Целесообразность применения лапароскопии при травматических повреждениях органов брюшной полости

Травматические повреждения органов брюшной полости характеризуются множественными и тяжелыми повреждениями с нарушениями гомеостаза и расстройствами витальных функций организма. Данные особенности обусловливают высокие летальность (25—70%) и частоту развития послеоперационных осложнений (35—83%) у пострадавших с травматическими повреждениями органов брюшной полости [1—3].

Необходимость быстрого и точного установления наличия и характера повреждений органов брюшной полости в отсутствие отягощения тяжести состояния пострадавшего путем снижения травматичности оперативной диагностики обусловливает целесообразность применения лапароскопии при травме живота [4—6].

Цель исследования — определить целесообразность применения лапароскопии при травматических повреждениях органов брюшной полости.

Проанализированы результаты диагностики и лечения 128 больных с травмой живота. У 57 (44,5%) больных на этапах диагностики и лечения использованы методики эндовидеохирургии. В 71 (55,5%) случае больные с травмой живота обследованы и пролечены по стандартной схеме, без применения эндовидеохирургических методик диагностики и лечения.

Из 57 больных, у которых выполнена лапароскопическая ревизия, у 29 (22,7%) данные методики использованы при тупой травме живота, у 28 (21,8%)  — при ранениях брюшной стенки.

В ходе выполнения диагностической лапароскопии у 25 (19,5%) больных патология органов брюшной полости не выявлена. При выполнении 32 (25%) диагностических лапароскопий диагностированы повреждения внутренних органов брюшной полости с последующей оценкой характера, тяжести и объема повреждений и определением лечебной методики. При выполнении 5 (3,9%) диагностических лапароскопий в случае диагностирования массивного кровотечения в брюшную полость, распространенного перитонита при сочетанных повреждениях паренхиматозных и полых органов мы были вынуждены осуществить переход на лапаротомный оперативный доступ для выполнения адекватного по объему хирургического вмешательства. У 27 (21,1%) больных при выявлении повреждений внутренних органов брюшной полости удалось лапароскопически выполнить лечебную лапароскопическую операцию. У 15 (11,7%) больных осуществлена остановка кровотечения при ранении печени путем применения аргонусиленной коагуляции или интракорпорального наложения швов. У 5 (3,9%) больных выполнено лапароскопическое ушивание ранений диафрагмы интракорпоральным наложением швов. Диафрагму ушивали отдельными швами или непрерывным интракорпоральным швом нерассасывающейся нитью. При выявлении ранения селезенки выполняли остановку кровотечения с усиленной аргоном коагуляцией раневой поверхности у 3 (2,3%) больных. У 2 (1,6%) больных при повреждении желчного пузыря была лапароскопическая холецистэктомия. У 1 (0,8%) больного проведено лапароскопическое интракорпоральное ушивание раны передней стенки желудка. Еще у 1 (0,8%) больного выполнено лапароскопическое интракорпоральное ушивание раны стенки двенадцатиперстной кишки. При выполнении лечебных лапароскопических операций переходов на лапаротомию не было (табл. 1).

Без применения эндовидеохирургических технологий обследованы и пролечены 12 (9,4%) больных с клинической картиной тупой травмы живота и 59 (46,1%) больных с ранениями брюшной стенки и живота. У 5 (3,9%) больных при сомнительной клинической картине, при которой не могли исключить повреждения внутренних органов брюшной полости, выполнена лапаротомия, носившая исключительно диагностический характер. У 7 (5,5%) больных осуществлено ушивание раны или разрыва диафрагмы посредством лапаротомного оперативного доступа. У 37 (28,9%) больных по поводу внутрибрюшного кровотечения проведена лапаротомия с последующим ушиванием ранений и разрывов печени — у 23 (18%) больных и ушиванием разрыва капсулы селезенки или выполнением спленэктомии — у 14 (10,9%). У 2 (1,6%) пациентов выполнено ушивание раны или травматического разрыва желудка, а у 6 (4,7%) — ушивание раны тонкой кишки. В 14 (10,9%) случаях мы были вынуждены наложить стомы больным при ранении или травматическом разрыве толстой кишки (табл. 2).

