Недавние достижения в области конструирования эндоскопических камер высокого разрешения и микроинструментов для видеоэндоскопии позволили выполнять хирургические вмешательства у новорожденных, казавшиеся ранее сложными и недостижимыми. За последние 20 лет число и виды минимально инвазивных процедур у младенцев резко возросли [1—3]. Современные исследования достоверно показывают, что сложные эндоскопические процедуры не только возможны, но и приводят к лучшим результатам, чем стандартные открытые операции. Однако одна из них — торакоскопический анастомоз пищевода (ТАП) — долго оставалась невыполнимой. Постепенно цель была достигнута. Первоначально Т. Lobe [4] в 1999 г. сообщил об анастомозе пищевода (АП) у больного с атрезией пищевода без свища, а затем S. Rothenberg [5] в 2000 г. продемонстрировал первого пациента после успешной торакоскопической реконструкции атрезии в сочетании с дистальной фистулой. Эти сообщения способствовали более широкому распространению миниинвазивных методов лечения, так что многие хирургические центры во всем мире теперь применяют минимально агрессивный подход в лечении атрезии пищевода.

В настоящий момент существует небольшое число исследований по оценке применения видеоассистированных операций у пациентов с атрезией пищевода. Кроме того, не ясно, может ли эта технология использоваться повсеместно в детских госпиталях с оптимальными результатами. В этом исследовании мы сообщаем о результатах собственного опыта выполнения ТАП у новорожденных детей по сравнению с показателями открытого лечения с использованием торакотомии.

В период с января 2002 г. по декабрь 2012 г. в общей сложности прооперированы 73 пациента с атрезией пищевода. Больные были распределены в 2 группы: 1-я группа — больные (n=41), которым АП выполнен с помощью торакотомии; 2-я группа — пациенты (n=32), у которых пищеводное соустье сформировано с использованием торакоскопии.

Техника наложения эндоскопического АП заключается в последовательном и строгом выполнении нескольких этапов. Размещение ребенка на операционном столе в ¾ внутренней ротации тела особенно важно, чтобы позволить правому легкому под воздействием сил гравитации сместиться кпереди. Такое расположение больного помогает хирургу манипулировать позади легкого и не приводит к повреждению его паренхимы. Применяли бипульмональную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). В правую плевральную полость устанавливали один 4-миллиметровый оптический и два 3,5-миллиметровых инструментальных торакопорта. Удачное V-образное по отношению к лопатке позиционирование торакопортов создает прекрасную визуализацию операционного поля и стратегический простор для наложения анастомоза. Использовался мягкий карботоракс (поток 0,5 л/мин; давление 4—5 мм рт.ст.). Для поддержания эффективной оксигенации (SpO2 не менее 90%) и содержания СО2 в выдыхаемом воздухе не более 60 мм рт.ст. важно постоянное взаимодействие между хирургом и анестезиологом для обеспечения регуляции баланса параметров газов — ингалируемого в трахею кислорода и инсуффлируемого в гемиторакс СО2. Следующий важный этап — диссекция и лигирование трахеопищеводной фистулы в области мембранозной стенки трахеи (рис. 1, 2). Прошивание и перевязку свища выполняли нерассасывающейся полипропиленовой нитью. Следующий шаг — диссекцию проксимального сегмента пищевода — производили, соблюдая осторожность при разделении пищеводно-трахеального пространства. Мобилизацию сегментов продолжали до тех пор, пока не достигалась аппроксимация сегментов пищеводной трубки. Затем выполняли наложение первого стабилизирующего шва задней стенки пищевода. Анастомоз конструировали отдельными монофиламентными рассасывающимися швами (PDSII 5/0) впереди непарной вены. Сначала создавали заднюю стенку анастомоза (рис. 3). Затем через нос вводили зонд Fr8, который проводили за линию анастомоза в желудок. Это облегчало формирование передней стенки АП (рис. 4). В заднее средостение в непосредственной близости от анастомоза устанавливали дренажную трубку Fr8.

