Внедрение в клиническую практику современных технологий позволило существенным образом улучшить качество диагностики не только хирургических заболеваний печени и желчевыводящих путей, но и ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений [1—6].

Диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений нередко представляет для хирурга значительные трудности, так как пациенты находятся под воздействием наркотических анальгетиков, получают антибактериальную и инфузионно-трансфузионную терапию, что в значительной степени затрудняет своевременную диагностику и выполнение повторной операции [7—11].

Традиционная релапаротомия — тяжелая и травматичная операция для пациентов с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями, сопровождающаяся высокой частотой послеоперационных осложнений и летальных исходов, достигающей нередко от 18 до 48% [12—15]. С развитием лапароскопической хирургии и накоплением опыта повышается интерес к применению лапароскопии в послеоперационном периоде [9, 13, 14, 16, 17]. Наиболее часто релапароскопия востребована при послеоперационных интраабдоминальных осложнениях хирургических вмешательств на печени и желчевыводящих путях, которые встречаются в 0,1—3,4% наблюдений после плановых хирургических вмешательств и в 4—25,8% наблюдений после неотложных операций [7, 8, 12, 13, 15].

Для упрощения понимания вопросов терминологии В.Ф. Федоровым и соавт. (2005) все лапароскопические вмешательства, произведенные с диагностической и лечебной целью в послеоперационном периоде после лапаротомных и лапароскопических вмешательств, объединены под термином «релапароскопия».

Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей.

В клинике хирургических болезней № 1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино на базе ГКБ СМП г. Душанбе за последние 15 лет на лечении находились 180 пациентов с послеоперационными осложнениями (ПО) хирургических вмешательств на печени и желчевыводящих путях, оперированные в клинике (n=53) и в других лечебных учреждениях Республики Таджикистан (n=127). Мужчин было 78 (43,3%), женщин  — 102 (56,7%). Возраст пациентов составил от 28 до 74 лет. Больные были оперированы по поводу различных хирургических заболеваний печени и желчевыводящих путей (табл. 1).

Для диагностики ПО проводили клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, включая ультразвуковое исследование (УЗИ) и видеолапароскопию.

Выраженность и проявление клинической картины развившегося ПО зависят от характера осложнений и первично выполненного объема операции на соответствующих органах (табл. 2).

Следует отметить, что более частые внутрибрюшные ПО наблюдали после различных по объему и характеру хирургических вмешательств на желчном пузыре и магистральных желчных протоках. После выполнения плановых операций на печени ПО развились в 37 (20,5%) случаях, после неотложных — в 143 (79,5%). Неотложные хирургические вмешательства на желчном пузыре и протоках выполнены в 157 (87,2%) случаях, в том числе плановых — в 27 (17,2%) (табл. 3).

Показаниями к применению видеолапароскопии при развившихся ПО явились сомнения в развитие осложнений по данным клинических, лабораторных исследований и УЗИ; подозрение на развитие ПО, возможность лапароскопической санации брюшной полости и устранение осложнения, а также отсутствие общих и местных противопоказаний к видеолапароскопии.

Согласно данным литературы [7, 8, 9, 12, 13, 15] и собственному опыту, проведение видеолапароскопии при ПО включало доступ в брюшную полость, качественную и количественную оценку экссудата, поиск причины осложнения, оценку возможности лапароскопической санации брюшной полости, оценку возможности ликвидации источника осложнения лапароскопическим способом, санацию брюшной полости, ликвидацию причин осложнения, повторную санацию брюшной полости, установку дренажей или фистулы для динамической релапароскопии. Противопоказанием к выполнению релапаротомии считаем:

— запущенные формы перитонита и непроходимости кишечника;

—  профузные послеоперационные внутрибрюшные кровотечения, а также случаи невозможности лапароскопической санации брюшной полости и устранения причины осложнения, но при наличии условий для выполнения традиционной релапаротомии для санации и дренирования брюшной полости, ликвидации причин осложнения;

— наличие общих и местных противопоказаний.

Следует отметить, что в своих наблюдениях большое значение придавали установке первого троакара при выполнении релапароскопии, от которого зависят все дальнейшие действия хирурга. Так, в 35 наблюдениях в отсутствие множественных послеоперационных рубцов и при наличии рубцов вне средней линии, а также прежних лапароскопических рубцов, выполняли традиционный доступ с помощью иглы Вереша. Наличие же множественных послеоперационных рубцов, в том числе по средней линии живота, в 19 наблюдениях служило показанием к открытой лапароскопии и применению VISIPORT в раннем послеоперационном периоде (2—3-и сутки) при желчеистечении (n=13), умеренном выделении крови (n=6). В своих наблюдениях при ПО после вмешательств на печени и желчевыводящих путях у 139 (77,2%) пациентов выполняли различные методики релапароскопии. В 41 (22,8%) случае релапароскопия позволила установить причину развившегося осложнения и ставить показания к выполнению релапаротомии.