Для определения диагностической ценности и эффективности лапароскопии при диагностике травмы живота определены чувствительность (Se), специфичность (Sp) и точность (Ac) лапароскопии. Данные диагностические показатели рассчитывали по соответствующим формулам, после определения количества истинноположительных (TP), истинноотрицательных (TN), ложноположительных (FP) и ложноотрицательных (FN) результатов выполнения лапароскопии в соответствии с общепринятой методикой [7—9].

Истинноположительными (TP) признаны 27 (21,1%) результатов. При лапароскопической диагностике диагностировано повреждение внутренних органов брюшной полости с последующем переводом диагностической лапароскопической операции в лечебную. Истинноотрицательными (TN) признаны 25 (19,5%) результатов. В данных случаях при выполнении диагностической лапароскопии не выявлено повреждений внутренних органов брюшной полости. Данный факт подтвержден в ходе последующего динамического наблюдения за больными. Ложноположительными (FP) признаны 5 (3,9%) результатов диагностических лапароскопий. В ходе выполнения лапароскопической диагностики у больных диагностировано массивное внутрибрюшное кровотечение и/или распространенный перитонит. Данные состояния явились показанием к выполнению расширенной диагностической операции посредством лапаротомного оперативного доступа с целью точного определения характера и объема повреждений, с последующим устранением последних. Следует отметить, что данные состояния явились следствием сочетанных повреждений паренхиматозных и полых органов брюшной полости. При проведении лапароскопической диагностики ложноотрицательнх (FN) результатов не получено.

Таким образом, с учетом полученных результатов рассчитаны параметры диагностической ценности лапароскопии при травме живота.

Чувствительность

где TP — число истинноположительных результатов; FN — число ложноотрицательных результатов. Чувствительность диагностической лапароскопии (Se) составила 27/(27+0) × 100%=100%.

Специфичность

где TN — число истинноотрицальных результатов; FP — число ложноположительных результатов. Специфичность диагностической лапароскопии (Sp) составила 25/(25+5)×100%=83,33%.

Точность

где TP — число истинноположительных результатов; TN — число истинноотрицательных результатов; N — общее число наблюдений. Точность диагностической лапароскопии (Ac) составила (27+25)/57×100%=91,23%.

При применении стандартной тактики обследования больных, т. е. без применения эндовидеохирургической методики также получены результаты, характеризующие ее диагностическую ценность. Истинноположительными (TP) признаны 57 (44,5%) результатов применения стандартной схемы обследования больных. У больных при явных клинических признаках повреждения органов брюшной полости принято решение о выполнении операции посредством лапаротомного оперативного доступа. Истинноотрицательными (TN) признано 6 (4,7%) результатов. У больных диагностировано повреждение органов брюшной полости и хирургическое вмешательство выполнено посредством лапаротомии, но в ходе операции объем повреждений органов брюшной полости превысил первоначально диагностированный. Ложноположительными (FP) признаны 5 (3,9%) результатов. На основании данных обследования у пациентов предположено повреждение органов брюшной полости и выполнена лапаротомия, но при ревизии брюшной полости диагноз не подтвердился. Ложноотрицательными (FN) признано 3 (2,3%) результата. При применении стандартной схемы диагностики у больных не выявлено повреждений органов брюшной полости. Однако в результате динамического наблюдения констатировано развитие клинической картины повреждений органов брюшной полости, что явилось показанием к выполнению хирургического вмешательства посредством лапаротомии.

Чувствительность диагностических лапаротомных операций и стандартной тактики при абдоминальной травме составила 57/(57+3)×100%=95%. Специфичность диагностических лапаротомных операций и стандартной тактики при абдоминальной травме составила 6/(6+5)×100%=54,55%. Точность диагностических лапаротомных операций и стандартной тактики при абдоминальной травме составила (57+6)/71×100%=88,73% (табл. 3).

Применение лапароскопии как эндовидеохирургической методики диагностики позволило повысить в 1,05 раза уровень чувствительности, в 1,53 раза — специфичности и в 1,03 раза — точности диагностики при сравнении со стандартной методикой (см. рисунок).

Таким образом, целесообразность применения лапароскопии при травматических повреждениях органов брюшной полости определяется высоким уровнем диагностической ценности данной методики, а также высокой вероятностью (47,4%) перевода диагностического вмешательства в эффективную лечебную операцию.