Лапароскопия в проведении клинических и морфологических параллелей аппендэктомий

Актуальность острого аппендицита (ОА) обусловлена высоким уровнем заболеваемости. Несмотря на довольно подробные описания этой распространенной хирургической патологии, многие отечественные и зарубежные хирурги до сих пор не могут быть удовлетворены результатами его лечения [1—5]. Основными причинами неблагоприятных исходов являются поздняя госпитализация и диагностические ошибки на всех этапах, составляющие от 12 до 35% случаев [2, 6—8]. Первичный диагноз «острый аппендицит» в последующем предполагает полиморфность нозологических форм заболеваний органов брюшной полости, при которых требуются различные тактические подходы к лечению [2, 7, 9—11]. Ошибки диагностики также приводят к удалению микроскопически неизмененных червеобразных отростков в 20—45% случаев, частота развития осложнений при этом существенно не отличается от таковой после аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита. В этой связи выполнение «напрасных» аппендэктомий не считается безопасной операцией. Тем более что анализ отдаленных последствий аппендэктомий свидетельствует о наличии спаечного процесса в брюшной полости у 45—63% больных. Связанные с этим клинические проявления существенно влияют на качество жизни пациентов [3, 4, 12—14].

Цель нашего исследования — улучшение диагностики и лечения ОА путем изучения зависимости его клинических проявлений и диагностических признаков от морфологических изменений червеобразного отростка.

Под нашим наблюдением находились 1729 пациентов, поступивших в отделение неотложной хирургии Военно-морского клинического госпиталя с клиническими проявлениями ОА в период 2000—2010 гг. Ввиду специфики лечебного учреждения 79,2% пациентов составили мужчины моложе 30 лет.

При поступлении в приемное отделение у всех больных оценивали анамнез, клинические проявления заболевания, выполняли общеклинический анализ крови. При необходимости проводили рентгенологическое исследование, ультразвуковое исследование (УЗИ), фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) и лапароскопию.

Среди всех больных, поступивших в госпиталь с клиническими проявлениями ОА, диагноз подтвержден и выставлены показания к хирургическому лечению у 933 (54%). По данным морфологического исследования червеобразных отростков, наиболее часто встречался флегмонозный аппендицит (62,6%), катаральный аппендицит диагностирован у 23,4% пациентов, гангренозный — у 12,3%, аппендикулярный инфильтрат — у 16 (1,7%). У 21 (1,2%) пациента выявлена другая хирургическая патология, при которой потребовалось хирургическое лечение.

Хирургическая патология не выявлена у 775 (44,8%) больных, из них у 736 (95%) диагноз ОА снят в результате динамического наблюдения, а диагностическим операциям подверглись 39 (5%). Выполнено 12 диагностических лапароскопий под местной анестезией, 23 — под наркозом и 4 диагностических лапаротомии. Динамическому наблюдению, включающему повторные осмотры, трактовку изменений клинико-лабораторных показателей, подверглись 940 (54,4%) больных. Из них у 473 (50,3%) оно продолжалось до 2 ч, у остальных — более 2 ч.

В результате диагноз ОА снят у 731 (77,8%) больного, остальные 209 впоследствии оперированы.

При изучении зависимости времени от начала заболевания до момента госпитализации у больных с клиническими проявлениями ОА не выявлено существенных различий у всех категорий пациентов с установленным диагнозом. Исключение составили больные с аппендикулярным инфильтратом, у которых в 81,1% случаев длительность заболевания превысила 36 ч.

Учитывая достаточно большое количество клинических симптомов и синдромов ОА, мы условно разделили их на несколько групп. Клиническая симптоматика при поступлении больных в зависимости от выставленного впоследствии окончательного диагноза представлена в табл. 1.

«Урчащая» слепая кишка при пальпации определялась у 89,6% больных в отсутствие хирургической патологии брюшной полости, у 5,2% больных катаральным аппендицитом, у 4,3% флегмонозным и у 0,9% гангренозным аппендицитом.

Ректальное исследование прямой кишки проводилось у 1395 (80,7%) поступивших больных. Результаты представлены в табл. 2.

Результаты исследования количества лейкоцитов в периферической крови больных при поступлении в приемное отделение представлены в табл. 3.