Наиболее часто (n=105) лапароскопические операции выполняли при внутрибрюшных желчеистечениях и послеоперационных желчных перитонитах (ПЖП), что составило основную массу больных с ПО после вмешательств на печени и желчевыводящих путях (табл. 4).

Наряду с выявлением источника и причины внутрибрюшного желчеистечения при релапароскопии в 11 наблюдениях производили также эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) для ликвидации желчной гипертензии, в 4 случаях — коагуляцию желчного свища остаточной полости эхинококковых кист. Реклипирование пузырного протока (n=5) и повторное установление выпавших дренажей (n=2) в сочетании с ЭПСТ выполнено в 7 наблюдениях. В 9 случаях после лапароскопии произведена конверсия.

Различные варианты эндоскопической санации брюшной полости (n=20) в сочетании c повторным прошиванием, коагуляцией ложа желчного пузыря (n=9), культи печени (n=4) и трансдуоденальным эндопротезированием общего желчного протока (ОЖП) при «малых» его повреждениях произведены в 2 случаях. У 15 больных эндохирургические технологии позволили установить причину желчеистечения (повреждения магистральных желчных протоков, желчные затеки) и ставить показания к релапаротомии.

ПЖП в 35 случаях служил показанием к выполнению релапароскопии. При этом в 15 случаях по данным лапароскопии ставили показания к релапаротомии, в 20 выполняли лапароскопические операции при распространенном и ограниченных формах ПЖП (табл. 5).

Успешно выполняли лапароскопическую санацию брюшной полости в 20 случаях, устранить причину ПЖП не удалось у 6 (30%) больных. У них при лапароскопии выявлены места для выполнения минилапаротомии, либо ограниченной релапаротомии. Источник перитонита ликвидировали миниинвазивным методом. Остальным 15 больным выполняли релапаротомию и санацию брюшной полости, операцию завершили ее дренированием и установлением назоинтестинального зонда для декомпрессии пищеварительного тракта, в 6 случаях из 15 на завершающем этапе операции установили фистулы для проведения динамической лапароскопии. При распространенном ПЖП производили в среднем 5 этапов санаций брюшной полости. В ходе динамических лапароскопических санаций переход в лапаротомию понадобился у 2 (5,7%) больных, что связано с прогрессированием ПЖП.

Технические принципы выполнения лапароскопической санации брюшной полости были максимально приближены к принципам традиционной хирургии. Принцип санации был направлен на ликвидацию и профилактику межпетлевых абсцессов и скоплений патологического экссудата, для чего производилась ревизия всей тонкой кишки, подпеченочного и надпеченочного пространств и карманов брюшной полости с одновременной аспирацией содержимого. Эвакуацию экссудата и желчи по возможности проводили мощным роликовым аспиратором с регулируемой силой вакуума. Плотные наложения фибрина удаляли браншами диссектора либо с помощью салфетки тупым путем. Лаваж брюшной полости с эвакуацией гнойно-фибринового содержимого осуществляли с помощью 5- и 10-миллиметровых эндоскопических ирригаторов, при помощи специального аспирационно-ирригационного наконечника Брюсан. Для санации брюшной полости использовали растворы антисептиков (декасан, фурацилин и водный раствор хлоргексидина) объемом от 3 до 15 л.

Основными критериями для продолжения динамических лапароскопических санаций служили характер экссудата, микробный пейзаж, состояние париетальной и висцеральной брюшины, а также показатели уровня эндотоксемии (молекулы средней массы, перекисное окисление липидов, лейкоцитарный индекс интоксикации), интраабдоминального давления и восстановление функции тонкой кишки.

Ведущее место в диагностике послеоперационных внутрибрюшных абсцессов занимали УЗИ и компьютерная томография. Однако эти методы информативны при сформированных абсцессах брюшной полости. Для раннего выявления внутрибрюшных послеоперационных абсцессов эффективно применяли лапароскопию. Из 26 пациентов с абсцессами брюшной полости при лапароскопии удалось диагностировать локализацию гнойника у всех. При выполнении лапароскопии считали целесообразным исключить инфицирование лапаротомной раны, поэтому доступ через лапаротомный разрез был заведомо исключен. Считали принципиальным особенность выполнения лапароскопической операции в горизонтальном положении пациента во всех плоскостях до полной санации независимо от локализации очага. Подход к предполагаемой зоне абсцесса формировали путем рассечения спаек, основываясь на данных УЗИ. Выраженная отечность и уплотнение тканей, легкое разделение их тупым путем, а также повышенная кровоточивость свидетельствовали о непосредственном приближении к зоне гнойного очага. Затем стенки абсцесса разделяли тупым путем во избежание повреждения органов, участвующих в формировании гнойника. Эту процедуру, как правило, проводили диссектором и вакуум-аспиратором одновременно, что позволяло исключить возможности распространения гнойного содержимого по брюшной полости во время вскрытия абсцесса. Содержимое абсцесса полностью аспирировали. Область абсцесса промывали антисептиками. После этого осматривали его полость, при этом удаляли некротизированные ткани, осуществляли гемостаз и повторную санацию полости абсцесса. После лапароцентеза, вскрытия полость абсцесса дренировали через отдельную контрапертуру. По описанной методике вскрытие и дренирование абсцесса производили при локализации абсцесса в подпеченочном пространстве (n=8), между петлями тонкой кишки (n=6), в поддиафрагмальном пространстве (n=4) и малом тазу (n=2).

