Проблема лечения больных с распространенным перитонитом (РП), осложняющим течение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, актуальна до настоящего времени. Летальность при распространенных формах перитонита остается высокой и составляет 19,3—43,9%, доходя в случае генерализации инфекции и развития полиорганной недостаточности до 74—98%. У 20—40% больных в послеоперационном периоде развиваются интраабдоминальные и общие осложнения, а у 70—85% — раневые осложнения [1—3].

На фоне достигнутого высокого уровня реанимационно-анестезиологического обеспечения и рационального послеоперационного ведения больных с РП резервы для улучшения результатов лечения подобных пациентов видятся в совершенствовании оперативной техники. Традиционной методикой является срединная лапаротомия, позволяющая провести адекватную ревизию, устранение источника перитонита и полноценную санацию брюшной полости, но сопровождающаяся осложнениями, характерными для лапаротомного доступа [1, 4—8].

В настоящее время прослеживается стремление хирургов ликвидировать источник перитонита и санировать брюшную полость как можно менее травматичными способами. Поэтому новые видеолапароскопические технологии оказались востребованными в хирургии ургентных состояний, в частности при РП [6—8, 9, 10]. Лапароскопический доступ практически исключает нагноение послеоперационных ран и эвентрацию [1—8, 11]; небольшая площадь операционного повреждения брюшины сводит к минимуму условия для развития спаечных послеоперационных осложнений; минимальная операционная травма способствует раннему восстановлению всех функций организма, особенно моторики тонкой кишки [1, 3, 9—16]. Использование видеолапароскопии при перитоните как в нашей стране, так и за рубежом, позволило не только уменьшить число лапаротомий, но и значительно уменьшить частоту развития послеоперационных осложнений и летальность, сократить длительность приема обезболивающих средств и продолжительность пребывания больных в стационаре, а также улучшить качество жизни пациентов [2, 7, 14—19].

Показания и противопоказания к применению видеолапароскопии при распространенном перитоните. Для понимания роли видеолапароскопии в лечении РП следует различать понятия «диагностическая лапароскопия», «санационная лапароскопия» и «программированная санационная лапароскопия». В первом случае речь идет о ревизии брюшной полости с целью подтверждения диагноза перитонита, верификации источника, определения возможности его лапароскопического устранения и санации брюшной полости. В отсутствие противопоказаний к дальнейшим лапароскопическим манипуляциям диагностическая лапароскопия переходит в лечебную, заключающуюся в ликвидации источника перитонита c последующей санационной лапароскопией. В случае если однократной санации брюшной полости недостаточно и возникает необходимость в повторном воздействии на интраабдоминальный очаг инфекции, проводят цикл повторных, программированных санационных лапароскопий до стихания инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости.

Показаниями к выполнению диагностической лапароскопии у больных с РП служат следующие:

1) невозможность на дооперационном этапе установить причину перитонита; целью лапароскопии является уточнение источника и распространенности перитонита с решением вопроса о дальнейшей тактике лечения;

2) необходимость решения вопроса о способе ликвидации источника перитонита (лапароскопический, локальный хирургический или срединная лапаротомия) и возможности санации брюшной полости под контролем лапароскопа в случаях, когда дооперационный диагноз не вызывает сомнения.

Противопоказания к выполнению диагностической лапароскопии выявляются на дооперационном этапе и подразделяются на общие и местные. К общим противопоказаниям относятся крайне тяжелое состояние пациентов с декомпенсацией функций сердечно-легочной системы, развитием органной недостаточности и глубокими изменениями гомеостаза. Местные противопоказания, выявляемые до операции, можно разделить на 2 группы:

1) очевидна невозможность ликвидации источника перитонита под контролем видеолапароскопа или из локального хирургического доступа (перфорация крупной опухоли, гнойные осложнения панкреонекроза и т.д.);

2) адекватная видеолапароскопическая ревизия и санация невозможны в связи с выраженным парезом кишечника, сопровождающимся дилатацией его петель более 4 см на значительном протяжении, распространенным рубцово-спаечным процессом после перенесенных ранее лапаротомий и т.д.

