Несмотря на относительно благоприятную криминогенную обстановку в крупных мегаполисах экономически развитых стран, в последние годы проблема лечения пострадавших с проникающими колото-резанными и огнестрельными ранениями брюшной полости сохраняет свою актуальность [1—3].

В соответствии с остающейся актуальной хирургической тактикой проникающее в брюшную полость ранение служит абсолютным показанием к лапаротомии. Однако многочисленные сообщения [1—6] об успешном применении как диагностической, так и лечебной лапароскопии у данной категории пострадавших диктуют необходимость осторожного пересмотра существующей доктрины. В то же время вопрос о диагностических возможностях лапароскопии при открытых повреждениях является нерешенным. Многие отечественные и зарубежные хирурги высказывают сомнения в информативности лапароскопической ревизии тонкой кишки при колото-резанных ранениях, считая проникающее ранение брюшной полости противопоказанием к применению лапароскопии. Некоторые авторы [1, 7, 8] считают «проблемными» для ревизии зоны в непосредственной близости от связки Трейца и илеоцекального угла.

Цель исследования — изучение диагностических и лечебных возможностей видеолапароскопии при открытой травме брюшной полости.

С 2008 по 2013 г. оперированы 14 больных (13 мужчин и 1 женщина) с открытыми повреждениями брюшной полости: 13 с колото-резанными ранениями и 1 с ранением дробью. Средний возраст пострадавших составил 30,9 (19—61) года. Сроки от момента получения ранения до госпитализации в 13 наблюдениях не превышали 1,5 ч. Только 1 пострадавший поступил через 7 сут от момента получения ранения. Состояние больных при поступлении по шкале ВПХ-СП^​*​ расценивалось как удовлетворительное в 13 случаях и как средней тяжести — в 1. У всех пострадавших отмечалась стабильность гемодинамических и респираторных показателей, перитонеальная симптоматика отсутствовала.

Всем пациентам при поступлении выполнены обзорная рентгеноскопия и ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости. Рентгеноскопия у 13 пострадавших не выявила патологии, и только у 1 пациента обнаружены свободный газ в брюшной полости и пневматоз кишечника. При УЗИ в 11 случаях свободной жидкости в брюшной полости не выявлено, в 1 обнаружено скудное количество жидкости (не более 50 мл) в подпеченочном пространстве. У больного с 7-суточным сроком травмы выявлен гемоперитонеум объемом 200—300 мл, локализующийся в малом тазу, что не послужило противопоказанием к применению лапароскопии в связи с давностью травмы.

При лабораторном исследовании лейкоцитоз крови не превышал 10·10⁹/л, а уровни гемоглобина колебались от 140 до 120 г/л. Исключение составил пострадавший, поступивший через 7 сут от момента ранения, у которого отмечались увеличение количества лейкоцитов в крови до 13·10⁹/л и снижение уровня гемоглобина до 80 г/л. В 13 случаях оперативное пособие начато с первичной хирургической обработки раны. При этом у 11 пациентов установлен проникающий характер ранения, а у 2 при узком раневом канале (ранение шилом) трактовка характера ранения вызывала затруднение. У пострадавшего с ранением дробью, учитывая множественный характер повреждений передней брюшной стенки, операцию сразу начали с диагностической лапароскопии без первичной хирургической обработки ран.

Выбор лапароскопического способа операции основывался на следующих параметрах: отсутствие признаков угрожающего внутрибрюшного кровотечения (стабильность гемодинамических и респираторных показателей, уровень гемоглобина, количество свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ), отсутствие признаков перитонита, проникающий характер ранения либо невозможность достоверно исключить проникновение раневого канала в брюшную полость при первичной хирургической обработке раны. Допустимым объемом гемоперитонеума по данным УЗИ считали не более 500 мл или любой объем через 1 сут и более от момента ранения.

Диагностический этап операции начинали с обзорной лапароскопии. Целесообразность продолжения операции лапароскопическим способом определяли, основываясь на следующих критериях: наличие перитонита, продолжающееся кровотечение с объемом гемоперитонеума более 500 мл, обширные повреждения полых органов, массивный спаечный процесс, выраженный парез кишечника. В отсутствие указанных признаков продолжали детальную ревизию брюшной полости лапароскопическим способом.

