Внутрипротоковая ультразвуковая литотрипсия при лапароскопическом лечении холедохолитиаза

Сложности малоинвазивного лечения холедохолитиаза обусловливают необходимость поиска новых путей решения этой проблемы. Имеющиеся методики лапароскопической ревизии общего желчного протока (ОЖП) трудоемки и не всегда успешны [1]. Применение литоэкстракции при помощи корзинки Дормиа обусловливает необходимость визуального контроля и затруднительно при наличии фиксированных конкрементов в терминальном отделе ОЖП [2]. Использование эндоскопической папиллосфинктеротомии ведет в последующем к нарушению замыкательной функции сфинктера и развитию недостаточности большого сосочка двенадцатиперстной кишки (ДПК), к тому же не гарантирует удаление крупных конкрементов и дает большой процент осложнений [3]. Несмотря на достигнутые успехи в желчной хирургии, применение традиционного хирургического и эндоскопического лечения сопровождается высоким процентом осложнений и летальных исходов, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста [4].

Цель исследования — оценка возможности использования контактной ультразвуковой литотрипсии в просвете ОЖП при лапароскопическом лечении холедохолитиаза.

С учетом щадящего воздействия ультразвука на мягкие ткани [5] предлагается использование контактной ультразвуковой литотрипсии в просвете ОЖП при лапароскопическом вмешательстве. Для выполнения литотрипсии был создан волновод общей длинной 400 мм с радиально изогнутой нерабочей частью на 40°, диаметром 6 мм, конусовидно переходящий в рабочую часть волновода, предназначенной для введения в просвет ОЖП, длиной 60 мм, диаметром 4 мм. На торце рабочей части волновода изготовлена вогнутая линза радиусом 1 мм, что позволяет концентрировать пучок волн в продольном направлении, избегая их рассеивания и минимизировать воздействие на окружающие ткани.

В экспериментах in vitro произведено дробление различного состава конкрементов, извлеченных из желчного пузыря пациентов, оперированных по поводу желчнокаменной болезни. После взвешивания камня, определения его структуры, степени минерализации атомно-эмиссионным методом, конкремент помещали в пробирку, заливали желчью, полученной при пункции желчного пузыря, и производили озвучивание с помощью предлагаемого устройства. Для более удобной оценки результатов выведен коэффициент (κ) означающий время трипсии конкремента в секундах до мелких фрагментов (d≈0,5 мм) в пересчете на 1 мг массы камня. Фрагменты камней диаметром около 0,5 мм беспрепятственно могут эвакуироваться из просвета ОЖП через большой сосочек ДПК в ДПК.

Для оценки влияния ультразвука предлагаемой частоты и мощности на мягкие ткани мы провели ряд экспериментов in vivo (использовано 20 половозрелых беспородных кроликов). Выполняли минилапаротомию в проекции дна желчного пузыря 3,0—4,0 см, вскрывали желчный пузырь, подсаживали конкремент, извлеченный из желчного пузыря пациентов, оперированных по поводу желчнокаменной болезни. После этого через холецистотомическое отверстие вводили предлагаемый волновод и производили озвучивание полости пузыря в следующем режиме: выходная мощность 35%, от 40 до 65 Вт, частота 26 500—26 700 Гц в течение 4 мин. Лапаротомную рану ушивали. Животных выводили из эксперимента на 3, 5, 7 и 14-е сутки после операции.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программы Statistica 6.1 (StatSoft). Проверку на нормальность распределения количественных показателей выполняли с использованием критерия Шапиро—Уилка. В связи с тем, что изучаемые показатели не подчинялись закону нормального распределения, применяли непараметрические методы: описательную статистику представляли медианой и межквартильным интервалом (25-й процентиль; 75-й процентиль); сравнение независимых выборок проводили с помощью критерия U Манна—Уитни для парных признаков. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали р<0,05.

Экспериментально установлены следующие оптимальные параметры для выполнения литотрипсии: выходная мощность 35%, от 40 до 65 Вт, частота 26 500—26 700 Гц. Установлено, что в среднем κ при дроблении желчных камней равен 1,87 (1,24; 2,52) (n=68).

Время выполнения литотрипсии зависит от состава конкремента (см. таблицу). Таким образом, более минерализованные, пигментные конкременты фрагментируются быстрее, чем холестериновые, средне- и низкоминерализованные камни. В экспериментах in vivo во всех случаях в полости желчного пузыря обнаружены остатки конкремента в виде мелких фрагментов размерами до 0,5 мм.

Примечание. Данные представлены как Me (25-й процентиль; 75-й процентиль) n — число экспериментов; κ — время трипсии конкремента в секундах до мелких фрагментов (d≈0,5 мм) в пересчете на 1 мг массы камня; р — для различий по сравнению с группой конкрементов низкой минерализации; р1 — для различий по сравнению с группой конкрементов средней минерализации.