Показаниями к выполнению видеолапароскопической санации являются распространенные формы перитонита в отсутствие противопоказаний, которые представлены ниже.

Противопоказания к проведению видеолапароскопической санации брюшной полости при РП выявляются во время выполнения диагностического этапа лапароскопии при инструментальной ревизии брюшной полости. К ним относятся:

1) выраженный спаечный процесс в брюшной полости;

2) выраженный парез тонкой кишки;

3) запущенный каловый перитонит;

4) предполагаемый анаэробный клостридиальный характер флоры;

5) массивные фибринозные наложения с тенденцией к формированию абсцессов.

Показания к выполнению программированной санационной лапароскопии (при сочетании 2 и более нижеперечисленных признаков):

1) Мангеймский перитонеальний индекс (МПИ), превышающий 20 баллов;

2) выраженная воспалительная реакция брюшины;

3) множественные наложения фибрина;

4) гнойный характер перитонеального экссудата с контаминацией бактерий более 10⁴ КОЕ/мл.

Описание метода. Возможности видеолапароскопии при РП реализуются в ходе 4 последовательных этапов операции: 1) диагностика источника и РП;

2) ликвидация источника перитонита; 3) видеолапароскопическая санация брюшной полости; 4) программированные санационные лапароскопии.

Вопрос о времени выполнения экстренной операции, ее необходимом объеме и месте проведения предоперационной подготовки решает ответственный дежурный хирург в консилиуме с дежурным анестезиологом на этапе поступления больного. При небольшом сроке от начала заболевания и в отсутствие выраженных нарушений гомеостаза проводят стандартную предоперационную подготовку в условиях приемного отделения. У пациентов с выраженными водно-электролитными нарушениями рекомендуется кратковременная (в течение 2—3 ч) предоперационная подготовка в условиях отделения интенсивной терапии. В качестве обезболивания необходим комбинированный эндотрахеальный наркоз, обеспечивающий наилучшую релаксацию брюшной стенки и создающий оптимальные условия для проведения диагностической и оперативной видеолапароскопии, что особенно важно у больных с перитонитом. Все видеолапароскопические вмешательства у больных с РП должны выполняться в условиях общехирургической операционной, где имеются все условия для проведения немедленной лапаротомии в случае невозможности лапароскопической ревизии или санации брюшной полости, а также при возникновении осложнений в ходе выполнения лапароскопического вмешательства.

Лапароскопический доступ у неоперированных больных осуществляют в области пупочного кольца — параумбиликально. При необходимости выполнения срединной лапаротомии разрез может быть продолжен вверх и вниз по срединной линии. У ранее оперированных больных доступ производят в точках, удаленных от операционных рубцов с учетом результатов ультразвукового сканирования висцеропариетальных сращений передней брюшной стенки и органов брюшной полости. Для пункции брюшной полости с целью наложения карбоксиперитонеума используют иглу Вереша. Абдоминальное давление поддерживают на уровне 10—12 мм рт.ст., что обеспечивает адекватную ревизию брюшной полости. У больных пожилого и старческого возраста, а также с нарушениями сердечно-легочных функций видеолапароскопию выполняют при давлении 6—8 мм рт.ст. Адекватное обезболивание позволяет успешно осуществлять видеолапароскопические вмешательства при пониженном интраабдоминальном давлении. При этом снижается риск возникновения кардиореспираторных расстройств во время вмешательства и в послеоперационном периоде. Следует отметить существенное преимущество косой оптики, позволяющей ревизовать труднодоступные отделы брюшной полости.

Ревизию органов брюшной полости выполняют в два этапа. Первый этап включает обзорную ревизию брюшной полости с целью констатации перитонита, а также предварительной оценки его распространенности и причины. Обзорную ревизию брюшной полости первоначально производят в горизонтальном положении пациента на хирургическом столе. Это снижает вероятность распространения воспалительного экссудата на непораженные, интактные, области брюшной полости. Ревизию брюшной полости начинают с осмотра в проекции точки пункции с целью исключения возможных осложнений (кровотечение, перфорация полого органа) на этапе вхождения в брюшную полость. В процессе выполнения диагностической лапароскопии рекомендуем пользоваться последовательностью осмотра, представленной на рис. 1.