Технология открытого лечения атрезии пищевода заключалась в выполнении боковой торакотомии в третьем межреберье. Кожный разрез длиной около 3 см выполняли в подмышечной ямке, где отсутствуют массивы мышц. Осуществляли препаровку париетальной плевры и внеплевральный доступ в заднее средостение. Непарную вену перевязывали и пересекали. Производили лигирование фистулы и диссекцию сегментов пищевода до их полной аппроксимации. Техника наложения анастомоза соответствовала торакоскопической версии операции. В заключение хирургического вмешательства производили дренирование заднего средостения и ушивание слоев грудной клетки.

Послеоперационный период базировался на клинических проявлениях заболевания. Ребенка обычно экстубировали на 3—5-е сутки после операции и начинали кормление через трансанастомотический зонд. Контрастное исследование пищевода выполняли на 7-е сутки. Когда сомнения в отношении несостоятельности анастомоза развеивались, пищеводный зонд извлекали и начинали кормление через рот. В дальнейшем контрастные исследования становились необходимыми в случае, если появлялись симптомы стеноза анастомоза. При формировании сужения производили его расширение с помощью пищеводного дилатационного баллона под рентгеноскопическим контролем. Если стеноз сохранялся или рецидивировал слишком часто, рассматривалась возможность выполнения антирефлюксной процедуры Ниссена.

В заключительной стадии исследования сравнивали демографические показатели, сопутствующие заболевания, интра- и послеоперационные параметры, ближайшие и отдаленные результаты операций.

Для оценки средних значений в группах использовался U-критерий Манна—Уитни, для оценки категориальных переменных — критерий χ² с поправкой Йетса. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Обе группы пациентов были сопоставимы по возрасту и массе тела в момент операции, числу сопутствующих аномалий (табл. 1, 2). В торакоскопической группе были 4 ребенка с ассоциацией VACTER-VACTERL, еще 6 детей с дефектами сердца и 3 — с другими врожденными мальформациями, такими как аномалия почек и нервной системы. В группе торакотомии у 6 пациентов имелась ассоциация VACTER-VACTERL, еще у 3 детей были дефекты сердца и у 6 — гидроцефалия (2), гидронефроз (2), болезнь Дауна (1), атрезия двенадцатиперстной кишки (1). Конверсия в торакотомию стала необходима у 1 пациента в самом начале исследования и была обусловлена нарастанием гипоксемии в ходе выполнения карботоракса.

Непосредственные результаты хирургических операций представлены в табл. 1. Выявлено различие по длительности операции, которая в среднем составила 111,93 мин (75—150 мин) в группе торакотомии и 85,63 мин (60—120 мин; p<0,05) в торакоскопической группе. Возможно, этот факт связан с сокращением времени, которое уходит на выполнение разреза грудной клетки, а также легкостью конструирования АП под экранным увеличением.

Средняя длительность ИВЛ после операции составляла 6,85 дня (3—20 дней) в группе открытого лечения и 4,22 дня (3—10 дней; p<0,05). Сниженный уровень боли позволяет сократить использование наркотических анальгетиков и, соответственно, продолжительность ИВЛ.

Время первого кормления не отличалось по причине использования упомянутого выше протокола лечения и было неизменно в группах больных. Кормление через трансанастомотическую трубку начиналось на 3-й послеоперационный день, а кормление через рот — обычно на 7-е сутки после операции.

Средняя продолжительность пребывания младенцев в отделении реанимации новорожденных также существенно отличалась в группах. Длительность пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии сократилась у новорожденных, перенесших видеоэндоскопическую процедуру (12,12 дня против 7,63 дня; p<0,05). Мы полагаем, что менее продолжительное пребывание пациентов 2-й группы в палате реанимации связано с быстрым восстановлением витальных функций газообмена и гемодинамики после торакоскопических операций.

