Целесообразность применения лапароскопии при травматических повреждениях органов брюшной полости

Читать метаданные

Повышение точности диагностики и эффективности лечения травматических повреждений органов брюшной полости является одной из наиболее актуальных задач современной хирургии. Авторы решают данную задачу путем применения для диагностики и лечения травмы живота методики диагностической лапароскопии у 57 пострадавших. Для проведения сравнительного анализа ретроспективно исследуются результаты применения стандартной методики диагностики и лечения в 71 случае. Спектр повреждений органов брюшной полости, которые были диагностированы у пострадавших, очень разнообразен — ранения и повреждения диафрагмы, печени, селезенки, желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, тонкой и толстой кишки. Данные травматические повреждения были зафиксированы в 41 случае при тупой травме живота и в 87 — при ранениях брюшной стенки. Для определения диагностической ценности и эффективности лапароскопии при диагностике травмы живота авторами определены чувствительность, специфичность и точность как методики лапароскопии, так и стандартной методики. При применении методики диагностической лапароскопии уровень данных диагностических критериев был соответственно в 1,05 раза, 1,53 раза и 1,03 раза выше. Возможности методики лапароскопии также в 47,4% случаев позволили авторам, без расширения оперативного доступа и увеличения операционной травмы, перевести диагностическую лапароскопическую операцию в лечебную. Полученные результаты доказывают целесообразность применения лапароскопии при травматических повреждениях органов брюшной полости как на этапе диагностики, так и при лечении.

Ключевые слова:

лапароскопия

травма живота

Авторы:

Пузанов С.Ю.

Кафедра факультетской хирургии ГБОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России

Алишихов А.М.

Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет" Минздравсоцразвития России

Рутенбург Г.М.

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии

Богданов Д.Ю.

кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Закрыть метаданные

Травматические повреждения органов брюшной полости характеризуются множественными и тяжелыми повреждениями с нарушениями гомеостаза и расстройствами витальных функций организма. Данные особенности обусловливают высокие летальность (25—70%) и частоту развития послеоперационных осложнений (35—83%) у пострадавших с травматическими повреждениями органов брюшной полости [1—3].

Необходимость быстрого и точного установления наличия и характера повреждений органов брюшной полости в отсутствие отягощения тяжести состояния пострадавшего путем снижения травматичности оперативной диагностики обусловливает целесообразность применения лапароскопии при травме живота [4—6].

Цель исследования — определить целесообразность применения лапароскопии при травматических повреждениях органов брюшной полости.

Материал и методы

Проанализированы результаты диагностики и лечения 128 больных с травмой живота. У 57 (44,5%) больных на этапах диагностики и лечения использованы методики эндовидеохирургии. В 71 (55,5%) случае больные с травмой живота обследованы и пролечены по стандартной схеме, без применения эндовидеохирургических методик диагностики и лечения.

Из 57 больных, у которых выполнена лапароскопическая ревизия, у 29 (22,7%) данные методики использованы при тупой травме живота, у 28 (21,8%) — при ранениях брюшной стенки.

В ходе выполнения диагностической лапароскопии у 25 (19,5%) больных патология органов брюшной полости не выявлена. При выполнении 32 (25%) диагностических лапароскопий диагностированы повреждения внутренних органов брюшной полости с последующей оценкой характера, тяжести и объема повреждений и определением лечебной методики. При выполнении 5 (3,9%) диагностических лапароскопий в случае диагностирования массивного кровотечения в брюшную полость, распространенного перитонита при сочетанных повреждениях паренхиматозных и полых органов мы были вынуждены осуществить переход на лапаротомный оперативный доступ для выполнения адекватного по объему хирургического вмешательства. У 27 (21,1%) больных при выявлении повреждений внутренних органов брюшной полости удалось лапароскопически выполнить лечебную лапароскопическую операцию. У 15 (11,7%) больных осуществлена остановка кровотечения при ранении печени путем применения аргонусиленной коагуляции или интракорпорального наложения швов. У 5 (3,9%) больных выполнено лапароскопическое ушивание ранений диафрагмы интракорпоральным наложением швов. Диафрагму ушивали отдельными швами или непрерывным интракорпоральным швом нерассасывающейся нитью. При выявлении ранения селезенки выполняли остановку кровотечения с усиленной аргоном коагуляцией раневой поверхности у 3 (2,3%) больных. У 2 (1,6%) больных при повреждении желчного пузыря была лапароскопическая холецистэктомия. У 1 (0,8%) больного проведено лапароскопическое интракорпоральное ушивание раны передней стенки желудка. Еще у 1 (0,8%) больного выполнено лапароскопическое интракорпоральное ушивание раны стенки двенадцатиперстной кишки. При выполнении лечебных лапароскопических операций переходов на лапаротомию не было (табл. 1).