На этапе обзорной ревизии оцениваются следующие факторы:

— степень выраженности спаечного процесса;

— состояние тонкой кишки: степень выраженности воспаления кишечной стенки, диаметр кишки, перистальтика;

— наличие или отсутствие выпота в брюшной полости;

— характеристика содержимого брюшной полости: кровь, желчь, кишечное содержимое, воспалительный экссудат;

— характер воспалительного экссудата: серозный, серозно-фибринозный, фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный;

— степень выраженности и локализация воспалительных изменений париетальной и висцеральной брюшины: отек, гиперемия, петехиальные кровоизлияния, бляшки стеатонекроза.

Второй этап состоит в детальной ревизии всех отделов брюшной полости для полноценной характеристики перитонита и его источника. Для ее осуществления необходима установка дополнительных манипуляторов. В случае предполагаемой локализации источника перитонита в нижнем этаже брюшной полости 5- или 10-миллиметровые троакары для манипуляторов вводят в правой и левой подвздошных областях; если наибольшее скопление выпота и фибрина отмечается в верхнем этаже брюшной полости, манипуляторы вводят в правой и левой мезогастральной области (рис. 2).

Введенные троакары используют не только на этапе ревизии, но и в ходе лапароскопической ликвидации источника перитонита, а также в процессе проведения видеолапароскопической санации брюшной полости. С этой целью применяют мягкие зажимы, ретракторы, аспирационные трубки. После частичной эвакуации экссудата, выполняемой в целях предотвращения его перетекания в непораженные области брюшной полости, для улучшения условий ревизии брюшной полости возможно и целесообразно пользоваться функциональными возможностями хирургического стола. При осмотре верхнего этажа брюшной полости применяют положение Фаулера с приподнятым на 15—30° головным концом, при ревизии малого таза — положение Тренделенбурга с приподнятым на 15—30° ножным концом. При осмотре боковых каналов хирургический стол наклоняют на 15—30° влево или вправо. Зажимы и ретракторы используют для отведения большого сальника, смещения петель тонкой кишки, при помощи ретрактора приподнимают край печени во время ревизии подпеченочного пространства.

При выполнении этапа детальной ревизии брюшной полости окончательно оценивают следующие факторы:

— распространенность перитонита: местный или распространенный (диффузный, разлитой);

— характер фибринозных наложений: нити фибрина, легко снимающиеся рыхлые наложения, плотно фиксированные наложения фибрина;

— формирование межкишечных абсцессов;

— источник перитонита.

Распространенность перитонита оценивают по количеству пораженных топографоанатомических областей брюшной полости, в зависимости от локализации экссудата и распространенности воспалительных изменений брюшины. В соответствии с классической анатомической схемой выделяют 9 топографоанатомических областей брюшной полости (рис. 3).

Для практического применения рекомендуется следующая классификация перитонита по распространенности (Совместные рекомендации РАМН и Минздрава РФ, Ростов-на-Дону, 1999 г.) [9].

Формы перитонита:

I. Местный (локальное скопление экссудата в пределах одной анатомической области).

II. Распространенный (выход процесса за пределы одной анатомической области):

а) диффузный (выходит за пределы зоны воспаления и охватывает рядом расположенные 2—4 области);

б) разлитой (охватывает значительную часть или все области брюшной полости: 5 областей и более).

Подобная схема является относительно простой и удобной для практического применения. Она позволяет точно охарактеризовать степень распространенности перитонита и обосновать дифференцированный подход к характеру лечебных вмешательств. Особенностью РП является утрата связи между источником перитонита и воспалительным процессом в брюшной полости, причем последний носит прогрессирующий характер.

Таким образом, в результате детальной ревизии брюшной полости не только верифицируются источник и распространенность перитонита, но и оценивается возможность лапароскопического устранения этого источника и проведения адекватной санации брюшной полости под контролем лапароскопа.