Ближайшие и отдаленные результаты операций представлены в табл. 2. Ранние осложнения (несостоятельность анастомоза, стеноз пищеводного соустья, реканализация фистулы) имелись у 15 (36,59%) детей, подвергшихся торакотомии, и у 6 (18,75%) — из группы торакоскопии. Однако по характеру и частоте развития этих осложнений группы достоверно не различались (р=0,159). Несостоятельность анастомоза регистрировалась у 5 (12,2%) больных 1-й группы и у 2 (6,25%) больных 2-й группы. В группе торакотомии у 8 (19,51%) пациентов развился стеноз анастомоза, который в группе торакоскопии наблюдался у 3 (9,38%). Реканализация фистулы регистрировалась у 2 (4,88%) пациентов в группе открытого лечения и одного (3,13%) больного в группе видеоассистированного лечения. Все ранние осложнения не носили фатального характера и ими можно было управлять консервативными способами. В случаях несостоятельности эзофагеального соустья выполняли дренирование заднего средостения и гастростомию, а для коррекции сужения анастомоза использовали баллонную дилатацию.

Летальность во 2-й группе была статистически незначимо меньше, чем в 1-й (12,2% против 6,25%; р=0,456). Причина смерти больных была обусловлена не основным заболеванием (атрезия пищевода), а сопутствующей патологией, которой страдали младенцы (генетические аномалии, пороки развития сердца, массивное внутрижелудочковое кровоизлияние, недоношенность, бактериальный сепсис).

В целом отмечено существенное сокращение послеоперационной несостоятельности с 12,2 до 6,25% при использовании видеоассистированных технологий. Этот эффект достигнут благодаря технике выполнения анастомоза in situ без наружной тракции и великолепной возможности широкой мобилизации сегментов пищевода. Частота развития послеоперационного стеноза также уменьшилась с 19,51 до 9,38%. Это вполне объяснимо с позиций применения действующей эндоскопической техники анастомоза, который конструировался под экранным увеличением телевидения высокой четкости, обеспечивающего непревзойденный уровень четкости и детализации структур пищевода.

Отдаленные последствия реконструкции пищевода демонстрировали одинаковую частоту выявления гастроэзофагеального рефлюкса и трахеомаляции в позднем послеоперационном периоде у больных с клиническими проявлениями патологии. Фундопликация по Ниссену выполнена у 6 (14,63%) пациентов группы открытого лечения и 7 (21,88%) — группы торакоскопии. Аортоперикардиостернопексия произведена у 3 (7,32%) больных после торакотомии и 2 (6,25%) — после видеоассистированного лечения.

Отдаленное (от 3 мес до 1 года) наблюдение за пациентами позволило выявить различия косметического результата в группах сравнения. У пациентов 2-й группы следы от стояния торакопортов становились невидимыми. При осмотре пациентов 1-й группы в подмышечной впадине визуально определялся горизонтальный рубец, хотя и скрывающийся под опущенной рукой, но свидетельствующий о ранее проведенной торакотомии.

Результаты наблюдения за пациентами в возрасте 1 года и старше, которые подверглись торакотомии, продемонстрировали, что 9 (21,95%) из них страдали скелетно-мышечными деформациями. В ходе исследования обнаружено, что у детей, которые были оперированы открытым способом, отмечалась высокая частота развития сколиоза (4), деформаций грудной клетки (3), крыловидной лопатки (2) в отсутствие этих состояний у торакоскопически оперированных больных.

Таким образом, использование торакоскопии для лечения атрезии пищевода обеспечивает раннее восстановление пациентов после операции, реализующееся в сокращении длительности ИВЛ, пребывания в палате интенсивной терапии. Доводами в пользу видеоассистированного лечения являются снижение частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений, летальности и неизменно превосходный косметический результат.

Атрезия пищевода — одна из редких врожденных аномалий, встречающихся у 1 из 5000 новорожденных. Методы лечения атрезии пищевода и техника торакоскопии развивались параллельно вплоть до конца XX века, когда их пути пересеклись.