Таблица 1. Лапароскопические диагностические и лечебные операции при травме живота у 57 больных (44,5% от общего числа больных)

Без применения эндовидеохирургических технологий обследованы и пролечены 12 (9,4%) больных с клинической картиной тупой травмы живота и 59 (46,1%) больных с ранениями брюшной стенки и живота. У 5 (3,9%) больных при сомнительной клинической картине, при которой не могли исключить повреждения внутренних органов брюшной полости, выполнена лапаротомия, носившая исключительно диагностический характер. У 7 (5,5%) больных осуществлено ушивание раны или разрыва диафрагмы посредством лапаротомного оперативного доступа. У 37 (28,9%) больных по поводу внутрибрюшного кровотечения проведена лапаротомия с последующим ушиванием ранений и разрывов печени — у 23 (18%) больных и ушиванием разрыва капсулы селезенки или выполнением спленэктомии — у 14 (10,9%). У 2 (1,6%) пациентов выполнено ушивание раны или травматического разрыва желудка, а у 6 (4,7%) — ушивание раны тонкой кишки. В 14 (10,9%) случаях мы были вынуждены наложить стомы больным при ранении или травматическом разрыве толстой кишки (табл. 2).

Таблица 2. Диагностические и лечебные операции посредством лапаротомии при травмах живота у 71 больного (55,5% от общего числа)

Результаты

Для определения диагностической ценности и эффективности лапароскопии при диагностике травмы живота определены чувствительность (Se), специфичность (Sp) и точность (Ac) лапароскопии. Данные диагностические показатели рассчитывали по соответствующим формулам, после определения количества истинноположительных (TP), истинноотрицательных (TN), ложноположительных (FP) и ложноотрицательных (FN) результатов выполнения лапароскопии в соответствии с общепринятой методикой [7—9].

Истинноположительными (TP) признаны 27 (21,1%) результатов. При лапароскопической диагностике диагностировано повреждение внутренних органов брюшной полости с последующем переводом диагностической лапароскопической операции в лечебную. Истинноотрицательными (TN) признаны 25 (19,5%) результатов. В данных случаях при выполнении диагностической лапароскопии не выявлено повреждений внутренних органов брюшной полости. Данный факт подтвержден в ходе последующего динамического наблюдения за больными. Ложноположительными (FP) признаны 5 (3,9%) результатов диагностических лапароскопий. В ходе выполнения лапароскопической диагностики у больных диагностировано массивное внутрибрюшное кровотечение и/или распространенный перитонит. Данные состояния явились показанием к выполнению расширенной диагностической операции посредством лапаротомного оперативного доступа с целью точного определения характера и объема повреждений, с последующим устранением последних. Следует отметить, что данные состояния явились следствием сочетанных повреждений паренхиматозных и полых органов брюшной полости. При проведении лапароскопической диагностики ложноотрицательнх (FN) результатов не получено.

Таким образом, с учетом полученных результатов рассчитаны параметры диагностической ценности лапароскопии при травме живота.

Чувствительность

где TP — число истинноположительных результатов; FN — число ложноотрицательных результатов. Чувствительность диагностической лапароскопии (Se) составила 27/(27+0) × 100%=100%.

Специфичность

где TN — число истинноотрицальных результатов; FP — число ложноположительных результатов. Специфичность диагностической лапароскопии (Sp) составила 25/(25+5)×100%=83,33%.

Точность

где TP — число истинноположительных результатов; TN — число истинноотрицательных результатов; N — общее число наблюдений. Точность диагностической лапароскопии (Ac) составила (27+25)/57×100%=91,23%.

При применении стандартной тактики обследования больных, т. е. без применения эндовидеохирургической методики также получены результаты, характеризующие ее диагностическую ценность. Истинноположительными (TP) признаны 57 (44,5%) результатов применения стандартной схемы обследования больных. У больных при явных клинических признаках повреждения органов брюшной полости принято решение о выполнении операции посредством лапаротомного оперативного доступа. Истинноотрицательными (TN) признано 6 (4,7%) результатов. У больных диагностировано повреждение органов брюшной полости и хирургическое вмешательство выполнено посредством лапаротомии, но в ходе операции объем повреждений органов брюшной полости превысил первоначально диагностированный. Ложноположительными (FP) признаны 5 (3,9%) результатов. На основании данных обследования у пациентов предположено повреждение органов брюшной полости и выполнена лапаротомия, но при ревизии брюшной полости диагноз не подтвердился. Ложноотрицательными (FN) признано 3 (2,3%) результата. При применении стандартной схемы диагностики у больных не выявлено повреждений органов брюшной полости. Однако в результате динамического наблюдения констатировано развитие клинической картины повреждений органов брюшной полости, что явилось показанием к выполнению хирургического вмешательства посредством лапаротомии.

Чувствительность диагностических лапаротомных операций и стандартной тактики при абдоминальной травме составила 57/(57+3)×100%=95%. Специфичность диагностических лапаротомных операций и стандартной тактики при абдоминальной травме составила 6/(6+5)×100%=54,55%. Точность диагностических лапаротомных операций и стандартной тактики при абдоминальной травме составила (57+6)/71×100%=88,73% (табл. 3).

Таблица 3. Диагностическая ценность лапароскопии при диагностике абдоминальной травмы

Применение лапароскопии как эндовидеохирургической методики диагностики позволило повысить в 1,05 раза уровень чувствительности, в 1,53 раза — специфичности и в 1,03 раза — точности диагностики при сравнении со стандартной методикой (см. рисунок).

Эффективность лапароскопической диагностики при абдоминальной травме.

Таким образом, целесообразность применения лапароскопии при травматических повреждениях органов брюшной полости определяется высоким уровнем диагностической ценности данной методики, а также высокой вероятностью (47,4%) перевода диагностического вмешательства в эффективную лечебную операцию.