Видеолапароскопическую санацию брюшной полости производят после ликвидации источника перитонита и осуществляют в два этапа:

1-й этап — максимальная аспирация воспалительного экссудата из брюшной полости под контролем лапароскопа, что важно для предотвращения распространения инфицированного перитонеального экссудата на непораженные, интактные, области брюшной полости во время ее промывания, особенно у больных с диффузным перитонитом. Для этого сразу после ликвидации источника перитонита и взятия образцов экссудата из брюшной полости с использованием аспиратора тщательно эвакуируют оставшийся выпот. Для полноты санации необходимо использовать дополнительный атравматичный манипулятор или ретрактор, смещая петли кишок, сальник или нижний край печени;

2-й этап — промывание брюшной полости раствором антисептика. В качестве последнего предлагается использовать раствор 0,03% диоксидина.

Методика санации и объем раствора антисептика зависят от распространенности перитонита.

Методика санации брюшной полости при диффузном перитоните. В случае диффузного перитонита, когда площадь воспаления брюшины не захватывает всю брюшную полость и сохраняется непораженной, интактной, значительная часть серозного покрова, принципиальной является локальная санация брюшной полости, во время которой производят прецизионную обработку промыванием-аспирацией лишь пораженных областей.

В этом случае реализуется важнейшее преимущество видеолапароскопической санации, позволяющее предотвратить распространение бактериального экссудата на интактные отделы брюшной полости. При диффузном перитоните, как правило, поражаются зона расположения источника перитонита, а также анатомические области брюшной полости, непосредственно примыкающие к ней. Так, при диффузном перитоните, связанном с перфорацией гастродуоденальной язвы и острым холециститом, выпот чаще всего локализуется в над-, подпеченочном пространствах, правом латеральном канале и малом тазу. В этих случаях для проведения селективной санации указанных областей вполне достаточно троакаров, установленных ранее в эпигастрии и правом мезогастрии (рис. 4, 5).

Для промывания-аспирации полости малого таза устанавливают дополнительный 10-миллиметровый троакар в правой подвздошной области, через который в конце вмешательства в полость малого таза вводят дренаж (рис. 6).

В случаях, если аппендэктомию выполняют через доступ Волковича—Дьяконова, последний ушивают, а 10-миллиметровый манипулятор в правой подвздошной области вводят рядом с ушитой раной. После окончания санации через него устанавливают дренаж в малый таз. Однако практика применения лапароскопической санации при аппендэктомии из местного доступа показала, что очередность выполнения аппендэктомии и санации брюшной полости не влияет на частоту развития послеоперационных осложнений, в связи с чем санация может предшествовать аппендэктомии.

При распространении выпота в малом тазу и правых отделах живота санацию брюшной полости необходимо начинать с верхних пораженных отделов в положении Фаулера и небольшом наклоне стола на правую сторону для предотвращения распространения выпота на интактную левую половину брюшной полости. После дробной подачи небольших (100—150 мл) порций раствора антисептика производят его аспирацию. Процедуру необходимо выполнять несколько раз, постепенно смещаясь в каудальном направлении. Особенно тщательно нужно промывать область устраненного источника перитонита, характеризующуюся наибольшим скоплением фибрина и бактериальных клеток. При санации полости малого таза возможно кратковременное нахождение больного в положении Тренделенбурга для упрощения смещения петель тонкой кишки и достижения лучшего обзора. Объем антисептика для санации брюшной полости при диффузном перитоните составляет 2—4 л в зависимости от числа пораженных отделов и степени выраженности воспалительных изменений брюшины.

Методика санации брюшной полости при разлитом перитоните. При разлитом перитоните, когда поражена вся париетальная и висцеральная брюшина, необходима санация всех отделов с обработкой межпетлевых пространств, имеющихся внутрибрюшинных карманов и складок. В этих случаях к лапароскопической санации предъявляются особые требования, поскольку оставление даже небольшого количества гноя или фибрина чревато развитием осложнений, прежде всего, прогрессированием перитонита. Фактор механической очистки приобретает первостепенное значение, особенно при обработке труднодоступных межпетлевых пространств. Необходимо стремиться к полному очищению висцеральной и париетальной брюшины от наложений фибрина, тщательно аспирировать экссудат.