В 1703 г. Т. Gibson [6] опубликовал первое описание ребенка с атрезией пищевода. Однако только через несколько столетий хирурги сделали первую попытку успешного лечения этой врожденной аномалии. В 1912 г. Н. Jacobaeus [7] описал технику торакоскопии с использованием цистоскопа у больных туберкулезом. В 1936 г. Т. Lanman [8] выполнил первый экстраплевральный АП, но ребенок прожил только 3 ч. Другие 3 попытки этого исследователя, к сожалению, привели к подобному результату. Одновременно в 1939 г. W. Ladd [9] и N. Leven [10] применили гастростомию у новорожденных для лечения аномалии пищевода. Оба ребенка выжили и подверглись позже разобщению свища, шейной эзофагостомии и намного позже — замене пищевода кожной трубкой.

В 1941 г. C. Haight [11] впервые лигировал трахеопищеводный свищ и выполнил прямой АП через левый экстраплевральный доступ. У пациента развились несостоятельность эзофагеального соустья и сужение на месте анастомоза, которое затем было подвергнуто расширению спустя 17 мес после операции. После этого успешного результата стали известны другие сообщения о коррекции атрезии пищевода, и исследование хирургического лечения быстро прогрессировало.

В 1962 г. D. Waterston [12] сообщил о своей системе классификации, в которой младенцы с атрезией пищевода были размещены в одну из 3 групп (A, B, C) на основании их массы тела и наличии/отсутствии пневмонии или других врожденных аномалий. К 1965 г. с ростом понимания младенческой физиологии и прогресса в неонатальной анестезии показатель успешности операций стал достижим у 80—90% младенцев группы, А [13]. В следующие 35 лет исследования были посвящены усовершенствованию действующей техники и повышению выживаемости младенцев с атрезией пищевода групп В и С по классификации Waterstone, которым сопутствовали недоношенность, низкая масса тела и другие аномалии развития [14, 15].

В этот же период были опубликованы исследования, результаты которых подтверждали эффективность аортопексии и антирефлюксных процедур для выживания младенцев с сопутствующей трахеомаляцией и гастроэзофагеальным рефлюксом [16—18]. Кроме того, были предприняты попытки удлинения пищевода у пациентов с большим диастазом [19, 20].

Современная эра торакоскопии начала свой отсчет в 1976 г., когда В. Rodgers [21] продемонстрировал 9 пациентов, подвергшихся торакоскопии в диагностических целях. В дальнейшем, благодаря развитию технологий минимально инвазивной хирургии и усиленному вниманию к торакоскопии, был сделан прорыв в лечении атрезии пищевода.

Период на рубеже веков (1999—2002) ознаменовался появлением сообщений об успешном торакоскопическом лечении атрезии пищевода у новорожденных [4, 22—24]. С тех пор минимально инвазивный подход стал более распространенным [25—29]. Быстрый прогресс минимально инвазивной хирургии был связан с техническими новациями в области оптических технологий и привел к резкому увеличению частоты использования торакоскопии у детей. Применение торакоскопии для лечения атрезии пищевода в Российской Федерации началось в 2005 г. [30]. Последующие публикации успешного использования минимально инвазивной хирургии в нашей стране не показали широкого распространения этой технологии на территории России. По-прежнему видеоассистированное лечение атрезии пищевода доступно на постоянной основе в двух хирургических центрах, расположенных в Москве и Иркутске [30—32].

Данные опроса, проведенного в Великобритании, подтверждают отсутствие повсеместного распространения этой операции в остальных странах мира и демонстрируют, что только 46% участвующих в нем детских хирургов намереваются использовать торакоскопию в лечении атрезии пищевода [33].

