Одним из самых распространенных урогинекологических заболеваний у женщин, преимущественно пожилого возраста, является опущение и выпадение (пролапс) тазовых органов (ОВТО), которое крайне негативно отражается на качестве жизни пациенток.

Согласно мировым данным, от 2,9% [1] до 53% женщин отмечают те или иные проявления ОВТО [2, 3]. Несмотря на то что в большинстве случаев ОВТО часто протекает бессимптомно [4], что свидетельствует о его высокой распространенности, различные расстройства мочеиспускания или так называемые симптомы нижних мочевых путей нередко служат причиной обращения к урологу.

По наблюдениям ряда авторов, недержание мочи при напряжении (НМПН; «стрессовое» недержание мочи) у пациенток с ОВТО возможно в 40—63% случаев [5, 6], при этом почти у 80% пациенток с выраженным ОВТО имеется скрытая форма недержания мочи [7—10].

Как правило, небольшая степень пролапса передней стенки влагалища (цистоуретроцеле) проявляется в виде нарушения замыкательной функции уретры, а именно НМПН [11, 12].

Появление дислокации и гипермобильности уретры при наличии цистоцеле — главная причина развития НМПН [13]. Отмечена прямая корреляция положения точки Aa согласно классификации POP-Q с результатами Q-tip теста, являющимся объективным показателем гипермобильности мочеиспускательного канала [14]. Однако не всегда наличие гипермобильности уретры приводит к возникновению НМПН.

Данная патология как симптом может возникнуть и при сочетании анатомических изменений уретры, например, дивертикула уретры как проявления дисплазии соединительной ткани [15].

На настоящее время неоднозначны мнения по вопросу прогностической значимости определения состояния мочеиспускательного канала в отношении расстройств мочеиспускания до и после хирургического лечения ОВТО [16]. Однако ввиду того, что риск быть прооперированной в течение жизни к 80 годам, по крайней мере, единожды по поводу опущения тазовых органов составляет около 11% [17], прогнозирование риска возникновения послеоперационных осложнений, в частности, проявление НМПН de novo либо «скрытой» формы недержания мочи не теряет свою актуальность.

Согласно результатам проведенных наблюдений, частота возникновения ОВТО после реконструктивных операций без дополнения методик по коррекции НМПН составляет от 13 до 64% [8]. Нельзя не отметить, что примерно 22—30% пациенток, удерживающих мочу до хирургического лечения, отмечают НМПН в послеоперационном периоде [18, 19].

Как показывают исследования, результаты коррекции пролапса абдоминальным и влагалищным доступом различаются по частоте проявления в послеоперационном периоде НМПН. Некоторые авторы полагают, что это обусловлено различными изменениями взаиморасположения передней стенки влагалища и уретровезикального сегмента [20], в связи с чем результаты указанных методик должны быть рассмотрены отдельно [21]. Однако по данным нерандомизированного перспективного исследования по сравнению результатов сакрокольпопексии с лапароскопическим доступом (87 пациенток) и сакроспинальной фиксации с использованием имплантата свиной дермы (64 пациентки) не выявлено статистически значимых различий по частоте развития НМПН de novo (12,6 и 23,4% соответственно; р=0,27) [22], что также подтверждено наблюдениями J. Leruth и соавт. [23] и J. Park и соавт. [24].

Анализ результатов сакрокольпопексии абдоминальным доступом у 322 пациенток, принявших участие в многоцентровом рандомизированном исследовании CARE (Colpopexy and Urinary Reduction Effots trial), показал, что при выполнении дополнительной кольпосуспензии по Burch пациенткам, удерживающим мочу до операции, по сравнению с контрольной группой отмечено значительное снижение частоты возникновения послеоперационной НМПН (6,1 и 24,5% соответственно) [25]. Однако по данным 8-летнего наблюдения 66 пациенток Е. Costantini и соавт. [26] получены противоречивые данные о необходимости профилактической операции по коррекции НМПН во время абдоминальной сакрокольпопексии. Частота развития НМПН при сравнении комбинированной и изолированной методики составила 29 и 16% соответственно. Между тем опрос 1134 членов Американского общества урологов, проведенный M. Aungst и соавт. в 2008 г. [27] после публикации исследования CARE, показал, что только 43% опрошенных применяют дополнительную операцию по коррекции НМПН при сакрокольпопексии. Следует отметить, что факторами риска развития НМПН de novo у пациенток, подвергшихся сакрокольпопексии лапароскопическим доступом, являлись жалобы на недержание мочи при напряжении при отрицательном кашлевом тесте до операции, а также наличие выраженного цистоцеле [23].