В этих условиях предпочтительной является санация брюшной полости «в водной среде», методика которой заключается в последовательном заполнении брюшной полости 1,5—2 л раствора антисептика и погружении петель кишечника в жидкостную среду с последующим аккуратным инструментальным «полосканием» кишечных петель и большого сальника. Указанный прием позволяет повысить эффективность санации и снизить ее травматичность.

Для проведения полноценной санации всех анатомических областей необходимо наличие троакаров в верхнем и нижнем этажах брюшной полости. При разлитом перитоните, связанном с перфорацией гастродуоденальной язвы или острым холециститом, санацию верхних и средних отделов брюшной полости проводят через троакары в эпи-/мезогастрии, а для санации малого таза устанавливают один или два дополнительных троакара в подвздошных областях. При разлитом перитоните вследствие аппендицита имеется необходимость установки одного или двух дополнительных троакаров в правом и левом подреберьях для полноценной обработки верхних отделов брюшной полости, в то время как средние и нижние отделы легко достижимы из подвздошных областей (рис. 8).

Принцип установки дополнительных троакаров сохраняется и в случае ликвидации источника перитонита из локального доступа (пилоропластика, резекция дивертикула Меккеля, аппендэктомия). В этих ситуациях дополнительные троакары вводят после ушивания операционной раны. Санацию брюшной полости, как при диффузном перитоните, начинают с верхних отделов с приподнятым головным концом операционного стола. Ретрактор позволяет сместить или приподнять правую и левую доли печени и в положении Фаулера осуществить полноценную санацию над-, подпеченочного и левого поддиафрагмального пространств. При санации межпетлевых пространств можно использовать ретрактор или атравматичный зажим, позволяющий безопасно отводить петли кишки и сальник. При обработке правого и левого латерального каналов стол с пациентом наклоняют соответственно влево и вправо. Обработку малого таза осуществляют с опущенным головным концом пациента. Общий объем используемого раствора антисептика составляет 6—8 л.

По окончании санации повторно берут материал для бактериологического исследования. В конце операции с целью эвакуации остаточной жидкости осуществляют дренирование полости малого таза одним 10-миллиметровым дренажом, проведенным через троакар в правой подвздошной области. В случае лапароскопического ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы и выполнения лапароскопической холецистэктомии устанавливают второй контрольный 10-миллиметровый дренаж через контрапертуру в правом мезогастрии в подпеченочное пространство.

После завершения санации осуществляют контрольный осмотр брюшной полости в аналогичной последовательности, как при лапароскопической ревизии. Его цель — выявление возможных дефектов или осложнений лапароскопической санации (остаточные гнойники, неликвидированные фибринозные наложения, повреждение внутренних органов или кровотечение), контроль расположения дренажных трубок, а также оценка выраженности макроскопических изменений брюшины после проведенной санации для решения вопроса о необходимости повторных санационных вмешательств.

Методика программированной лапароскопической санации. Повторное видеолапароскопическое вмешательство выполняют через 12—24 ч с момента окончания первичной операции. Решение о необходимости повторной санации принимают в конце первичной операции на основании указанных ранее прогностических критериев. Карбоксиперитонеум накладывают через установленный ранее в полость малого таза 10-миллиметровый дренаж, что делает процедуру повторной лапароскопии безопасной. Следует отметить, что при проведении повторных видеолапароскопий мы не рекомендуем пользоваться лапароскопическими гильзами, которые некоторые авторы оставляют на весь межсанационный период. Для этой цели применяют 10-миллиметровый атравматичный проводник, вводимый параумбиликально через предыдущий хирургический или лапароскопический доступ, по которому устанавливают 10-миллиметровый троакар (рис. 9).

В горизонтальном положении хирургического стола производят панорамный, а затем детальный осмотр брюшной полости с контролем области ликвидации источника перитонита (состоятельность ушитой язвы или пилоропластики, культи червеобразного отростка или пузырного протока, межкишечного анастомоза) и оценкой динамики местных проявлений перитонита (характер и количество экссудата, выраженность и распространенность воспалительных изменений брюшины, степень выраженности пареза тонкой кишки). При помощи манипуляторов разделяют формирующиеся рыхлые сращения в брюшной полости, забирают материал для бактериологического исследования, полностью эвакуируют экссудат, после чего производят повторную санацию брюшной полости по вышеописанной методике. Операцию заканчивают коррекцией расположения дренажей и повторным взятием материала для бактериологического анализа.

