Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сорока А.К.

Военно-морской клинический госпиталь, Владивосток

Сравнительная характеристика методов оперативной диагностики в неотложной абдоминальной хирургии

Авторы:

Сорока А.К.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2013;19(2): 18‑20

Просмотров: 725

Загрузок: 7

Как цитировать:

Сорока А.К. Сравнительная характеристика методов оперативной диагностики в неотложной абдоминальной хирургии. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(2):18‑20.
Soroka AK. Comparative study of methods of aggressive approach in urgent abdominal surgery. Endoscopic Surgery. 2013;19(2):18‑20. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ро­бот-ас­сис­ти­ро­ван­ная гис­те­рэк­то­мия. Пер­вый опыт. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2023;(1):20-25
Ла­па­рос­ко­пи­чес­кое пе­ре­ме­ще­ние абер­ран­тных по­чеч­ных со­су­дов при гид­ро­неф­ро­зе у де­тей. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2023;(1):42-47
Кли­ни­чес­кий опыт ис­поль­зо­ва­ния ана­то­мо-ори­ен­ти­ро­ван­ной ман­ди­бу­ляр­ной анес­те­зии при ле­че­нии зу­бов на ниж­ней че­люс­ти. Опе­ра­тив­ная хи­рур­гия и кли­ни­чес­кая ана­то­мия. 2022;(4):37-43
Ас­пи­ра­ци­он­ный тест как кри­те­рий бе­зо­пас­нос­ти обез­бо­ли­ва­ния в сто­ма­то­ло­гии. Сто­ма­то­ло­гия. 2022;(6):69-72
Осо­бен­нос­ти ко­ло­рек­таль­ных ре­зек­ций при глу­бо­ком ин­фильтра­тив­ном эн­до­мет­ри­озе. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2022;(12):54-58
Ла­па­рос­ко­пи­чес­кое и ла­па­рос­ко­пи­чес­ки ас­сис­ти­ро­ван­ное уши­ва­ние про­бод­ной яз­вы (ме­та­ана­лиз). Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(2):72-78
Оп­ти­маль­ный ме­тод пос­ле­опе­ра­ци­он­но­го обез­бо­ли­ва­ния при эн­доп­ро­те­зи­ро­ва­нии ко­лен­но­го сус­та­ва: двой­ное сле­пое ран­до­ми­зи­ро­ван­ное ис­сле­до­ва­ние. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2023;(2):34-43
Ад­ри­ан Алек­сан­дро­вич Крю­ков (1849—1908). Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2023;(2):104-107
Ре­конструк­тив­но-вос­ста­но­ви­тель­ные вме­ша­тельства пос­ле опе­ра­ции Гар­тма­на у па­ци­ен­тов с ди­вер­ти­ку­ляр­ной бо­лез­нью. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(8):54-61
О пер­спек­ти­ве раз­ви­тия ла­па­рос­ко­пи­чес­кой хи­рур­гии в Цен­траль­ном фе­де­раль­ном ок­ру­ге Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(9):5-12

Диагностическая эффективность оперативных методов диагностики, включающих лапароцентез и лапароскопию, чрезвычайно высока, о чем свидетельствуют многочисленные публикации [1—4]. Вместе с тем следует признать, что различные способы оперативной диагностики различаются по степени своей эффективности, безопасности и возможности применения. Мнения авторов по этому поводу различны. Так, некоторые из них относят к недостаткам лапароцентеза инвазивность, неспецифичность, высокую чувствительность и осложнения, частота развития которых достигает 5% [5, 6]. Другие, напротив, считают этот метод безопасным, эффективным, особенно при диагностике повреждений живота [7]. Однако все авторы единодушны в том, что к преимуществам лапароцентеза следует относить его доступность, быстроту, простоту выполнения и возможность использования у больных с нестабильной гемодинамикой.

В отношении диагностической лапароскопии (ДЛС) большинство хирургов поддерживают мнение о том, что этот метод диагностики в настоящее время наиболее безопасен, эффективен и информативен. Несмотря на это, к недостаткам лапароскопии относят высокую инвазивность, необходимость определенных условий выполнения, соответствующего инструментария и оборудования [1, 5, 8—10].

Цель исследования — оценить преимущества и недостатки различных способов оперативной диагностики, выполненных под местной и общей анестезией у больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмами органов брюшной полости.

Материал и методы

Проанализированы результаты выполнения 466 диагностических операций, выполненных в стационарах Владивостока в период 2000— 2010 гг.

Все больные доставлены в приемное отделение с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости. Из них 23 больным (1-я группа) выполнен диагностический лапароцентез (ДЛЦ) под местной анестезией, 112 больным (2-я группа) — ДЛС под местной анестезией, 331 больному (3-я группа) — ДЛС под общей анестезией.

Основным показанием к выполнению ДЛЦ явилось подозрение на повреждение внутренних органов при тупой травме живота (у 22). Кроме того, у одного больного к лапароцентезу прибегли при подозрении на разлитой перитонит. Следует отметить, что ДЛЦ применяли в условии дефицита времени и в отсутствие возможности для выполнения лапароскопии. Использовали стандартную методику исследования путем троакарного прокола передней брюшной стенки в параумбиликальной области по срединной линии после послойной инфильтрации передней брюшной стенки 20—40 мл 0,5% раствора новокаина. Затем в брюшную полость вводили дренажную трубку длиной 15—20 см с 2—3 перфорационными отверстиями по принципу шарящего катетера. При необходимости в брюшную полость вводили до 600 мл 0,9% раствора хлористого натрия с последующей его аспирацией и оценкой на предмет наличия патологических примесей.

Показаниями к ДЛС во 2-й группе явились подозрение на внутрибрюшное кровотечение в результате травмы — 84 (75%) больных, подозрение на перфорацию полого органа — у 14 (12,5%), необходимость дифференциальной диагностики острого аппендицита и острой гинекологической патологии — у 14 (12,5%). Из больных с подозрением на внутрибрюшное кровотечение 47 (56%) находились без сознания или в состоянии алкогольного опьянения, что не позволило собрать анамнез и выяснить обстоятельства травмы. У этой категории больных лапароскопию проводили в сроки 10±2 мин от момента поступления в приемное отделение, и длительность ее составила 4±1,5 мин. ДЛС под местной анестезией также выполняли по стандартной методике из параумбиликального доступа по срединной линии. Рабочее пространство в брюшной полости создавали двумя способами: наложением пневмоперитонеума с помощью ручного нагнетания воздуха грушей через воздушный канал лапаропорта и тракции вверх передней брюшной стенки за пупочное кольцо однозубым крючком. С 2006 г. предпочтение стали отдавать 5-миллиметровой оптике ввиду меньшей инвазивности доступа. Введение дополнительного манипулятора потребовалось у 24 (21,4%) больных при сомнениях в визуализации патологического процесса. Дополнительный манипулятор вводили по параректальной линии после предварительной послойной инфильтрации новокаином передней брюшной стенки в месте введения лапаропорта.

Показаниями к ДЛС под общей анестезией у больных 3-й группы явились: подозрение на острый аппендицит при неясной клинической картине — у 108 (32,6%), тупая травма живота — у 116 (34,9%), клиническая картина «острого живота» — у 88 (26,6%), проникающее ранение живота в отсутствие явных признаков повреждения внутренних органов — у 10 (3%), подозрение на внутрибрюшное кровотечение — у 5 (1,5%), подозрение на тромбоз мезентериальных сосудов — у 4 (1,4%). В среднем операция ДЛС проводилась в сроки 43±3,2 мин от момента поступления больного в стационар и продолжалась 11±2,1 мин. Дополнительный манипулятор вводили в 258 (77,9%) случаях.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного лапароцентеза у 10 пострадавших из 22 не выявлено признаков повреждения внутренних органов. Из них одному пациенту с учетом клинической картины и сомнений в достоверности результатов лапароцентеза выполнена диагностическая лапаротомия, при которой повреждения внутренних органов не выявлены.

В 12 случаях при лапароцентезе обнаружены признаки внутрибрюшного кровотечения. Всем произведена лапаротомия, в результате которой констатировано повреждение селезенки с внутрибрюшным кровотечением различной степени тяжести. Операции закончены спленэктомией, санацией, дренированием брюшной полости. Все больные выздоровели. У 3 пострадавших при признаках внутрибрюшного кровотечения, по данным ДЛЦ, в результате лапаротомии повреждения внутренних органов не выявлены. У одного больного подтвердилось наличие разлитого перитонита, причиной которого был деструктивный холецистит с перфорацией желчного пузыря. Таким образом, получены 3 ложноположительных результата исследования.

При использовании лапароцентеза в качестве диагностического метода время от момента поступления больного в стационар до установления окончательного диагноза составило 19±2 мин.

Острая хирургическая патология, потребовавшая последующего хирургического лечения, по результатам ДЛС выявлена у 64 (57,1%) больных 2-й группы. Из них у 23 (35,9%) диагностирован деструктивный аппендицит, и в 18 случаях в отсутствие осложнений заболевания операция была продолжена под местной анестезией (традиционная аппендэктомия), а у 15 больных при наличии разлитого перитонита потребовалась общая анестезия. У 41 (64,1%) больного выявлены признаки гемоперитонеума, что послужило показанием к лапаротомии. У 3 (4,7%) больных, подвергшихся лапаротомии, причиной гемоперитонеума была забрюшинная гематома, при которой дополнительная ревизия не потребовалась. У 4 (6,2%) больных с признаками проникающего ранения брюшной полости при лапаротомии повреждений внутренних органов не выявлено. Таким образом, у больных 2-й группы чувствительность ДЛС составила 100%, специфичность — 95,8%. При этом у больных, находящихся в бессознательном состоянии, с клиническими признаками повреждения органов брюшной полости лечебная тактика была определена в среднем через 15—20 мин после поступления в приемное отделение.

В 3-й группе 151 (45,6%) больному после ДЛС потребовалось хирургическое лечение. Из них у 83 (55%) оно было осуществлено лапароскопическим методом. У 79 (23,9%) пациентов определена необходимость в терапевтическом лечении. В 109 (32,9%) случаях патология органов брюшной полости не выявлена. Использование ДЛС у больных этой группы позволило избежать напрасной лапаротомии в 188 (56,8%) случаях. Чувствительность и специфичность метода составили 100%.

Во всех группах больных осложнений и летальных исходов, связанных непосредственно с диагностическими манипуляциями, не было.

Выводы

1. Лапароцентез — эффективный способ диагностики при подозрении на внутрибрюшное кровотечение. Однако его применение целесообразно в условиях, исключающих использование лапароскопии.

2. Диагностическая лапароскопия — очень чувствительный и специфичный метод, позволяющий в большинстве случаев определить рациональную тактику лечения больных.

3. Преимуществом выполнения лапароскопии под местной анестезией является возможность (при необходимости) выполнения непосредственно в приемном отделении, использования у больных с нестабильной гемодинамикой, быстрота, простота выполнения, экономичность. Недостатки — трудности визуализации органов, расположенных в глубине брюшной полости, и ограничение ее использования только диагностическим этапом.

4. Для выполнения лапароскопии под общей анестезией требуются большее время, специальная аппаратура, условия хирургической операционной, однако она более информативна и по возможности позволяет продолжить лечебный этап операции малоинвазивным способом.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.