Методология лапароскопической ревизии брюшной полости при травматических повреждениях на данный момент детально не разработана и требует совершенствования. Основная трудность этого этапа операции заключается в невозможности определить локализацию зоны операции до окончания ревизии. В связи с этим возникает неопределенность с первоначальной расстановкой троакаров и последовательностью ревизии. Наш опыт показывает, что оптимальным расположением троакаров при неопределенной локализации повреждений является расстановка четырех 10-миллиметровых троакаров в виде ромба: в эпигастральной и надлобковой областях, справа и слева в мезогастрии (рис. 1). Такая расстановка портов, по нашему мнению, обеспечивает адекватный доступ к любой области брюшной полости.

На диагностическом этапе операции мы используем следующий алгоритм действий. При наличии ранения в «торакоабдоминальной зоне» считаем целесообразным начинать ревизию с куполов диафрагмы с целью своевременного дренирования плевральной полости в случае выявления торако-абдоминального ранения. При наличии гемоперитонеума, по нашему мнению, ревизию следует начинать с области наибольшей концентрации сгустков, что в большинстве случаев соответствует местонахождению источника кровотечения. При идентификации источника кровотечения оцениваем возможность быстрой лапароскопической остановки последнего и принимаем решение о способе проведения лечебного этапа операции. Ревизию тонкой кишки начинаем от илеоцекального угла, используя 2 атравматических зажима и передавая кишку по принципу «из руки в руку», при этом активно используем изменение положения операционного стола. С целью систематизации данного процесса используем следующую схему: при ревизии подвздошной кишки камера фиксируется в точке, близкой к илеоцекальному углу. Стол при этом устанавливается в положение Тренделенбурга и наклоняется на хирурга. Хирург подводит каждый последующий участок кишки к точке фиксации камеры. При переходе на тощую кишку камера перемещается в точку, близкую к проекции связки Трейца. Стол устанавливается в положение Фовлера. Ревизию кишки продолжаем по тем же принципам, не меняя положение камеры. Использование описанных приемов позволяет упорядочить процесс ревизии и произвести адекватный осмотр кишки на всем протяжении.

В 7 случаях при лапароскопической ревизии брюшной полости повреждений не выявлено. В 2 наб-людениях выявлено ранение брыжейки кишки, ранения тонкой и толстой кишки выявлены у 2 пострадавших, в 3 случаях констатировано ранение большого сальника, и у 1 пациента отмечено кровотечение из раны передней брюшной стенки.

В 11 случаях операция произведена полностью лапароскопическим способом, у 1 пациента выполнена лапароскопически ассистированная операция и в 2 наблюдениях — конверсия доступа в лапаротомию. Лапароскопическим способом выполнено 3 резекции большого сальника либо коагуляция его дефекта, 2 ушивания ранения брыжейки кишки, 1 остановка кровотечения из раны передней брюшной стенки коагуляцией, 1 лапароскопически ассистированное ушивание ранений тонкой и толстой кишки из мини-доступа.

В 2 случаях принято решение о переходе на лапаротомию. Причинами конверсии явились множественные ранения тонкой и толстой кишки и продолжающееся внутрибрюшное кровотечение при невыявленном источнике. В послеоперационном периоде отмечено 2 осложнения: нагноение раны после лапароскопически ассистированного ушивания ранений кишки и парез кишечника после лапароскопического ушивания ранения брыжейки тонкой кишки, разрешенный медикаментозной терапией. Не отмечено ни одного пропущенного ранения. Ни в одном случае не потребовалось повторной операции. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила 7,5 (3—18) сут. Летальных исходов не было.