Вопрос о завершении курса программированных лапароскопий решают в каждом случае индивидуально, основываясь на визуальных данных о состоянии брюшной полости, клиническом течении заболевания и последних микробиологических данных. К местным признакам, позволяющим завершить санационные лапароскопические вмешательства, относятся:

— серозный характер экссудата в объеме не более 300 мл;

— отсутствие фибринозных наложений на петлях кишки;

— уменьшение отечности и гиперемии брюшины;

— наличие перистальтики тонкой кишки;

— микробный индекс посева, взятого на предыдущей операции, менее 10⁴ КОЕ/мл.

Ведение больных в послеоперационном периоде соответствует основным принципам лечения больных с РП.

Возможные осложнения при использовании медицинской технологии и способы их устранения. Осложнения при использовании данной медицинской технологии можно разделить на хирургические и общие. К хирургическим относятся осложнения, связанные с неправильной методикой вхождения в брюшную полость и ее ревизии (повреждение внутренних органов, кровотечение), с неудачной ликвидацией источника перитонита (повреждение магистральных желчных протоков и крупных сосудов, несостоятельность культи пузырного протока, удаленного червеобразного отростка или ушитой язвы) или с неполноценной санацией брюшной полости под контролем лапароскопа (прогрессирование перитонита, острая спаечная непроходимость кишечника), а также раневые осложнения — нагноение послеоперационной раны, эвентрация, грыжа.

Для профилактики хирургических осложнений необходимы правильная оценка возможности видеолапароскопического метода у каждого конкретного больного, тщательно отработанная техника видеолапароскопических манипуляций и точная оценка необходимости повторных санаций брюшной полости. При подозрении на интраабдоминальное осложнение необходимо выполнить УЗИ, диагностическую лапароскопию, при подтверждении диагноза — неотложную лапаротомию. В ряде случаев возможна ликвидация интраабдоминального осложнения под контролем лапароскопа (ликвидация желчеистечения из ложа удаленного желчного пузыря, ликвидация гематомы, разделение спаек).

К общим относятся осложнения, характерные для всех больных, перенесших операцию по поводу распространенных форм перитонита (пневмония, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии). У пожилых людей и пациентов с сопутствующей патологией имеется дополнительный фактор риска, связанный с карбоксиперитонеумом. У больных, оперированных под контролем лапароскопа, увеличивается риск развития кардиореспираторных нарушений, тромбоэмболических осложнений, связанных с изменением давления в брюшной полости. Для профилактики подобных осложнений необходим отбор пациентов, способных безопасно перенести подобные вмешательства, а также выполнение видеолапароскопии при пониженном абдоминальном давлении (8—10 мм рт.ст.). Всем оперированным пациентам в условиях отделения интенсивной терапии необходимо проводить раннюю медикаментозную коррекцию сопутствующей патологии, а также профилактику общих осложнений по существующим общехирургическим принципам.

Эффективность видеолапароскопических вмешательств при распространенном перитоните. Видеолапароскопические вмешательства были применены у 186 больных с РП различной этиологии, поступивших в клинику за период с января 2000 г. по январь 2012 г. (в исследуемую группу не включены пациенты с послеоперационным перитонитом или неликвидированным источником перитонита).

У остальных больных имелись противопоказания к применению видеолапароскопии, указанные выше, либо возможность ее применения была ограничена на этапе освоения и осторожного внедрения методики. Эти пациенты подверглись традиционным хирургическим вмешательствам с использованием срединной лапаротомии.

