Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Оспанов О.Б.

Национальный научный медицинский центр МЗ РК, Астана, Казахстан

Применение авторского метода лапароскопического интракорпорального сшивания и лигирования

Авторы:

Оспанов О.Б.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2014;20(3): 42‑47

Просмотров : 488

Загрузок: 18

Как цитировать:

Оспанов О.Б. Применение авторского метода лапароскопического интракорпорального сшивания и лигирования. Эндоскопическая хирургия. 2014;20(3):42‑47.
Ospanov OB. Application of authorial technique of laparoscopic suturing and ligation. Endoscopic Surgery. 2014;20(3):42‑47. (In Russ.).

Владение навыками интракорпорального сшивания — важное и неотъемлемое условие для выполнения сложных операций в лапароскопической хирургии. Однако надежное выполнение ручного эндохирургического шва трудоемко и требует приобретения виртуозных навыков и значительного опыта эндохирургического сшивания. В связи с этим применение специализированных устройств, таких как Endo Stitch (Covidien) [1—4] и Suture Assistant (Ethicon) [5] может облегчить эндохирургическое сшивание, но их техническое несовершенство, а также дороговизна данных аппаратов и расходных материалов к ним значительно сдерживают их массовое применение в эндохирургии.

Основным недостатком вышеназванных устройств является возможность использования только специально изготовленного расходного материала в виде иглы и нити. При этом для Endo Stitch применяется короткая прямая одноразовая игла с боковым креплением нити, что снижает атравматичность прошивания и делает невозможным захват в шов большого массива сшиваемых тканей. При использовании Suture Assistant данное устройство играет вспомогательную роль для иглодержателя, а фиксация узла происходит за счет пережатия основной части нити, что недостаточно для прочности узлов, несущих повышенную нагрузку. Но главным недостатком названных устройств, на наш взгляд, является невозможность интракорпорального выполнения сложного, но надежного и нераспускающегося скользящего узла, например узлов Редера (Roeder) и Мелзе (Melzer).

Цель разработки — возможность интракорпорального наложения скользящего шва в сложных условиях лапароскопической операции и обеспечение универсальности применения как для сшивания, так и для лигирования, а также повышение доступности применения за счет возможности использования обычного шовного материала и минимальной модификации стандартного лапароскопического иглодержателя.

Материал и методы

Применяется запатентованный автором способ эндохирургического прошивания и лигирования (Патент РФ на изобретение № 2320281) и модифицированный в ООО «ППП» г. Казань иглодержатель с фиксатором узла для его осуществления (рис. 1).

Рис. 1. Модифицированный иглодержатель с фиксатором узла. 1 — корпус иглодержателя; 2 — подвижная бранша иглодержателя; 3 — фиксатор узла, атравматическая игла с нитью; 4 — шовный узел; 5 — свободный конец нити.

Метод применен с 2006 г. в различных клиниках Республики Казахстан. Как правило, в данном способе использованы элементы узла Редера (Roeder), реже узла Мелзе (Melzer), а также морского квадратного узла [6].

Техника применения. Данный способ в варианте использования элементов узла Редера (Roeder) осуществляется следующим образом.

Ι. Формирование узла на иглодержателе

Как правило, используется 10-миллиметровый троакар, через который вводят иглодержатель, поэтому на нем устанавливают переходник с 10 мм на 5 мм (на рисунках не показан).

Атравматическая игла требуемого размера и изги-ба с нитью необходимой толщины (USP: 0; 2/0; 3/0) фиксируется на браншах иглодержателя за счет ближайшего края нити, свободный конец которой достигает длиной до рукоятки иглодержателя. Левой рукой натягивают свободную начальную часть конца нити до его середины, а правой рукой — оставшуюся часть нити перпендикулярно оси иглодержателя поверх корпуса (рис. 2).

Рис. 2. Начало формирования интракорпорального скользящего узла на модифицированном иглодержателе. 1 — корпус иглодержателя; 2 — атравматическая игла; 3 — место фиксации нити на браншах иглодержателя; 4 — половина свободной части нити со стороны иглы (дистальная); 5 — половина свободной части нити со стороны рукоятки иглодержателя (проксимальная).

На металлическом корпусе иглодержателя выполняют первый виток свободного конца нити по рис. 3.

Рис. 3. Первый виток свободного конца нити. 1 — корпус иглодержателя; 2 — атравматическая игла; 3 — место фиксации нити на браншах иглодержателя; 4 — половина свободной части нити со стороны иглы (дистальная); 5 — половина свободной части нити со стороны рукоятки иглодержателя (проксимальная); 6 — первый виток.

Затем вокруг корпуса иглодержателя и дистальной части свободного конца нити делают 2,5 оборота проксимальной частью свободного конца нити (рис. 4).

Рис. 4. Выполненные 2,5 оборота проксимальной частью свободного конца нити. 1 — корпус иглодержателя; 2 — атравматическая игла; 3 — половина свободной части нити со стороны иглы (дистальная); 4 — половина свободной части нити со стороны рукоятки иглодержателя (проксимальная); 5 — первый виток нити вокруг корпуса иглодержателя; 6 — следующие 2,5 оборота нити.

После этого выполняют конечный оборот нити вокруг дистальной части свободного конца нити (рис. 5).

