении в стационар (до 24 ч) всем пациентам 3-й группы выполняли лечебно-диагностическую колоноскопию, во время которой осуществляли реализацию первого этапа концепции Fast-Track Recovery. При этом установлено, что сужение просвета ободочной и прямой кишки варьировало от 5 до 8 мм (средний диаметр в зоне стеноза составил 7,32±2,11 мм). Протяженность зоны стеноза при этом колебалась от 5 до 100 мм (в среднем 7,12±1,97 мм) (рис. 3). Во время исследования производили лазерную вапоризацию внутренней части опухоли с восстановлением просвета пищеварительной трубки в зоне опухоли не менее чем на 0,8—1 см. Во время реканализации кишки в зоне опухолевого стеноза с помощью лазерного аппарата Фотэк ЛК-50 («Медиола-Эндо») использован импульсный режим генерации энергии (длина волны 1,064 мкм, мощность 20—25 Вт, частота повторения импульсов на максимальной мощности излучения — до 50 гц, максимальная энергия импульса — 1,2 Дж, длительность импульса — 300 мс).

Всем пациентам на первом этапе выполняли лазерную реканализацию стенозирующей опухоли лазерным излучением с длиной волны 1,064 мкм, максимальной средней мощностью 60 Вт, частотой повторения импульсов на максимальной мощности излучения не более 50 Гц, максимальной энергией импульса — 1,2 Дж, длительностью импульса — 300 мс, классом лазерной опасности — IV, максимальной потребляемой мощностью — 2,5 кВт·с. На втором этапе производили радикальную операцию с наложением первичного межкишечного анастомоза. В одном случае после проведения лазерной реканализации стенозирующей опухоли во время установки стента произошла перфорация задней стенки ректосигмоидного отдела. Во втором случае после лазерной реканализации опухоли средне-, верхне-, ректосигмоидного отдела пациент умер от тромбоэмболии легочной артерии.

Лазерную вапоризацию внутренней части опухоли проводили до восстановления просвета пищеварительной трубки в зоне опухоли не менее чем до 0,8—1 см. В 16 (32%) случаях потребовалась повторная лазерная вапоризация опухолевой ткани для достижения целевых размеров реканализации. Даже при неполном восстановлении просвета толстой кишки в зоне опухоли, уже в 1-е сутки после манипуляции у всех пациентов обильно отходили газы, у 40% был самостоятельный стул. Через 1 сут у всех пациентов отсутствовали клинико-рентгенологические признаки непроходимости толстой кишки. Максимальный эффект реканализации отмечен спустя 1—2 сут после лазерной процедуры (рис. 4), после полного отторжения некротических тканей в просвет кишки. Кровотечений, связанных с отторжением девитализированных опухолевых тканей, не отмечено. В 16 (32%) случаях лазерную реканализацию проводили до 6—8 вмешательств. После лазерной реканализации пациентам выполняли сифонную клизму, которая в 100% случаев привела к эффективному антеградному опорожнению толстой кишки. Пациентам назначали слабительное средство Фортранс и вазелиновое масло. В комплекс лечения включали ежедневную инфузионную терапию (кристаллоидные и коллоидные растворы, калий-поляризующая смесь, по показаниям — препараты парентерального питания), внутривенно вводили диаветол 15—20 мг/кг (по сухому веществу), эмоксипин 1,5—2,5 мг/кг, пентоксифиллин 0,2% раствор 200—400 мл/сут и реамберин 400—800 мл/сут (или цитофлавин 10 мл раствора в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия). Через 4—6 сут, не выписывая пациента из стационара, в состоянии клинико-метаболической компенсации выполняли радикальную операцию с первичным восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта (только у 16 пациентов реканализация опухоли стала окончательной симптоматической операцией ввиду тяжести фоновой патологии с декомпенсацией функции сердечно-сосудистой системы) (см. таблицу). В качестве радикальных вмешательств выполнены резекция сигмовидной кишки, передняя низкая резекция прямой кишки, левосторонняя гемиколэктомия с первичным восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта с помощью циркулярного механического шва.

В удовлетворительном состоянии из стационара выписаны 49 пациентов для реабилитации в амбулаторных условиях. Средняя длительность пребывания в стационаре (с учетом первого этапа лечения) составила 21,6±6,2 сут.

С паллиативной целью произведена лазерная деструкция опухоли в 16 случаях, в 1 наблюдении проведена лазерная деструкция опухоли с последующим стентированием кишки в качестве окончательного варианта лечения. В другом случае (у пациента 72 лет) после лазерной деструкции опухоли верхнеампулярного и ректосигмоидного отдела (8 вмешательств), протяженность опухолевого стеноза 12 см, при установке стента произошел разрыв задней стенки ректосигмоидного отдела задней стенки. Разрыв диагностирован при фиброколоноскопии по брыжеечному краю, пациент оперирован, выполнены среднесрединная лапоротомия, резекция верхнеампулярного отдела прямой кишки и ректосигмоидного отдела. При ревизии органов брюшной полости выявлены асцит, метастазы в печени, по брюшине, по задней стенке ректосигмоидного перехода — перфоративное отверстие до 2 см. Произведена резекция верхнеампулярного и ректосигмоидного отдела с выведением колостомы. Заключительный диагноз после операции: рак верхнеампулярного отдела прямой кишки и ректосигмоидного отдела Т4bN1M1, метастазы в печени по брюшине, хроническая непроходимость кишечника (8 операций, лазерная реканализация опухоли). Пациент на 16-е сутки выписан на амбулаторное лечение. Зона лазерной реканализации опухоли не обладает эластичностью и при введении колоректального стента произошла перфорация ввиду несоответствия диаметра просвета кишки и стента в расправленном виде. Другому пациенту проводилась лазерная вапоризация рака средневерхнеампулярного отдела прямой кишки с переходом на ректосигмоидный отдел протяженностью до 15 см. Просвет кишки полностью восстановлен до 1,8 см в диаметре после 10 процедур. Через 1 сут после окончания хирургического лечения пациент умер от тромбоэмболии легочной артерии. Масса тела пациента составляла 160 кг.

Использование лазерной реканализации зоны опухолевого стеноза с последующей установкой стента при КРР, осложненном обтурационной непроходимостью кишечника, позволяет выполнить раннюю антеградную декомпрессию желудочно-кишечного тракта с быстрым восстановлением его моторно-эвакуаторной функции и ранней клинико-метаболической компенсацией (без лапаротомии и формирования колостомы).

Разработанная методика позволяет быстро подготовить пациента к радикальному хирургическому лечению с последующим выполнением первично-радикального вмешательства в более безопасных условиях.

При постановке стента необходимо учитывать протяженность стенозирующей опухоли и диаметр стента, чтобы избежать перфорации кишки в зоне опухоли.