Мальротация кишечника (МК) — аномалия развития, в основе которой лежит нарушение нормального процесса вращения кишечника вокруг верхней брыжеечной артерии и его фиксации в брюшной полости [1, 2].

Распространенность МК в популяции составляет 1 случай на 500 новорожденных [3]. МК у детей часто сопровождается клинической картиной непроходимости кишечника и в 60—85% случаев диагностируется в первые месяцы жизни [4].

Клинические проявления у взрослых встречаются крайне редко, распространенность МК у взрослых, по мнению различных авторов, варьирует от 0,0001 до 0,19% [5, 6].

МК у взрослых зачастую обнаруживается случайно при обследовании пациента по поводу других заболеваний или является интраоперационной находкой.

Тем не менее у немногочисленных взрослых пациентов имеются клинические симптомы М.К. Чаще всего этих больных беспокоят симптомы нарушения нормального механизма прохождения пищи по пищеварительному тракту, реже встречаются симптомы хронической абдоминальной боли.

Мы представляем случай лечения больной с МК, у которой врожденное заболевание было установлено интраоперационно.

Больная С., 34 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в клинику в тяжелом состоянии, в сознании. При поступлении предъявляла жалобы на периодические схваткообразные боли в животе без четкой локализации, чувство тяжести в мезогастрии, неоднократную рвоту, практически не приносящую облегчения, съеденной пищей, выраженную жажду.

Из анамнеза известно, что данные жалобы появились у больной за 2 дня до поступления в стационар. Чувство переполнения желудка, тошнота, периодические боли в эпигастрии после приема пищи отмечались у больной в течение 2 лет. Наличие хронических заболеваний отрицала, операций ранее не переносила. Амбулаторные медосмотры не проходила и ранее за помощью к врачам не обращалась.

Причиной вызова бригады скорой помощи послужил кратковременный эпизод потери сознания, возникший после рвоты.

При первичном осмотре в стационаре установлено тяжелое состояние больной. Пациентка находилась в сознании, однако отмечалась некоторая ее заторможенность. Больная ориентировалась во времени, месте и собственной личности. Очаговой неврологической симптоматики выявлено не было.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски. Язык сухой, чистый. Температура тела 36,6 °С.

Дыхание самостоятельное, через нос, проводилось во все отделы легких, при аускультации — жесткое, число дыханий — 24 в минуту.

Область сердца не изменена, при аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 87 уд/мин. АД 120/70 мм рт.ст.

Живот правильной формы, не увеличен в объеме, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печеночная тупость сохранена. Перитонеальная симптоматика не определялась. Перистальтика выслушивалась, вялая, газы отходили.

Область почек не изменена, симптом Пастернацкого отрицательный.

Больной была выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости, по данным которой свободного газа и уровня жидкости не выявлено, определялся уровень жидкости в желудке.

Учитывая тяжелое состояние, клиническую картину эксикоза, больную госпитализировали в отделение реанимации.

При обследовании по данным ультразвукового исследования брюшной полости было выявлено большое количество жидкости в желудке.

Попытки выполнения гастроскопии оказались безуспешными, так как желудок был переполнен содержимым. После назогастрального зондирования и промывания желудка проведено повторное эндоскопическое исследование, в результате которого на задней стенке антрального отдела желудка выявлена хроническая язва размерами 2,5×2,5×0,5 см, покрытая фибрином, выполнена биопсия. Отмечена выраженная рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Гистологическое исследование биоптатов подтвердило морфологическую картину хронической язвы желудка.

При рентгеноконтрастном исследовании желудка выявлено его увеличение в размерах, переполнение и отсутствие эвакуации контрастного препарата в течение суток (рис. 1).

После предварительной предоперационной подготовки больная оперирована. На дооперационном этапе диагноз был сформулирован как хроническая язва антрального отдела желудка, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз выходного отдела желудка.

Интраоперационная ревизия выявила следующее расположение внутренних органов у больной (рис. 2).

Больной выполнена операция: лапароскопическая резекция желудка по Бильрот II в модификации по Duborg, лапароскопическая холецистэктомия.

Под эндотрахеальным наркозом произведен разрез над пупком, через который в брюшную полость введена игла Вереша, инсуффлирован углекислый газ до давления 12 мм рт.ст. Установлены троакары, как для лапароскопической резекции желудка. При ревизии выявлено интраабдоминальное расположение поджелудочной железы (рис. 3), имеется каскадный желудок, антральный отдел которого уходит под корень брыжейки тонкой кишки, огибая ее, возвращается в зону левого подреберья (рис. 4). Брыжейка тонкой кишки удлинена. В зоне связки Трейца имеется деформация брыжейки в виде воронкообразного втяжения. Тонкая и ободочная кишка находятся преимущественно в левой половине живота. Ситуация расценена как незавершенный поворот кишечника. Однако при тракции тело и антральный отдел извлечены из-под брыжейки, принято решение о лапароскопической резекции желудка. С помощью аппарата LigaSure лигированы желудочно-ободочная связка и правая желудочная артерия. Установлено, что желудок резко деформирован в антральном отделе рубцовыми тканями в виде «песочных часов». Имеется пенетрация язвы по задней стенке, сращения разделены. Желудок мобилизован ниже привратника. Двенадцатиперстная кишка выделена со всех сторон. Пересечена аппаратом EndoGIA 60 mm (рис. 5). Дальнейшая мобилизация желудка в проксимальную сторону по большой кривизне до коротких сосудов, по малой — с пересечением ветвей левой желудочной артерии на 3 см ниже желудочно-пищеводного перехода. Желудок пересечен аналогичным аппаратом в 3 приема. Петля тощей кишки подведена к желудку без создания окна в мезоколон из-за врожденной патологии и фиксирована к культе. Ультразвуковым скальпелем созданы отверстия для бранш-сшивающего аппарата. Сформирован передний нижний гастроэнтероанастомоз бок в бок при помощи аппарата EndoGIA 45 mm. Выполнена холецистэктомия от шейки с раздельным клипированием и пересечением пузырного протока и пузырной артерии.

Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением. Пациентка в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки выписана после операции. Осмотрена через 1 мес после операции — масса тела увеличилась на 4 кг. Жалоб, в том числе на функцию органов пищеварения, не предъявляет.

Аномалии вращения кишечной трубки занимают особое место среди заболеваний желудочно-кишечного тракта, что вызвано отсутствием изменений в толстой и тонкой кишке, а связано исключительно с расположением петель кишки в брюшной полости, а также их взаиморасположением.

МК чаще удается выявить в детском возрасте при наличии четких симптомов нарушенного пассажа по кишечной трубке. У взрослых клинические признаки аномального расположения петель кишки довольно редки, что делает диагностику данных заболеваний затруднительной.

По мнению различных авторов, проявлениями МК у взрослых могут быть признаки непроходимости кишечника, а также синдром хронической абдоминальной боли.

В приведенном примере трудности диагностики аномального расположения кишечника были связаны с наличием у больной язвенной болезни желудка, осложненной рубцово-язвенной деформацией его выходного отдела. В связи с этим диагноз незавершенного поворота кишечника был поставлен лишь интраоперационно.

Хотя больную беспокоили чувство переполнения, тяжести и периодические боли в эпигастрии после приема пищи в течение 2 лет, в настоящее время остается неясным, было ли это проявлениями язвенной болезни или симптомами аномалии развития кишечника.

Данный клинический случай показывает, что всегда необходимо помнить о возможности МК у взрослых больных с симптомами хронической абдоминальной боли, а также язвенной болезни и включать в предоперационный диагностический алгоритм ирригоскопию.