Переход на лапаротомию понадобился у 6 пациентов с обширными поддиафрагмальными абсцессами (n=4) и множественными тонкостенными абсцессами (n=2). В послеоперационном периоде у 3 больных понадобилась динамическая лапароскопическая санация полости абсцесса. Показанием к ней служило гнойное отделяемое по дренажу.

Релапароскопию по поводу ранней спаечной послеоперационной тонкокишечной непроходимости (РСПТН) выполняли 24 больным, во всех случаях выявлен механический характер РСПТН.

У 12 больных с РСПТН успешно выполнен лапароскопический адгезиолизис. В 6 случаях не представлялось технических возможностей для рассечения плотных межпетлевых сращений, в связи с чем в проекции их локализации выполняли ассистированную видеолапароскопию, конгломерат петель выводили в рану и устраняли причину механической непроходимости кишечника традиционным способом. У 6 больных с РСПТН возникли значительные технические трудности, связанные с наличием плотного и неподвижного конгломерата, а также явления синдрома энтеральной недостаточности II—III степени, что обусловило необходимость лапаротомии. Для успешного проведения лапароскопического адгезиолизиса и во избежание интраоперационных осложнений эффективно использовали УЗИ с определением «акустических окон», через которые безопасно вводили троакар. Кроме того, соблюдали некоторые технические приемы: после установления первого троакара и введения лапароскопа при выраженном спаечном процессе, как правило, отсутствовала возможность установления рабочих портов.

Наблюдения показывают, что на 1—5-е сутки послеоперационного периода создание карбоксиперитонеума способствует атравматическому разделению висцеро-париетальных сращений. Остаточные спайки легко разделяли тубусом лапароскопа путем наклонов в разные стороны. Использовали, по меньшей мере, два рабочих инструмента наименьшего диаметра (5 мм и менее). Адгезиолизис при наличии «старых» сращений производили, как правило, острым путем без применения электрокоагуляции, а при наличии рыхлых спаек в раннем послеоперационном периоде — тупым путем. Коагуляцию проводили по необходимости, т. е. при возникновении кровотечений.

В 17 наблюдениях после операций на печени и желчевыводящих путях осложнений внутрибрюшным кровотечением в раннем послеоперационном периоде использовали релапаротомию (табл. 6).

При профузных послеоперационных внутрибрюшных кровотечениях, наличии значительного количества крови в брюшной полости в виде сгустков, а также нестабильной гемодинамики лапароскопические методы не использовали и прибегли в 5 наблюдениях к традиционной релапаротомии. Из 12 больных данной группы у 7 кровотечение остановилось самопроизвольно к моменту выполнения релапаротомии, у 5 внутреннее кровотечение отмечено в ближайшие минуты после операции, что в определенной мере облегчало проведение повторного вмешательства. Источник кровотечения легко обнаруживали при аспирации крови и одновременном отведении окружающих тканей манипулятором.

Хирургическая тактика при этом зависела от характера поврежденного сосуда и интенсивности кровотечения. При умеренно выраженных кровотечениях (n=3) из ложа желчного пузыря для гемостаза достаточно было использования спрей-коагуляции и гемостатической губки (n=5) с прошиванием ложа пузыря атравматической иглой. У 4 больных при недостаточности клипирования пузырной артерии удавалось достичь гемостаза путем захвата сосуда диссектором, оценки анатомических взаимоотношений, после чего проводили реклипирование под четким визуальным контролем.

В 8 наблюдениях после видеолапароскопической холецистэктомии в сочетании с ЭПСТ (n=5) и традиционной холецистэктомией (n=3) отмечали явления послеоперационного панкреатита со скоплением патологических жидкостных образований в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве. Во всех (n=8) случаях выполняли видеолапароскопическую санацию сальниковой сумки и забрюшинного пространства.

Непосредственные результаты релапароскопии в диагностике и лечении осложнений хирургических вмешательств на печени и желчевыводящих путях у 180 пациентов показало, что в 8 (4,4%) наблюдениях отмечались осложнения в виде нагноения послеоперационных ран и в 4 (2,2%) — желчеистечение. Летальных исходов, связанных эндохирургическими вмешательствами, не было.

Таким образом, лапароскопический способ не должен противопоставляться лапаротомии, при этом в каждом конкретном наблюдении необходим дифференцированный подход к выбору методики. Релапароскопия в лечении послеоперационных осложнений являлась окончательным методом лечения, позволяющим у 77,2% больных выполнить вмешательство, не прибегая к релапаротомии. У 10,5% пациентов эндовидеохирургические технологии позволили выполнить некоторые элементы операции и перейти в последующем к минилапаротомии, уменьшая инвертивность повторной операции. У 4,3% пациентов в ходе релапароскопии установлены показания к релапаротомии.