Анализ причин конверсии доступа при лапароскопическом лечении травмы живота

Лапароскопические операции при травматических повреждениях органов брюшной полости приобретают все большее распространение. Многие авторы сообщают о сотнях успешно выполненных лапароскопических вмешательств у пострадавших с абдоминальной травмой [1—7]. К настоящему времени четко сформулированы показания и противопоказания к использованию эндовидеохирургических методов как с диагностической, так и с лечебной целью у данной категории пострадавших, хотя эти аспекты нуждаются в обсуждении. Значительно хуже освещены показания к переходу на лапаротомию во время лапароскопической операции у пациентов с абдоминальной травмой. Формулировки показаний к конверсии доступа в литературе носят спорадический характер [8—10]. В условиях продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, а также при повреждениях полых органов и угрозе развития перитонита четко сформулированные показания к конверсии доступа в лапаротомию приобретают, по нашему мнению, чрезвычайную актуальность. В данной работе мы ретроспективно анализируем причины, приведшие к конверсии доступа, с учетом постепенного возрастания возможностей хирурга по мере набора опыта, а также улучшения технического оснащения клиники.

Цель исследования — провести ретроспективный анализ причин конверсии при лапароскопических операциях по поводу абдоминальной травмы.

За период 2008—2013 гг. с использованием эндовидеохирургической технологии нами оперированы 56 больных (46 мужчин и 10 женщин) с различными повреждениями органов брюшной полости, средний возраст 34,9±1,5 года. В 22 случаях травма носила сочетанный характер, 20 больных поступили с изолированной закрытой травмой брюшной полости и 14 — с открытыми повреждениями, при этом в 13 случаях отмечены проникающие колото-резаные ранения, а в 1 — множественные огнестрельные ранения дробью. Состояние 20 больных при поступлении расценивалось как тяжелое, 23 — как средней тяжести и 13 — как удовлетворительное (по шкале ВПХ-СП).

Показаниями к применению лапароскопии служили следующие:

1) выявление при ультразвуковом исследовании (УЗИ) не более 500 мл свободной жидкости в брюшной полости;

2) любое количество жидкости в брюшной полости по данным УЗИ при сроке травмы более суток у гемодинамически стабильного пациента;

3) любое количество жидкости в брюшной полости по данным УЗИ при подозрении на разрыв мочевого пузыря;

4) проникающий характер ранения у пациента со стабильной гемодинамикой в отсутствие признаков перитонита;

5) невозможность достоверно исключить проникающий характер ранения при первичной хирургической обработке раны.

Повреждения, выявленные при лапароскопической ревизии брюшной полости, представлены в табл. 1.

В 37 (66,1%) случаях выполнена лапароскопическая коррекция различных повреждений брюшной полости (табл. 2). Из 56 случаев применения лапароскопии в 19 (33,9%) — в 1 при открытой и в 18 при закрытой травме — произведена конверсия доступа в лапаротомию. Мы проанализировали зависимость частоты конверсии от следующих факторов: характер повреждений; объем гемоперитонеума при обзорной лапароскопии; сроки от момента получения травмы; интраоперационные находки, повлиявшие на принятие решения о конверсии (табл. 3).

В зависимости от объема выявленного при лапароскопии гемоперитонеума пациенты разделены на три группы.

В 1-ю, самую многочисленную группу вошли 43 пострадавших, у которых объем гемоперитонеума не превышал 500 мл. При этом в 32 (74,4%) случаях из 43 операция завершена лапароскопическим способом. Конверсия доступа потребовалась лишь у 11 (25,6%) больных. Во 2-ю группу вошли 9 пострадавших с объемом внутрибрюшного кровотечения от 500 до 1000 мл. В 7 (77,8%) случаях из 9 мы были вынуждены перейти на лапаротомию. И лишь у 2 (22,2%) больных операция выполнена лапароскопически. В 3-ю группу, самую немногочисленную, по очевидным причинам включены 4 пациента, у которых количество крови в брюшной полости превышало 1 л. Следует отметить, что во всех 4 случаях срок от момента получения травмы был более 1 сут. Переход на лапаротомию произведен лишь у 1 пациента из этой группы, в 3 случаях из 4 операция завершена лапароскопически, что составляет 25 и 75% соответственно.