В своем проспективном исследовании C. Maher и соавт. [28] провели сравнение результатов абдоминальной сакрокольпопексии и вагинальной сакроспинальной фиксации: НМПН de novo выявлялось в 9 и 33% случаев соответственно. Анализируя данную работу, P. Dwyer [29] высказал предположение, что столь высокая частота проявления НМПН у пациенток после сакроспинальной фиксации может быть обусловлена чрезмерным натяжением купола влагалища в заднем направлении, увеличивающим риск развития послеоперационного недержания мочи, как и цистоцеле. По тем же причинам важно выполнять суспензию (подвешивание) сводов влагалища и передней стенки без натяжения во время проведения абдоминальной сакрокольпопексии, используя адекватную длину сетчатого протеза (более 20 см) для фиксации влагалища к передней поверхности мыса крестца.

К сожалению, в отношении влагалищного доступа на настоящий момент не разработано единого алгоритма определения показаний и сроков проведения операций, корригирующих НМПН [30].

Предложено несколько вариантов хирургического лечения больных с данной патологией влагалищным доступом: как комбинированное лечение при ОВТО с одномоментным выполнением операций по коррекции НМПН всем пациенткам [31—39], либо определенной группе риска по развитию в послеоперационном периоде [8, 40, 41], так и разделение указанных методик с интервалом до 3 мес [18, 42—46].

С целью определения необходимости превентивного выполнения операций по устранению НМПН при влагалищном доступе у пациенток с ОВТО J. Wei и соавт. [47, 48] проведено многоцентровое рандомизированное исследование OPUS (Outcomes following vaginal Prolapse repair and mid Urethral Sling (OPUS) trial, USA), включающее 337 женщин, которые удерживали мочу до операции. Согласно результатам годичного наблюдения, почти 27% (45/165) женщин после дополнительной операции по коррекции НМПН отметили НМПН de novo по сравнению с 49% (74/172) женщин из контрольной группы [47, 48]. Данные исследования свидетельствуют, что, по крайней мере, 6 пациенткам необходимо выполнить комбинированную операцию по коррекции пролапса и недержания мочи, чтобы предотвратить необходимость выполнения операции по устранению НМПН как второго отсроченного этапа [29]. Противоположные результаты приводят E. Casiano и соавт. [49], которые не выявили значимых различий по частоте проявления недержания мочи в послеоперационном периоде после опроса 317 пациенток спустя 2 года после хирургического лечения ОВТО либо с применением, либо без дополнительной коррекции НМПН. При этом в группе комбинированной методики операции по поводу выраженного ОВТО отмечалась тенденция к проявлению новых расстройств мочеиспускания, нередко обусловливающих необходимость хирургической коррекции [49].

По наблюдениям К. Ballert и соавт. [40], риск развития осложнений, главным образом, инфравезикальной обструкции, после комбинированных операций с необходимостью последующей хирургической коррекции (уретролиза) сопоставим с риском повторного вмешательства в объеме устраняющей НМПН операции у пациенток, удерживающих мочу до операции (8,5% против 8,3%) [40]. Однако в той же работе 30% пациенток, предъявляющих жалобы на НМПН мочи перед операцией по коррекции ОВТО, потребовалось проведение в последующем хирургического лечения. T. Lo [50], анализируя результаты комбинированного лечения 57 пациенток с выраженным ОВТО и недержанием мочи, показал, что риск нарушений функции опорожнения мочевого пузыря после слинговой (петлевой) операции составил 10,5% (6 из 57), и это напрямую коррелировало со степенью пролапса и выраженностью инфравезикальной обструкции на дооперационном этапе [50]. Кроме того, высокая частота послеоперационной обструкции вследствие применения сочетанной методики (9,4%) отмечена J. Anger и соавт. [52], однако вероятность необходимости дополнительной операции по коррекции НМПН после изолированной коррекции пролапса была выше, чем в случае комбинированной методики (10,2% против 4,7%) [52].