Общеизвестное преимущество лапароскопической хирургии, заключающееся в меньшей травматичности операционного пособия, не является доминирующим у пострадавших с повреждениями внутренних органов. Необходимость устранения непосредственной угрозы жизни отодвигает остальные задачи на второй план. Однако, как показывает накопленный опыт, реальная угроза жизни существует не во всех случаях проникающих ранений. Мы провели ретроспективный анализ собственных результатов лечения пострадавших с проникающими колото-резанными ранениями брюшной полости за 3 года, предшествовавших периоду применения видеолапароскопии. Выявлено, что так называемые напрасные эксплоративные лапаротомии были выполнены в 28% наблюдений и еще в 26% при ревизии выявлены незначительные повреждения, такие как ранение сальника, брыжейки, кровотечение из раны передней брюшной стенки, которые могли быть оперированы лапароскопическим способом. Во всех случаях применения лапароскопии в настоящем исследовании имелись формальные показания к лапаротомии с учетом тактических установок, принятых до настоящего времени. Нам представляется целесообразным разделить анализируемый материал на три группы.

1-я группа — 7 (50%) из 14 пострадавших, у которых при лапароскопической ревизии брюшной полости повреждений не выявлено. В этих случаях лапаротомия, выполненная в соответствии с официальной тактикой, по нашему мнению, была бы однозначно «напрасной».

Во 2-ю группу мы включили 5 (35,7%) пациентов, у которых выявлены повреждения, успешно оперированные лапароскопическим способом. В этих случаях вопрос о неоправданности лапаротомии является не столь однозначным. Однако успешный опыт выполнения этих операций лапароскопическим способом, минимальное количество послеоперационных осложнений, отсутствие летальных исходов, пропущенных ранений, повторных операций позволяют сделать предварительные выводы о возможности и целесообразности выполнения подобных вмешательств лапароскопически.

В 3-ю группу вошли 2 пациента, у которых предпринята конверсия доступа. В первом случае выявлены множественные повреждения толстой и тонкой кишки, при этом переход на лапаротомию был абсолютно оправдан. Во втором случае, в котором причиной гемоперитонеума оказалось кровотечение из раны передней брюшной стенки, показания к переходу на лапаротомию были явно завышены и обусловлены, вероятно, недостаточным опытом хирурга.

При формулировке показаний к проведению лапароскопии при открытой абдоминальной травме мы придерживались критериев, на которых сходятся большинство авторов [1, 8, 9]:

— стабильность гемодинамических и респираторных показателей;

— отсутствие клинических признаков перитонита;

— выявление при УЗИ в брюшной полости не более 500 мл свободной жидкости;

— любое количество свободной жидкости в брюшной полости при сроке травмы более 1 сут;

— невозможность исключить проникающий характер ранения при первичной хирургической обработке раны.

Выработанный нами тактический алгоритм действий можно отобразить следующей схемой, представлено на рис. 2.

Таким образом, из 14 случаев, соответствовавших сформулированным показаниям к применению лапароскопии, лишь в 1 (7,14%) возникла объективная необходимость в лапаротомии. Следует особо отметить отсутствие в наблюдении пропущенных ранений, что позволяет сделать предварительное заключение о достаточной информативности лапароскопии у данной категории больных.

Анализ полученных начальных результатов позволяет сделать заключение о высокой диагностической ценности лапароскопии у пострадавших с открытой травмой брюшной полости, что приводит к значительному снижению процента так называемых напрасных лапаротомий при проникающих ранениях брюшной полости без повреждений внутренних органов. Лечебные возможности лапароскопии у данной категории пострадавших во многом зависят от оснащения клиники и технических возможностей хирурга. По нашему мнению, такие повреждения, как единичные ранения кишки, ранения брыжейки и сальника возможно и целесообразно оперировать лапароскопически. При строгом соблюдении показаний к применению данного метода лапароскопия в определенных случаях является адекватной и безопасной заменой лапаротомии, позволяя снизить частоту послеоперационных осложнений и сократить сроки реабилитации пострадавших. Учитывая современные диагностические и лечебные возможности лапароскопии, мы, как и многие другие авторы, не считаем любое проникающее ранение брюшной полости безоговорочным показанием к лапаротомии [1—5, 7, 9]. По нашему мнению, назрела необходимость осторожного пересмотра существующей тактики лечения данной категории пострадавших.