С учетом сроков от момента получения травмы пострадавшие также были разделены на 3 группы. В 1-ю вошел 21 пациент со сроками поступления не более 2 ч от момента получения травмы. Эта группа была самая многочисленная. В 17 (81%) случаях из 21 операцию удалось выполнить лапароскопически. Переход на лапаротомию потребовался у 4 (19%) больных. Во 2-ю группу включены 11 пострадавших, поступивших в клинику позже 2 ч, но не более 12 ч от момента травмы. В этой группе отмечалась прямо противоположная картина: конверсия доступа в лапаротомию потребовалась в 10 (90,9%) случаях из 11 и только у 1 (9,1%) пострадавшего выполнена лапароскопическая операция. К 3-й группе отнесены 16 больных, поступивших более чем через 12 ч от момента травмы. Следует отметить, что большинство пациентов этой группы (13 из 16) поступили через 1 сут и более от момента травмы. В этой группе отмечалась картина, аналогичная картине в 1-й группе: лапароскопическим способом оперированы 14 (87,5%) пациентов из 16 и только в 2 (12,5%) случаях мы были вынуждены прибегнуть к конверсии доступа в лапаротомию. В 8 наблюдениях отсутствовала достоверная информация о сроках от момента получения травмы до поступления по причине тяжести состояния пострадавших.

Продолжительность лапароскопического этапа операции во всех случаях, когда мы были вынуждены применить конверсию доступа, не превысила 30 мин. Ни в одном случае конверсии применение лапароскопии не послужило причиной существенного увеличения продолжительности операции, клинически значимого увеличения времени до остановки кровотечения, не повлияло на исход операции и не усугубило течение послеоперационного периода. Применение лапароскопии в 11 (19,6%) случаях позволило избежать напрасной лапаротомии в отсутствие повреждений в брюшной полости. У 14 (25%) пострадавших мы смогли избежать относительно неоправданной лапаротомии при незначительных повреждениях, таких как разрывы большого и малого сальника, кровотечение из раны передней брюшной стенки при колото-резанном ранении, поверхностные разрывы капсулы печени.

Анализируя причины конверсии в зависимости от характера повреждений, считаем целесообразным разделить их на объективные и субъективные. Однозначно объективными показаниями к переходу на открытую операцию нам видятся множественные повреждения кишечника и напряженная забрюшинная гематома, ревизия которой лапароскопическим способом представляется затруднительной и в определенных ситуациях рискованной. Спаечный процесс, затрудняющий адекватную и быструю ревизию брюшной полости, можно считать относительным противопоказанием к продолжению операции лапароскопическим способом. Совершенно очевидно, что необходимость выполнения спленэктомии и ушивания разрыва мочевого пузыря не являются показанием к конверсии доступа и послужили причиной перехода на открытую операцию вследствие ограниченных технических возможностей хирурга на начальном этапе освоения методики, а также недостаточного оснащения клиники. Наш последующий успешный опыт выполнения 3 спленэктомий и 2 ушиваний разрывов мочевого пузыря подтверждает возможность и целесообразность выполнения таких операций лапароскопическим способом.