Видеоассистированное лечение врожденной непроходимости пищевода и трахеопищеводной фистулы является одной из передовых операций в детской хирургии. Несколько обзоров открытого лечения [34—38], в которых хорошо детализированы многие послеоперационные осложнения, показали, что частота несостоятельности анастомоза составляет от 10 до 21%. Частота развития сужений составила в среднем 18%, число пациентов, нуждающихся в фундопликации, — от 15 до 32,2%, в реканализации трахеопищеводной фистулы — от 2,2 до 12%. В многоцентровом исследовании торакоскопического лечения атрезии пищевода [25] частота несостоятельности анастомоза достигала 7,6%, стенозов пищеводного соустья — 3,8%, антирефлюксных процедур — 24%, повторного открытия фистулы — 1,9%. Эти результаты эндоскопического лечения сопоставимы с параметрами предыдущих сообщений открытого лечения. Послеоперационная летальность составила 2,8%, что сравнимо с предшествующими сообщениями открытого лечения [34—38].

По-прежнему существует недостаток исследований, сравнивающих открытую и эндоскопическую коррекцию атрезии пищевода. Некоторые из них сопоставляют послеоперационные показатели собственной торакоскопической серии с результатами открытого лечения у других исследователей [25]. Остальные авторы [39, 40] сравнивают показатели личного исторического опыта выполнения видеоассистированных процедур. Сравнительные серии, отвечающие требованиям ретроспективного статистического анализа, представлены Р. Szavay [29] и А.Ю. Разумовским [41] и насчитывают соответственно 25 и 36 пациентов, которым реконструкция пищевода выполнена эндоскопически. Выводы сравнительных серий разноречивы. Так, А.Ю. Разумовский и соавт. [41] регистрируют увеличение продолжительности ИВЛ в группе торакоскопии (6,9 дня против 5 дней) и частоты появления послеоперационных осложнений (21,1% против 16,8%). В заключение авторы указывают на то, что применение видеоассистированных технологий при лечении пациентов с атрезией пищевода сохраняют практически неизменной продолжительность пребывания в палате интенсивной терапии для новорожденных. В другом исследовании Р. Szavay регистрирует достоверное увеличение длительности операции у пациентов эндоскопической группы с одинаковыми параметрами длительности пребывания в палате интенсивной терапии новорожденных и частотой послеоперационных осложнений. Ученые из Тюбингена (Германия) показали также достоверное интраоперационное увеличение парциального давления СО2 в выдыхаемом воздухе без значимых изменений рН, дефицита оснований и продолжительности ИВЛ после операции.

Если ранние результаты минимально инвазивного лечения атрезии пищевода сопоставимы или хуже по сравнению с достигнутыми успехами в открытой хирургии, то каковы могут быть преимущества торакоскопического подхода? Основное преимущество торакоскопии заключается в эффекте сокращения скелетно-мышечных осложнений, которые часто развиваются после выполнения торакотомии у новорожденных. Эти осложнения хорошо известны. В исследовании у 89 пациентов, которые подверглись торакотомии по поводу атрезии пищевода [42], впоследствии было обнаружено, что 29 (32,5%) из них имели выраженные скелетно-мышечные деформации (сколиоз, крыловидная лопатка, мышечная атрофия, недоразвитие молочных желез у девочек). Подобные результаты получены во многих других научных сообщениях о скелетно-мышечных аномалиях, вторичных к торакотомии [43—48]. А.Ю. Разумовский и З.Б. Митупов [49] проанализировали результаты лечения 40 пациентов с различными мальформациями грудной клетки, распределенных в две одинаковые по числу больных группы — торакотомии и торакоскопии. По данным исследования у детей, оперированных открытым способом, имелась высокая частота деформаций грудной клетки — сколиоз (52%), деформация грудной клетки (72%), крыловидная лопатка (16%). Применение торакоскопии позволило также сократить сроки пребывания в стационаре в 1,8 раза и длительность нахождения в палате реанимации в 2 раза.