Следует отметить многоцентровое рандомизированное исследование, выполненное норвежскими учеными E. Borstad и соавт. [18], по результатам которого отмечены сходные результаты лечения пациенток с ОВТО с одномоментным либо отсроченным выполнением субуретральной петлевой пластики в отношении недержания мочи (соответственно 95 и 89% женщин удерживали мочу). Однако в группе пациенток, которым не выполнялось комбинированное лечение, 44% (41 из 94) не потребовалось проведение второго этапа лечения в связи с исчезновением симптомов НМПН у 29% (27 из 94) и с маловыраженной клинической картиной НМПН у 15% (14 из 94). Преимуществом раздельной методики, безусловно, является то, что ни одна из пациенток не подвергнется ненужному хирургическому вмешательству; в то же время, по крайней мере, у 50% может возникнуть необходимость второго этапа лечения [18].

Проанализировав отдаленные результаты хирургического лечения 146 пациенток с ОВТО, С.В. Гагарина [53] пришла к выводу, что изолированное лечение недержания мочи при помощи субуретральной петлевой пластики дает больший процент рецидива НМПН, чем методика комбинированного хирургического лечения. Однако и выполнение изолированной пластики цистоцеле при клинически выраженной НМПН в большинстве случаев не приводит к удовлетворительным результатам в отношении недержания мочи [54, 55].

Следует отметить исследование S. Kasturi и соавт. [20], согласно которому в случае отрицательного кашлевого теста на предоперационном этапе у пациенток с ОВТО каких-либо факторов риска возникновения НМПН в послеоперационном периоде не выявлено, однако отмечена стойкая тенденция к развитию данного состояния у пациенток с выраженным цистоцеле.

«Primum non nocere»

Hippocrat

При большей степени опущения передней стенки влагалища, т.е. ниже гименального кольца — места прикрепления девственной плевы (гимена) многие пациентки, как правило, отмечают улучшение своего состояния вследствие уменьшения степени недержания мочи, а большинство даже более склонны к обструктивному типу (затрудненному) мочеиспускания с необходимостью мануального пособия [56, 57]. Механизм нарушения функции уретры может заключаться в обструкции мочеиспускательного канала в случае его перегиба с опущением основания мочевого пузыря, что характерно для выраженного цистоцеле либо комбинированного пролапса [58] (см. рисунок).

G. Ghoniem и соавт. [59] считают, что при выраженном цистоцеле единственным фиксированным отделом нижних мочевых путей является дистальный отдел уретры, поддерживаемый пубоуретральными связками. Авторы предполагают, что лобково-уретральная связка может быть единственной структурой, осуществляющей поддержку мочеиспускательного канала при выраженном пролапсе и сохраняющей функцию удержания мочи.

Необходимо учитывать, что опущение матки, пролапс заднего компонента тазового дна (ректоцеле) и энтероцеле также может быть причиной нарушения функции мочеиспускания в связи с непосредственной передачей внутрибрюшного давления на уретру (в случае энтероцеле) и сдавления мочеиспускательного канала [60] — так называемый эффект подушки или шара [16, 61, 62].

У многих пациенток симптомы нижних мочевых путей, а именно недержание мочи, проявляется лишь после коррекции ОВТО. Под так называемым скрытым недержанием мочи, согласно определению Международной ассоциации урогинекологов (IUGA) и Международного общества по удержанию мочи (ICS), подразумевают возникновение НМПН после репозиции опущенных тазовых органов [63].

Описанный вид НМПН определяется во время гинекологического осмотра в кресле, при наполненном мочевом пузыре (минимум 150 мл) после репозиции опущенных тазовых органов с помощью пессария, зеркал либо мануально, при проведении кашлевой пробы или пробы Вальсальвы. Скрытое недержание мочи может проявиться после коррекции опущения любого отдела тазового дна. Описаны случаи выявления данного симптома при выраженном ректоцеле [64]. Распространенность скрытого недержания мочи варьирует от 6 до 83% в зависимости от метода репозиции опущенных тазовых органов [10, 21, 25]. Следует отметить, что после коррекции с помощью пессария данное состояние проявляется только в 6% случаев, при мануальной коррекции — в 16%, после введения тампона — в 20%, после введения зеркал — в 30% [25]. Необходимо учесть возможность гипердиагностики данного состояния: чрезмерная тракция стенок влагалища при репозиции опущенных тазовых органов, по сути, приводит к открытию шейки мочевого пузыря, а также механически и к увеличению расстояния между мышцами — леваторами заднего прохода, что способствует потере мочи. M. Kuribayashi и соавт. [65] также отметили, что при репозиции опущенных тазовых органов гинекологическим зеркалом ОВТО достигается коррекция вплоть до I уровня поддержки структур тазового дна (уровня прикрепления к матке крестцово-маточных связок), и это вызывает сомнение в достижении такого результата после хирургического лечения ОВТО, особенно у пациенток с цистоцеле I—II степени по классификации POP-Q [65].

