Владение навыками интракорпорального сшивания — важное и неотъемлемое условие для выполнения сложных операций в лапароскопической хирургии. Однако надежное выполнение ручного эндохирургического шва трудоемко и требует приобретения виртуозных навыков и значительного опыта эндохирургического сшивания. В связи с этим применение специализированных устройств, таких как Endo Stitch (Covidien) [1—4] и Suture Assistant (Ethicon) [5] может облегчить эндохирургическое сшивание, но их техническое несовершенство, а также дороговизна данных аппаратов и расходных материалов к ним значительно сдерживают их массовое применение в эндохирургии.

Основным недостатком вышеназванных устройств является возможность использования только специально изготовленного расходного материала в виде иглы и нити. При этом для Endo Stitch применяется короткая прямая одноразовая игла с боковым креплением нити, что снижает атравматичность прошивания и делает невозможным захват в шов большого массива сшиваемых тканей. При использовании Suture Assistant данное устройство играет вспомогательную роль для иглодержателя, а фиксация узла происходит за счет пережатия основной части нити, что недостаточно для прочности узлов, несущих повышенную нагрузку. Но главным недостатком названных устройств, на наш взгляд, является невозможность интракорпорального выполнения сложного, но надежного и нераспускающегося скользящего узла, например узлов Редера (Roeder) и Мелзе (Melzer).

Цель разработки — возможность интракорпорального наложения скользящего шва в сложных условиях лапароскопической операции и обеспечение универсальности применения как для сшивания, так и для лигирования, а также повышение доступности применения за счет возможности использования обычного шовного материала и минимальной модификации стандартного лапароскопического иглодержателя.

Применяется запатентованный автором способ эндохирургического прошивания и лигирования (Патент РФ на изобретение № 2320281) и модифицированный в ООО «ППП» г. Казань иглодержатель с фиксатором узла для его осуществления (рис. 1).

Метод применен с 2006 г. в различных клиниках Республики Казахстан. Как правило, в данном способе использованы элементы узла Редера (Roeder), реже узла Мелзе (Melzer), а также морского квадратного узла [6].

Техника применения. Данный способ в варианте использования элементов узла Редера (Roeder) осуществляется следующим образом.

Ι. Формирование узла на иглодержателе

Как правило, используется 10-миллиметровый троакар, через который вводят иглодержатель, поэтому на нем устанавливают переходник с 10 мм на 5 мм (на рисунках не показан).

Атравматическая игла требуемого размера и изги-ба с нитью необходимой толщины (USP: 0; 2/0; 3/0) фиксируется на браншах иглодержателя за счет ближайшего края нити, свободный конец которой достигает длиной до рукоятки иглодержателя. Левой рукой натягивают свободную начальную часть конца нити до его середины, а правой рукой — оставшуюся часть нити перпендикулярно оси иглодержателя поверх корпуса (рис. 2).

На металлическом корпусе иглодержателя выполняют первый виток свободного конца нити по рис. 3.

Затем вокруг корпуса иглодержателя и дистальной части свободного конца нити делают 2,5 оборота проксимальной частью свободного конца нити (рис. 4).

После этого выполняют конечный оборот нити вокруг дистальной части свободного конца нити (рис. 5).

Выполненные витки собирают в единый узел на корпусе иглодержателя в промежутке между браншами и фиксатором узла (рис. 6).

Остается зафиксировать на фиксаторе узла свободный конец проксимальной части нити рядом со сформированным узлом (рис. 7).

Манипуляции в рабочей полости (брюшная, грудная…)

Устройство с предварительно сформированным узлом вводят в рабочую полость, например, в брюшную полость (иллюстрировано в тренажере и показано на рис. 8).

С помощью второго инструмента перехватывают устройством шовный материал на самой атравматической игле (рис. 9).

После передачи иглы в бранши основного иглодержателя устройство готово к прошиванию или лигированию (в случае применения без иглы) (рис. 10). В дальнейшем выполняют захват в шов двух сшиваемых частей материала (рис. 11). Затем после прошивания тканей захватывают нить рядом с иглой (рис. 12).

Следующим шагом является потягивание «на себя» нити для сближения краев сшиваемых тканей (рис. 13).

Вспомогательным инструментом снимают фиксированную часть нити в фиксаторе устройства (рис. 14).

В последующем сохранение легкого натяжения и помощь дополнительного инструмента приводят к миграции узла к браншам основного иглодержателя (рис. 15, а). Сформированный узел смещается до места зажатой в браншах нити рядом с иглой (рис. 15, б). Узел проходит через атравматическую иглу и дистальную часть нити (рис. 16).

После полного сбрасывания узла окончательно формируется узел, в данном случае узел типа Роедера, но не в собранном виде (рис. 17). В дальнейшем натягивают основной (дистальный) конец нити с иглой, а дополнительным инструментом подтягивают проксимальную часть нити (рис. 18).

Продолжая натягивать основную часть нити, полуоткрытыми браншами дополнительного инструмента дотягивают узел до сближения сшиваемых тканей и затягивания узла (рис. 19). Правильно затянутый узел не распускается (рис. 20).

Только автором узел применен у 664 пациентов, из них у 450 (67,77%) на лапароскопических антирефлюксных операциях, у 73 (10,99%) — при лапароскопических кардиомитомиях по поводу ахалазии пищевода, у 80 (12,05%) — при лапароскопических операциях по поводу паховых грыж, у 38 (5,72%) — при лапароскопических гастропликациях, у 12 (1,81%) — при лапароскопических продольных резекциях желудка, у 6 (0,9%) — при лапароскопических гастрошунтированиях и у 5 (0,75%) — при экстренных лапароскопических операциях по поводу острого аппендицита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

В результате использования не выявлено ни одного осложнения, связанного с применением данной технологии.

В целом в результате использования новшества, операционное время, например на проведение лапароскопической хиалопластики с фундопликацией при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы с применением данной технологии сократилось с 186,7±26 до 108,3±38 мин (р<0,005).

При этом не только сокращается время выполнения данного узла, но и в целом уменьшается длительность проведения лапароскопических операций, безопасность выполнения, когда имеется необходимость наложения надежных скользящих интракорпоральных швов.

Ввиду дороговизны специальных сшивающих аппаратов и расходных материалов применение данного метода позволяет использовать любой шовный материал, что в значительной степени снижает затраты на расходные материалы.

Применение авторского метода по сшиванию и лигированию тканей технически упрощает интракорпоральное выполнение сложных скользящих узлов.