Проблема, осложняющая торакотомию у младенцев, заключается в послеоперационной боли. Во взрослой популяции о хронической боли сообщили более 50% пациентов, подвергшихся торакотомии [50, 51]. Детские хирурги пытались избежать этого осложнения. D. Browne [52] использовал вертикальный разрез кожи, отодвигая мышцы, и затем открывая межреберный промежуток. А. Bianchi [53] предложил чресподмышечный доступ в безмышечной зоне для выполнения торакальных операций у младенцев. Таким образом, нежелательное повреждение скелетных мышц и постторакотомическая боль после разреза грудной клетки должны были заметно уменьшиться в результате использования мышечно-сберегающих технологий. Однако в исследовании у взрослых пациентов было установлено, что мышечно-сберегающая торакотомия сохраняет мышцы, но не ликвидирует хроническую послеоперационную боль [54]. Эта информация не была подтверждена у детей. Наконец, исследование В. Lugo [55] показало на основании сравнения средней длительности применения опиатов в послеоперационном периоде (5 дней против 23 дней), что торакоскопия действительно приводит к меньшему количеству боли у пациентов с атрезией пищевода.

Другое основное преимущество торакоскопического подхода — превосходная визуализация анатомии аномалии пищевода, которая особенно важна для идентификации трахеопищеводного свища и выполнения анастомоза. Изображение пищевода, полученное с использованием видеотехнологии высокого разрешения, значительно превосходит визуальные впечатления в момент выполнения торакотомии. Это преимущество позволяет намного легче выполнять идентификацию и диссекцию трахеопищеводного свища, как и мобилизацию верхнего сегмента. Единственной частью процедуры, которая технически более сложна по сравнению со стандартной открытой техникой, является выполнение анастомоза. Маленькое рабочее пространство обусловливает необходимость передовых эндоскопических приемов наложения швов и узловязания. Как только хирург полностью овладевает этими навыками, хирургическая техника становится доступной.

Возможное преимущество выполнения АП торакоскопическим способом состоит в том, что благодаря этому методу может быть достигнуто меньшее натяжение на концах пищевода, таким образом предупреждая несостоятельность швов.

Предположительно, трансплевральный доступ может быть расценен как недостаток торакоскопического подхода. Однако сообщения, в которых проведено сравнение транс- и экстраплеврального открытого доступа, обнаружили отсутствие между ними различий по летальности и частоте развития послеоперационных осложнений [56—58].

Тем не менее существует одно важное предостережение к широкому использованию ТАП в повседневной практике. Оно состоит в том, что эти операции должны производиться хирургами, которые имеют опыт выполнения лапароскопических и торакоскопических процедур у младенцев первых 3 мес жизни. Кроме того, некоторые пациенты, вероятно, являются не самыми лучшими кандидатами для торакоскопии. Видеоассистированные операции особенно трудны у больных, чья масса тела составляет меньше 2 кг, и у новорожденных с заболеваниями сердца, особенно двойной дугой аорты.

Минимально инвазивное лечение атрезии пищевода остается проблемой для многих хирургических центров, в основном из-за сложности освоения технологий видеоассистированных операций у новорожденных и недоношенных детей. В целом результаты торакоскопической реконструкции атрезии пищевода могут очень хорошо конкурировать с результатами открытого лечения атрезии пищевода, найденного в литературе [26, 29, 55]. Дополнительные преимущества эндоскопического подхода — сокращение длительности операции, быстрое послеоперационное восстановление, более высокие косметические результаты и предотвращение осложнений, таких как стеноз и несостоятельность анастомоза.

Результаты нашего исследования демонстрируют, что торакоскопический подход при коррекции атрезии пищевода безопасен и более эффективен, чем открытое лечение. Именно посредством продвижения технологий минимально инвазивной хирургии стало возможным достижение оптимальных результатов лечения больных с атрезией пищевода. Технические и физиологические препятствия, с которыми сталкивается хирург при выполнении АП у новорожденного, обусловливают необходимость накопления длительных навыков, прежде чем эта хирургия станет для него простой и банальной. Необходим достаточно большой предварительный опыт выполнения минимально инвазивных операций у младенцев, чтобы выполнить процедуру наложения АП без торакотомии. Торакоскопическая реконструкция атрезии пищевода закладывает дальнейшую основу для того, чтобы поддержать эндоскопическую хирургию в стремлении минимизировать последствия операций у самых маленьких пациентов.