Для более объективной оценки наличия скрытого недержания мочи некоторыми исследователями предложено ношение пессариев в течение определенного периода времени. Так, J. Clemons и соавт. [66] исследовали динамику состояния и симптомов нижних мочевых путей у 100 пациенток с ОВТО путем коррекции пролапса пессарием типа Gellhorn в течение 2 мес. Улучшение состояния отметили 45% женщин, которые до исследования предъявляли жалобы на недержание мочи, при этом de novo НМПН было диагностировано у 21% пациенток [66].

Согласно другому исследованию, выполненному Е. Versi и соавт., установка пессария типа Gellhorn 49 пациенткам с пролапсом передней стенки влагалища II и III степени и применение видеоуродинамического исследования позволило без таких артефактов, как например, компрессия мочевого пузыря и уретры либо гиперактивность детрузора, диагностировать скрытую форму НМПН [67]. Коллектив авторов во главе с S. Raz [51] установил, что временная коррекция ОВТО с помощью пессария эффективна при диагностике скрытого НМПН, а отрицательный кашлевой тест с пессарием может служить прогностическим фактором сохранения функции удержания мочи после хирургического лечения. Кроме того, показано, что отрицательный кашлевой тест с пессарием при наличии обструктивного мочеиспускания на предоперационном этапе служит прогностическим фактором отсутствия остаточной мочи после хирургической коррекции пролапса [68].

По наблюдениям A. Visco и соавт. [25], чувствительность описанных методов репозиции опущенных тазовых органов (пессарий, мануальный способ, зеркало, пинцет) для определения частоты проявления скрытого НМПН после хирургической коррекции ОВТО достаточно низка — 5—39%, при этом специфичность достигает 74—96%. Отмечено, что наибольшей чувствительностью обладает метод репозиции опущенных тазовых органов с помощью введения тампона — до 79% [25, 69]. В то же время, изучая диагностическую ценность представленных методов, R. Svenningsen и соавт. [70—72] выявили положительную корреляцию между частотой выявления скрытого недержания мочи и НМПН в послеоперационном периоде, наиболее выраженной в случае комбинации методов репозиции опущенных тазовых органов. Противоположные данные получены A. Ellström Engh и соавт.: прогностическая ценность положительного результата определения с помощью зеркал и пессария скрытого недержания мочи составила 42,9 и 33,3% соответственно, при этом вероятность получения отрицательного результата достигала 92,5 и 91,1% соответственно [73].

Некоторые хирурги-урологи предпочитают выполнять кашлевую пробу интраоперационно в случае нахождения пациентки под местной либо регионарной анестезией для определения показаний к выполнению превентивных методик по коррекции НМПН. Однако считается, что данный метод является нефизиологичным в связи с изменением угла уретровезикального сегмента под действием анестетиков и релаксантов [74].

В связи с этим вопрос о необходимости и методе выявления скрытого недержания мочи на дооперационном этапе остается нерешенным. Ряд авторов полностью оспаривают необходимость использования указанных выше методов диагностики, предлагая к использованию лишь термин НМПН denovo, выявляемое после хирургической коррекции пролапса, пересмотрев факторы риска развития данной патологии [65].