На 3—5-е сутки после операции в месте облучения выявлялась зона некроза в стенке желчного пузыря в форме двояковыпуклой линзы серого цвета, с достаточно четкими границами. При микроскопическом исследовании обнаружена зона коагуляционного некроза с очень четкой границей со здоровыми тканями. Некротические массы обнаруживались в подслизистом пространстве; слизистая оболочка над зоной воздействия выглядела «облысевшей», с выраженными регенераторными изменениями сохранившегося эпителия.

Характерной особенностью течения регенераторного процесса явилась ограниченность деструктивных изменений, с очень узкой, практически отсутствовавшей перифокальной зоной паранекроза, сокращением массива некротических масс не путем их отторжения, а путем резорбции и лизиса макрофагальными элементами и замещения на начавшую формироваться грануляционную ткань в условиях достаточно слабо выраженного воспаления.

На 7-е сутки помимо значительного сокращения объема некротического детрита полностью исчезла зона некробиоза, четко определялась молодая грануляционная ткань, обнаруживался частично восстановленный эпителий слизистой оболочки желчного пузыря. На 14-е сутки зона некроза не определялась в стенке желчного пузыря. В слизистой оболочке отмечались полное восстановление структуры тканевых компонентов и неравномерный лимфоцитарно-плазмацитарный инфильтрат, а регенерировавший призматический эпителий характеризовался снижением высоты эпителиоцитов.

Таким образом, при облучении ультразвуком частотой 26 500—26 700 Гц, выходной мощностью генератора 35% от максимальной (40—65 Вт) с использованием предлагаемого волновода не происходит грубых, глубоких морфологических изменений облучаемых мягких тканей. Имеющиеся поверхностные некротические изменения полностью нивелируются в течение 2 нед после воздействия, что свидетельствует о безопасности предлагаемой методики.

Предлагается следующая схема лечения холедохолитиаза с использованием контактной ультразвуковой литотрипсии. При наличии подтвержденного холедохолитиаза с целью сохранения сфинктерного аппарата большого сосочка ДПК вмешательство проводят лапароскопическим доступом. После идентификации ОЖП при сохраненном желчном пузыре производят надсечение пузырного протока, используя желчный пузырь как держалку. После этого выполняют баллонную дилатацию пузырного протока катетером Фогарти до 5—6 мм в диаметре. В отсутствие желчного пузыря (холецистэктомия в анамнезе) или при анатомических аномалиях пузырного протока (длинный пузырный проток, впадающий в ОЖП ретродуоденально, впадение его в правый печеночный проток, перекрест пузырным протоком печеночного, отсутствие пузырного протока и т. д.) выполняют супрадуоденальную холедохотомию. Проводят фиброхоледохоскопию через пузырный проток или через холедохотомическое отверстие, при подтверждении наличия камней в протоке по возможности уточняют их количество и локализацию. Через прокол в передней брюшной стенке, учитывая оптимальный угол введения волновода в проток и локализацию конкрементов, чаще в правом подреберье между передней подмышечной и среднеключичной линиями по краю реберной дуги вводят волновод, подключенный к ультразвуковому преобразователю. Затем через дилатированный пузырный проток или через холедохотомическое отверстие рабочую часть волновода вводят в просвет ОЖП дистально или проксимально, учитывая локализацию конкрементов, выявленных при холедохоскопии. Производят озвучивание просвета ОЖП в режиме 26 500—26 700 Гц, мощность 35% — 40—65 Вт в течение 2—4 мин в зависимости от размеров выявленных конкрементов. После этого рабочую часть волновода извлекают из ОЖП, отмывают проток от фрагментов камней изотоническим раствором натрия хлорида через полихлорвиниловую трубку до чистых вод и проводят контрольную холедохоскопию. При положительном результате — отсутствие видимых препятствий и осколков конкрементов в дистальном и проксимальном направлениях, прохождении холедохоскопа в ДПК — производят дренирование ОЖП или через культю пузырного протока по Холстеду—Пиковскому, или через холедохотомическое отверстие по Вишневскому. При отрицательном результате — наличие препятствия или осколков в просвете ОЖП — процедуру повторяют. Чаще достаточно 1—2, реже 3 процедур. Ввиду особенностей распространения ультразвуковых волн в жидкой среде непосредственного контакта торца волновода с конкрементом при этом не требуется [6, 7].

Предлагаемые параметры ультразвука и конструкция волновода позволяют во время выполнения лапароскопических вмешательств производить контактную литотрипсию в просвете ОЖП без угрозы возникновения грубых повреждений мягких тканей и тем самым значительно снизить травматичность вмешательства.