Анализируемая группа из 186 пациентов включала 122 (65,6%) мужчины и 64 (34,4%) женщины в возрасте от 14 до 83 лет, средний возраст 38,0±17,5 года. Все пациенты поступили в клинику в экстренном порядке. В первые 6 ч от начала заболевания поступили 39 (21,0%) пациентов, в сроки от 6 до 12 ч — 18 (9,7%), от 12 до 24 ч— 30 (16,1%), от 1 до 2 сут — 58 (31,2%), более 2 сут — 41 (22%). Для характеристики перитонита использовали мангеймский перитонеальный индекс (МПИ). В зависимости от МПИ выделяли три группы пациентов: 1-я (легкой степени: 6—20 баллов) — 99 (53,2%) больных; 2-я (средней степени тяжести: 21—30 баллов) — 85 (45,7%); 3-я (тяжелая: более 30 баллов) — 2 (1,1%).

Поэтапный осмотр брюшной полости (рис. 10)

Источником перитонита послужили острый аппендицит у 119 больных (у 75 из них — перфоративный аппендицит), перфоративная гастродуоденальная язва — у 54, острый холецистит — у 3, абсцесс селезенки — у 2, острая перфоративная язва тонкой кишки — у 2, перфорация сигмовидной кишки — у 2 больных, некроз тонкой кишки — у 1, острый дивертикулит Меккеля — у 1, разрыв нагноившейся кисты брыжейки тонкой кишки — у 1, острый дивертикулит сигмовидной кишки — у 1.

Нами разработана классификация видеолапароскопических вмешательств при РП в зависимости от способа ликвидации источника перитонита.

Классификация видеолапароскопических вмешательств при разлитом перитоните в зависимости от способа ликвидации его источника:

— I. Лапароскопическая ликвидация источника перитонита + лапароскопическая санация брюшной полости

— II. Ликвидация источника перитонита из локального хирургического доступа + лапароскопическая санация брюшной полости.

— III. Традиционная ликвидация источника перитонита из срединного доступа + повторная программированная лапароскопическая санация.

Варианты ликвидации источника перитонита суммированы в табл. 1.

После ликвидации источника перитонита по описанной ранее методике проводили видеолапароскопическую санацию брюшной полости. В группе пациентов с РП аппендикулярного генеза санация брюшной полости опробована в 2 вариантах: в первом случае сначала выполняли лапароскопическую санацию, затем традиционную аппендэктомию (ЛС+ТАЭ), во втором после диагностического этапа следовала традиционная аппендэктомия из доступа по Волковичу—Дьяконову, а санацию проводили вторым этапом после ушивания хирургического доступа (ТАЭ+ЛС).

Надежная ликвидация источника перитонита, отсутствие макроскопических признаков анаэробной клостридиальной флоры, а также выраженной воспалительной реакции брюшины и наложений фибрина после санационных мероприятий относили к благоприятным факторам, позволяющим отказаться от повторных видеолапароскопических санаций и вести пациентов консервативно на фоне интенсивной терапии. Показанием к завершению повторных лапароскопических вмешательств являлось также снижение уровня бактериальной обсемененности брюшной полости в конце этапа первичной санации менее 10⁴ КОЕ/мл. На основании перечисленных признаков комплекс оперативных мероприятий ограничивали однократной лапароскопической санацией брюшной полости у 108 (58,1%) пациентов с РП. У оставшихся 78 (41,9%) больных имелись показания к проведению повторных, программированных видеолапароскопических санаций. Чаще всего повторная санация требовалась больным с аппендикулярным перитонитом.

Необходимость выполнения повторной операции при РП, в том числе диффузном, состояла не только в контроле за динамикой местных воспалительных изменений в брюшной полости и проведении повторной лапароскопической санации, но и в оценке области аппендэктомии, нередко выполненной с техническими трудностями из-за выраженных воспалительных изменений червеобразного отростка и окружающих тканей. Прежде всего оценивалась состоятельность культи червеобразного отростка. Аналогичная ревизия проводилась у пациентов с разлитым перитонитом вследствие острого холецистита, абсцесса селезенки, перфорации гастродуоденальной язвы и других, ранее ликвидированных, источников перитонита. Повторное видеолапароскопическое вмешательство проводили по описанной ранее методике. Во время релапароскопии оценивали характер экссудата и фибринозных наложений, выраженность воспалительной реакции брюшины, перистальтику киш?