Рис. 5. Конечный (завершающий) оборот нити вокруг дистальной части свободного конца нити. 1 — корпус иглодержателя; 2 — атравматическая игла; 3 — половина свободной части нити со стороны иглы (дистальная); 4 — половина свободной части нити со стороны рукоятки иглодержателя (проксимальная); 5 — предыдущие витки нити; 6 — конечный (завершающий) оборот нити вокруг дистальной части свободного конца нити.

Выполненные витки собирают в единый узел на корпусе иглодержателя в промежутке между браншами и фиксатором узла (рис. 6).

Рис. 6. Собранные витки в едином узле на корпусе иглодержателя в промежутке между браншами и фиксатором узла. 1 — бранши иглодержателя; 2 — единый узел нити; 3 — фиксатор узла.

Остается зафиксировать на фиксаторе узла свободный конец проксимальной части нити рядом со сформированным узлом (рис. 7).

Рис. 7. Завершенный вид узла после его закрепления в фиксаторе устройства. 1 — бранши иглодержателя; 2 — единый узел нити; 3 — фиксатор узла; 4 — фиксированная часть свободного конца нити, идущая от сформированного узла.

Манипуляции в рабочей полости (брюшная, грудная…)

Устройство с предварительно сформированным узлом вводят в рабочую полость, например, в брюшную полость (иллюстрировано в тренажере и показано на рис. 8).

Рис. 8. Устройство с предварительно сформированным узлом введено в брюшную полость. Здесь и далее снимки в эндохирургическом тренажере).

С помощью второго инструмента перехватывают устройством шовный материал на самой атравматической игле (рис. 9).

Рис. 9. Перехват вторым иглодержателем шовного материала для фиксации атравматической иглы на основном модифицированном иглодержателе. 1 — основной иглодержатель; 2 — единый узел нити; 3 — фиксатор узла; 4 — вспомогательный инструмент (второй иглодержатель); 5 — атравматическая нить.

После передачи иглы в бранши основного иглодержателя устройство готово к прошиванию или лигированию (в случае применения без иглы) (рис. 10). В дальнейшем выполняют захват в шов двух сшиваемых частей материала (рис. 11). Затем после прошивания тканей захватывают нить рядом с иглой (рис. 12).

Рис. 10. Устройство внутри рабочей полости готово к прошиванию.

Рис. 11. Прошиты две сшиваемые части материала.

Рис. 12. Основным модифицированным иглодержателем захватывают нить рядом с иглой.

Следующим шагом является потягивание «на себя» нити для сближения краев сшиваемых тканей (рис. 13).

Рис. 13. Потягивание за оба конца нитей.

Вспомогательным инструментом снимают фиксированную часть нити в фиксаторе устройства (рис. 14).

Рис. 14. Снятие фиксации нити.

В последующем сохранение легкого натяжения и помощь дополнительного инструмента приводят к миграции узла к браншам основного иглодержателя (рис. 15, а). Сформированный узел смещается до места зажатой в браншах нити рядом с иглой (рис. 15, б). Узел проходит через атравматическую иглу и дистальную часть нити (рис. 16).

Рис. 15. Смещение узла. а — начало миграции узла; б — смещение до атравматической иглы.

Рис. 16. Прохождение узла через иглу с нитью.

После полного сбрасывания узла окончательно формируется узел, в данном случае узел типа Роедера, но не в собранном виде (рис. 17). В дальнейшем натягивают основной (дистальный) конец нити с иглой, а дополнительным инструментом подтягивают проксимальную часть нити (рис. 18).

Рис. 17. Сформированный окончательно узел Редера, но не собранный воедино.

Рис. 18. «Сборивание» узла.

Продолжая натягивать основную часть нити, полуоткрытыми браншами дополнительного инструмента дотягивают узел до сближения сшиваемых тканей и затягивания узла (рис. 19). Правильно затянутый узел не распускается (рис. 20).

Рис. 19. Затягивание узла.

Рис. 20. Полностью сформированный узел. а — до отсечения концов; б — после отсечения концов нити.

Только автором узел применен у 664 пациентов, из них у 450 (67,77%) на лапароскопических антирефлюксных операциях, у 73 (10,99%) — при лапароскопических кардиомитомиях по поводу ахалазии пищевода, у 80 (12,05%) — при лапароскопических операциях по поводу паховых грыж, у 38 (5,72%) — при лапароскопических гастропликациях, у 12 (1,81%) — при лапароскопических продольных резекциях желудка, у 6 (0,9%) — при лапароскопических гастрошунтированиях и у 5 (0,75%) — при экстренных лапароскопических операциях по поводу острого аппендицита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

В результате использования не выявлено ни одного осложнения, связанного с применением данной технологии.

В целом в результате использования новшества, операционное время, например на проведение лапароскопической хиалопластики с фундопликацией при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы с применением данной технологии сократилось с 186,7±26 до 108,3±38 мин (р<0,005).

При этом не только сокращается время выполнения данного узла, но и в целом уменьшается длительность проведения лапароскопических операций, безопасность выполнения, когда имеется необходимость наложения надежных скользящих интракорпоральных швов.

Ввиду дороговизны специальных сшивающих аппаратов и расходных материалов применение данного метода позволяет использовать любой шовный материал, что в значительной степени снижает затраты на расходные материалы.

Вывод

Применение авторского метода по сшиванию и лигированию тканей технически упрощает интракорпоральное выполнение сложных скользящих узлов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail