Местная анестезия при перкутанной нефростомии и троакарной эпицистостомии

Ряд урологических заболеваний и состояний требуют экстренной медицинской помощи. Все они при несвоевременном вмешательстве могут привести к тяжелым последствиям вплоть до гибели больного [1]. Среди них важнейшую проблему современной клинической медицины представляет обструкция как верхних [2, 3], так и нижних мочевых путей [4, 5]. В урологической практике с целью восстановления пассажа мочи из верхних мочевых путей рутинно используются наружное долговременное (нефростомия, пиелостомия) и внутреннее (установка в мочеточник самоудерживающегося катетера-стента) дренирование [6]. Среди методов дренирования при острой задержке мочи выделяют: трансуретральное дренирование; надлобковое дренирование (цистостомию); медикаментозную терапию; установку простатических стентов [7]. Ряд авторов при обструкции верхних мочевых путей, особенно при остром обструктивном пиелонефрите, невозможности выполнения ретроградного дренирования и некоторых других показаниях отдают предпочтение пункционной нефростомии (ПНС) [6], а при обструкции нижних мочевых путей (в особенности при острых воспалительных заболеваниях мочеполового тракта, необходимости длительного дренирования, невозможности проведения уретрального катетера и др.) выполняют троакарную эпицистостомию (ТЦС) [8]. И та и другая методика требует адекватного обезболивания. Как известно, одним из основных положений современной хирургии является требование устранения болевых ощущений при хирургических вмешательствах. Выбор метода — общей или местной анестезии (МА) — зависит от многих факторов, в том числе от опасностей и осложнений анестезиологического пособия, и должен осуществляться индивидуально [9].

Цель исследования — анализ эффективности и безопасности местной анестезии артикаином при выполнении ПНС и ТЦС.

Обработаны данные за 5 лет ежегодных отчетов заведующих 8 урологическими отделениями ГБУЗ Новосибирской области (5 в городе и 3 в области). Во всех отделениях выполнялись ПНС и эпицистостомии, в том числе ТЦС.

Основу работы составило одноцентровое проспективное обсервационное исследование, выполненное в урологическом отделении ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» (ГНОКБ) в 2023 г. В исследование были включены 85 пациентов в возрасте от 40 до 60 лет, которым была выполнена ПНС или ТЦС. Критериями исключения были положительный аллергологический анамнез, выраженная коморбидность, ожирение высокой степени, рубцовые изменения в зоне операции. Больные были распределены на две группы в зависимости от вида анестетика для местного обезболивания. В 1-й группе, включавшей 48 (40 ПНС и 8 ТЦС) пациентов, для инфильтрационной анестезии тканей использовался Артикаин-Бинергия 2% — 2 мл в разведении на 10 мл физиологического раствора, во 2-й группе, включавшей 37 пациентов (30 ПНС и 7 ТЦС), применялся лидокаин 2% — 2 мл в том же разведении. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, времени нахождения в стационаре до дренирования почки или мочевого пузыря (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика групп наблюдения

Примечание. М — мужчины; Ж — женщины.

Методика ПНС. После стандартной обработки операционного поля в положении больного на животе по задней аксиллярной линии ниже XI или XII ребра со стороны поражения выполняется инфильтрационная анестезия тканей по ходу перкутанного доступа. Надсекается кожа до 0,5 см; под ультразвуковым и рентгенотелевизионным контролем поисковой иглой через нижнюю чашечку (в большинстве случаев) пунктируется полостная система почки. При получении мочи (которая по показаниям отправляется на бактериологическое исследование) по просвету иглы в полостную систему проводится струна-проводник, по которому после удаления поисковой иглы производится расширение доступа стандартными бужами из набора до №12 или 14 CH. После этого по струне заводится нефростома с фиксирующимся завитком, подшивается одним или двумя кожными швами.

Методика троакарной эпицистостомии. После стандартной обработки операционного поля в положении больного на спине по средней линии на 2—3 см выше лона выполняется инфильтрационная анестезия тканей по ходу доступа к мочевому пузырю. Надсекаются кожа и апоневроз до 0,5 см, затем чаще всего под ультразвуковым контролем устанавливается стилет-катетер (цистостома), который подшивается одним или двумя кожными швами.

Значимость различий показателей оценивали по t-критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при p<0,05.

При анализе данных отчетов заведующих отделениями необходимо отметить выраженную тенденцию к увеличению количества выполненных ПНС (рис. 1) и постепенное повышение числа ТЦС, как, впрочем, и открытых цистостомий (рис. 2). В урологическом отделении ГНОКБ наблюдается обратная тенденция (рис. 3 и 4), что обусловлено прекращением госпитализации в данное отделение городских больных в связи с изменением маршрутизации экстренных урологических пациентов после восстановления функционирования некоторых урологических отделений из-за ковидного статуса больниц (на период коронавирусной инфекции COVID-19).

Рис. 1. Динамика количества ПНС, выполненных в Новосибирской области за 5 лет.

Рис. 2. Динамика количества троакарных и открытых цистостомий, выполненных в Новосибирской области за 5 лет.

Рис. 3. Динамика количества ПНС, выполненных в ГНОКБ за 3 года.

Рис. 4. Динамика количества троакарных и открытых цистостомий, выполненных в ГНОКБ за 3 года.

При проведении клинической оценки эффективности обезболивания в баллах (0 — нет боли, 1 — едва ощутимая, 2 — очень слабая, 3 — слабая, 4 — умеренная, 5 — сильная боль) получены следующие результаты: группа артикаина по всем показателям значительно превосходила группу лидокаина, при этом ни один пациент из 1-й группы не испытывал сильной или умеренной боли (рис. 5). Объем вводимого анестетика в 1-й группе был почти в 2 раза меньше, чем во 2-й (рис. 6).

Рис. 5. Шкала оценки боли в баллах.

Рис. 6. Объем введенного анестетика.

При анализе нежелательных явлений (осложнений) в группе артикаина отмечен лучший профиль безопасности по симптомам аллергической реакции, тканевой нейротоксичности, образованию гематом и инфильтрации места инъекции (табл. 2).

Таблица 2. Нежелательные явления (осложнения) анестетиков

В фармакологии выделяют следующие ключевые свойства местных анестетиков. Мощность определяется способностью растворяться в жирах (т. е. проходить через мембрану клетки), а также константой диссоциации (pKа). Длительность латентного периода — это время от введения вещества в ткани до развития анестезирующего эффекта. Оно зависит от концентрации раствора и значения pKа. Длительность эффекта МА определяется прежде всего стойкостью связи с рецепторами Na⁺-каналов, а также величиной pKа, скоростью локального кровотока и скоростью разрушения вещества в организме. Токсичность МА обусловлена прежде всего концентрацией и объемом введенного препарата, его растворимостью в жирах, а также способностью связываться с белками крови, поскольку связанные МА системной токсичности не оказывают [10].

Сравнивая два препарата, необходимо описать их действие. Лидокаин (ксикаин) — МА, наиболее известный представитель группы амидов; широко применяется для всех видов анестезии в концентрации 1—3%. По анестезирующей активности он превосходит новокаин в 2,5 раза и действует вдвое продолжительнее — от 2 до 4 ч. Латентный период составляет всего 2—5 мин. Кроме того, лидокаин, как и новокаин, рекомендуется сочетать с вазоконстрикторами (ВК) (например, адреналином), поскольку он не обладает вазодилатирующим эффектом [11]. Артикаин — МА, являющийся амидом, хорошо растворим в жирах, вследствие чего достаточно быстро проникает через мембрану нервной клетки или аксона и создает высокие внутриклеточные концентрации, чем обусловлены короткий латентный период, составляющий 1—3 мин, и мощность действия. Высокая же степень связи с белками плазмы позволяет не допустить системной токсичности. В отличие от других представителей амидных анестетиков артикаин не проникает через плацентарный и гематоэнцефалический барьеры. Это связано в первую очередь с относительно плохой проницаемостью эндотелия сосудов для артикаина; следовательно, препарат плохо проникает в кровоток и дольше задерживается в месте введения [12, 13]. Побочные реакции возникают достаточно редко, что позволяет использовать его у беременных и детей.

Для наиболее полного представления об анестетике некоторые авторы [10] используют отношение мощности к токсичности препарата, которое рассчитывается относительно новокаина, мощность и токсичность которого приняты за 1 (табл. 3).

Таблица 3. Сравнительная характеристика местных анестетиков

В нашем случае несмотря на отсутствие статистически значимых различий между группами из-за малого количества осложнений получены убедительные данные о преимуществах Артикаина-Бинергия перед лидокаином по мощности, редукции болевого синдрома, а также количеству используемого МА.

Проведенное исследование по использованию Артикаина-Бинергия при выполнении урологических вмешательств, требующих применения местной анестезии, таких как ПНС и ТЦС, показало, что Артикаин-Бинергия превосходил лидокаин по обезболивающему эффекту и профилю безопасности. Кроме того (что немаловажно), отмечена экономия использования анестетика за счет меньшего суммарного объема введения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.