При преимущественной локализации боли в эпигастрии 90 больным была выполнена фиброгастродуоденоскопия. При этом у 40 (44,4%) органической патологии не выявлено, а у остальных определена различная форма гастропатии. У большинства этих пациентов впоследствии диагноз ОА был снят.

УЗИ брюшной полости выполнено 156 больным (табл. 4).

Лапароскопия выполнена у 142 пациентов с клиническими проявлениями ОА: у 21 (14,7%) под местной анестезией и у 121 (85,3%) под наркозом.

Из всех больных, перенесших лапароскопию, операция на диагностическом этапе закончена у 38 (26,7%), подтвержден диагноз деструктивной формы ОА у 96 (67,6%). Другие хирургические заболевания органов брюшной полости выявлены у 8 (5,6%) пациентов.

У 917 пациентов, перенесших традиционную аппендэктомию, изучено соответствие морфологических изменений удаленных червеобразных отростков диагнозу, выставленному клинически до операции (табл. 5).

По нашим данным, «типичная» клиническая картина ОА в большей степени (78,3%) характерна для его флегмонозной формы. Тем не менее она также часто проявляется как при катаральном (60,6%), так и при гангренозном (68,7%) ОА. Напротив, подобные клинические проявления в отсутствие хирургической патологии брюшной полости встречаются лишь в 1,4% случаев. «Стертая» клиническая картина при деструктивных изменениях червеобразного отростка встречается в 2 раза реже (11,8—13%), чем при катаральном аппендиците (25,7%) и нехирургической патологии брюшной полости (28,1%). Такие же соотношения характерны и для «атипичной» клинической картины. Только боли в правой подвздошной области без явлений перитонизма в основном характерны для нехирургических заболеваний брюшной полости (60,8%) и аппендикулярного инфильтрата. Полученные показатели в целом соответствуют данным многих авторов, изучавших проблему ОА [2, 9, 11].

При изучении других физических методов обследования следует отметить, что отсутствие болезненности при пальцевом исследовании прямой кишки в 89,5% случаев свидетельствует об отсутствии деструктивных изменений червеобразного отростка. Болезненность правой стенки прямой кишки, нависание, пальпация инфильтративного образования, напротив, отражали наличие деструктивных форм ОА у 92,6% больных. Таким образом, пальцевое исследование прямой кишки не только является важным дифференциально-диагностическим приемом в общем плане определения диагноза ОА, но и с достаточно высокой степенью достоверности позволяет судить о формах морфологических изменений самого червеобразного отростка.

В своих наблюдениях мы не получили подтверждения часто используемому в литературе дифференциально-диагностическому признаку ОА в виде повышения количества лейкоцитов в периферической крови. Наши данные указывают лишь на низкую вероятность хирургической патологии при их числе менее 8·10⁹/л и, напротив, подтверждают наличие деструктивных изменений червеобразного отростка при количестве более 12·10⁹/л.

В своих наблюдениях мы также отметили высокую диагностическую эффективность УЗИ брюшной полости лишь в плане выявления аппендикулярного инфильтрата.

В соответствии с мнениями большинства авторов, наибольшей диагностической эффективностью обладает лапароскопия [1, 6, 7, 13]. Благодаря этому исследованию в наших наблюдениях у 67 (47,1%) больных удалось избежать более травматичного оперативного пособия. Во всех случаях диагностическая лапароскопия внесла ясность, расхождений клинического и морфологического диагнозов не было, тогда как при традиционной аппендэктомии гипердиагностика деструктивных изменений червеобразного отростка наблюдалась в 18% случаев, гиподиагностика — в 6,9%.

1. По данным морфологического исследования, деструктивные изменения червеобразного отростка имелись у 41,4% больных, поступивших в приемное отделение с клиническими проявлениями ОА.

2. Для деструктивной формы ОА характерны «типичная» клиническая картина; количество лейкоцитов периферической крови более 12·10⁹/л; болезненность правой стенки прямой кишки при ректальном исследовании; отсутствие «урчания» купола слепой кишки при пальпации; признаки инфильтрата в правой подвздошной области по данным УЗИ.

3. При сомнениях в клиническом диагнозе наиболее эффективным диагностическим исследованием является лапароскопия.