Проведя сравнительную оценку результатов лапароскопических операций в зависимости от объема выявленного гемоперитонеума, представленных в табл. 4, мы пришли к выводу, что наименее благоприятным объемом внутрибрюшного кровотечения является объем от 500 до 1000 мл, при котором отмечается наибольшее число конверсий доступа в лапаротомию (77,8%). В большинстве наблюдений данной группы мы столкнулись с достаточно интенсивным продолжающимся кровотечением, затрудняющим ревизию брюшной полости и делающим проблематичной идентификацию источника кровотечения и его быструю остановку. В то же время оснащение хирургических клиник оборудованием для аппаратной реинфузии крови позволяет продолжать лапароскопическую ревизию брюшной полости, не подвергая пациента дополнительному риску, так как эвакуация излившейся в брюшную полость крови является обязательным этапом операции, независимо от способа ее выполнения. Во всех 5 случаях перехода на лапаротомию, выполненного по данным показаниям в наших наблюдениях, стабильность гемодинамических показателей пациентов позволяла продолжить ревизию лапароскопическим способом при наличии соответствующего оборудования. Объем гемоперитонеума менее 500 мл является, по нашим данным, наиболее благоприятным для выполнения операции лапароскопическим способом (частота конверсий 25,6%). В большинстве случаев при данном объеме внутрибрюшного кровотечения мы сталкиваемся либо с остановившимся кровотечением, либо с продолжающимся кровотечением невысокой интенсивности, что при адекватном техническом оснащении и достаточном опыте хирурга позволяет произвести операцию лапароскопическим способом. Следует отдельно остановиться на анализе 3-й группы пострадавших с объемом гемоперитонеума более 1 л. Очевидно, что такой объем кровопотери при давности травмы, не превышающей нескольких часов, должен рассматриваться как однозначное показание к лапаротомии. Однако во всех наблюдениях, вошедших в эту группу, срок от момента травмы превышал 1 сут и при этом отмечалась стабильность гемодинамических показателей пациентов. Сочетание указанных факторов позволяло сделать вывод об отсутствии продолжающегося кровотечения на момент осмотра, что нашло свое подтверждение при интраоперационной ревизии и дало возможность безопасно выполнить операцию лапароскопически в 3 случаях из 4.

Анализируя зависимость частоты конверсий доступа от давности травмы (табл. 5), мы пришли к заключению, что наиболее благоприятными сроками от момента получения травмы при соблюдении основополагающих условий (стабильность гемодинамических показателей и отсутствие перитонеальной симптоматики) являются срок менее 2 ч либо более 12 ч. В данных группах пострадавших отмечена минимальная частота переходов на лапаротомию — 19 и 12,5% соответственно. Однако разительное отличие результатов, отмеченное во 2-й группе, в которой давность травмы составляла более 2 ч и менее 12 ч и частота конверсий доступа достигла 90,9%, не находило логического объяснения. Это вынудило нас провести более детальный анализ причин конверсии в данной группе, который показал, что лишь в 50% наблюдений причины были объективными, такими как необходимость ревизии парадуоденальной и параколической гематомы, полный разрыв тонкой кишки, наличие перитонита, спаечный процесс, затрудняющий ревизию. В остальных случаях причины перехода на лапаротомию носили субъективный характер и в основном были связаны с ограниченными техническими возможностями. Учитывая изложенное, делать выводы о зависимости успеха лапароскопической операции от давности травмы мы считаем преждевременным.

Анализируя причины конверсий с позиции накопленного опыта, считаем безоговорочными показаниями к переходу на открытую операцию невозможность быстрой визуализации источника продолжающегося кровотечения и его своевременной остановки, а также наличие напряженной забрюшинной гематомы, требующей ревизии. Множественные повреждения кишечника при колото-резанных ранениях, не требующие резекции, по нашему мнению, во многих случаях целесообразно ушивать из минилапаротомного доступа при лапароскопической ассистенции. Мы располагаем опытом 1 успешного лапароскопически ассистированного ушивания множественных ранений тонкой и толстой кишки из минидоступа. Ограничения, накладываемые спаечным процессом, безусловно, являются относительными и зависят как от возможностей хирурга, так и от лимита времени, диктуемого конкретной ситуацией. Наиболее благоприятными условиями для проведения операции лапароскопическим способом, по нашим данным, являются объем гемоперитонеума менее 500 мл и давность травмы менее 2 ч.

Обсуждая перспективы развития метода, мы считаем, что по мере накопления опыта хирургов в лапароскопической хирургии, оснащения клиник более современным оборудованием, таким как сшивающие лапароскопические аппараты, интеллектуальные коагуляторы, устройства для аппаратной реинфузии крови, сузится перечень показаний к конверсии доступа в лапаротомию.