В литературе, посвященной диагностике скрытого НМПН, пристальное внимание уделяется вопросу необходимости хирургической коррекции данного состояния [24, 41, 75]. По результатам опроса гинекологов Великобритании, Австралии и Новой Зеландии в отношении необходимости выполнения дополнительной операции по устранению НМПН пациенткам с пролапсом и скрытым недержанием мочи положительный ответ получен у 54 и 46% соответственно, при этом урогинекологи в большем проценте случаев выполняли операции с использованием субуретральных синтетических петель [76, 77]. Согласно результатам последних исследований, до 35% пациенток, имевших скрытое недержание мочи до хирургической коррекции ОВТО влагалищным доступом, удерживают мочу в послеоперационном периоде [10, 21, 72, 78]. Судя по всему, это свидетельствует о положительном влиянии хирургии переднего отдела тазового дна на данную патологию [79, 80]. Необходимо отметить, что в отношении коррекции скрытого недержания мочи хирургическая коррекция цистоцеле с использованием сетчатых имплантатов дает лучший результат, чем передняя кольпоррафия [81]. Однако в случае изолированной хирургической коррекции ректоцеле отмечено увеличение частоты развития скрытого НМПН по сравнению с таковой при пластике цистоцеле. В связи с этим M. Malak [21] предполагает отсутствие лечебного эффекта хирургии заднего отдела тазового дна при недержании мочи и в данном случае рекомендует применение дополнительной операции по устранению НМПН.

Таким образом, вопрос о целесообразности выполнения симультанной субуретральной петлевой пластики при хирургической коррекции пролапса остается открытым.

Представляет интерес исследование, выполненное L. Schierlitz и соавт. [82], в котором 80 пациенток с ОВТО рандомизировали в группу безпетлевой пластики (n=43) и группу операции TVT (n=37). Через 24 мес после хирургического вмешательства НМПН было выявлено при помощи уродинамического исследования у 48% (21 из 43) пациенток, которым не выполнялась операция TVT, и у 8,1% (3 из 37) женщин из группы TVT. В группе пациенток без дополнительной операции по коррекции НМПН только 4 из 43 (9,3%) отмечали симптомы НМПН, которые обусловили необходимость выполнения слинговой (петлевой) операции. В этой группе период между хирургическим лечением пролапса и слинговой (петлевой) операцией составил 1,8, 7,5, 9,3 и 27 мес. Согласно этим результатам, хирургу надо было выполнить 10 операций TVT пациенткам со скрытой формой НМПН для предотвращения одного случая НМПН de novo в течение 2—4 лет после операции.

У 17 (39,5%) из 43 женщин НМПН осталось бессимптомным, а у 12 из 43 (27,9%) пациенток со скрытым недержанием мочи признаки НМПН не выявлялись при повторном уродинамическом исследовании после операции. Таким образом, коррекция пролапса позволила устранить скрытое НМПН у 27% женщин, а 90% женщин не нуждались в последующем хирургическом лечении по поводу недержания мочи.[82, 83].

Последние данные Кокрановского общества (2011), полученные при проведении метаанализа 40 отобранных рандомизированных исследований по оценке эффективности хирургии ОВТО, свидетельствуют о том, что сочетание операции по коррекции НМПН с хирургическим лечением ОВТО у женщин, удерживающих мочу, не уменьшает риск развития недержания мочи в послеоперационном периоде. В то же время при наличии скрытой формы недержания мочи сочетание данных методик позволяет снизить риск развития de novo НМПН лишь на 20% [28]. В отношении данного вопроса начато проведение многоцентрового рандомизированного исследования CUPIDO (Concomitant surgery and Urodynamic investigation in genital Prolapse and stress Incontinence) голландскими учеными, в котором приняли участие 450 пациенток из 14 клиник. Разделенное на 2 части исследование посвящено определению прогностической значимости выполнения дополнительных операций по коррекции НМПН пациенткам с клинически выраженной формой недержания мочи (CUPIDO I), а также скрытой формой недержания мочи и опущением и выпадением внутренних половых органов (CUPIDO II) [84]. Однако предварительные результаты не получены.

В настоящее время не существует единого алгоритма лечения пациенток с сочетанием ОВТО и НМПН. Согласно мнению ряда авторов, комплексное предоперационное обследование при планировании хирургического лечения женщин ОВТО, сочетающегося с расстройствами мочеиспускания, могло бы снизить риск возникновения послеоперационных осложнений, в частности НМПН [85—89]. В связи с этим очевидна необходимость разработки единого диагностического алгоритма, основанного на анатомо-функциональной оценке мочеиспускательного канала у женщин с ОВТО. Это позволит предложить систему оптимального подхода в выборе тактики лечения и минимизировать возможные интра- и послеоперационные осложнения.

Работа выполнена при поддержке Министерства образования и науки Российской Федерации, соглашение 14.132.21.1784 «Анатомо-функциональное состояние мочеиспускательного канала у женщин с пролапсом тазовых органов».