Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кудрявцев П.В.

Кафедра хирургии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России;
МАУ Центральная городская клиническая больница, Реутов;
Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России

Панченков Д.Н.

лаборатория минимально инвазивной хирургии НИМСИ МГМСУ

Иванюгин В.А.

ГАУЗ Московской области «Центральная городская клиническая больница Реутова»

Иванов Ю.В.

клиническая больница №83 ФМБА России

Курдо С.А.

ГАУЗ Московской области «Центральная городская клиническая больница Реутова»

Лакунин К.Ю.

ГАУЗ Московской области «Центральная городская клиническая больница Реутова»

Матвеев Д.В.

Кафедра госпитальной хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России

Нечунаев А.А.

Кафедра хирургии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России;
МАУ Центральная городская клиническая больница, Реутов;
Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России

Лапароскопическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв

Авторы:

Кудрявцев П.В., Панченков Д.Н., Иванюгин В.А., Иванов Ю.В., Курдо С.А., Лакунин К.Ю., Матвеев Д.В., Нечунаев А.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2013;19(1): 3‑11

Просмотров : 326

Загрузок: 8

Как цитировать:

Кудрявцев П.В., Панченков Д.Н., Иванюгин В.А., Иванов Ю.В., Курдо С.А., Лакунин К.Ю., Матвеев Д.В., Нечунаев А.А. Лапароскопическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(1):3‑11.
Kudriavtsev PV, Panchenkov DN, Ivanyugin VA, Ivanov IuV, Kurdo SA, Lakunin KYu, Matveev DV, Nechunaev AA. Laparoscopic management of perforated gastroduodenal ulcers. Endoscopic Surgery. 2013;19(1):3‑11. (In Russ.).

Заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) взрослого населения составляет 3—15%, у 5—15% пациентов течение болезни осложняется перфорацией язвы [1]. Перфорация гастродуоденальных язв до настоящего времени остается одной из наиболее частых экстренных операций на желудке и ДПК, сопровождающейся высокими частотой развития послеоперационных осложнений и смертностью, несмотря на достижения противоязвенной и антихеликобактерной терапии [2, 3]. У населения экономически развитых стран преобладает перфорация язв ДПК, среди населения неблагополучных стран — перфорация язв желудка [4].

До настоящего времени не выработано общее мнение по поводу выбора открытого или лапароскопического метода хирургического вмешательства. Первоначально, несмотря на очевидные преимущества лапароскопии с точки зрения диагностики, терапевтическая роль лапароскопии вызывала сомнения вследствие того, что не было известно влияние углекислого газа на течение перитонита [5]. В дальнейшем сомнения вызвало то, что явные преимущества лапароскопии уравновешиваются большей продолжительностью операции и большими материальными расходами [2]. Хотя, казалось бы, имеются очевидные преимущества, когда закрытие язвенного дефекта и санация брюшной полости производится так же, как и при открытой операции, но без выполнения большого травмирующего разреза передней брюшной стенки.

В своей работе мы обобщили собственный опыт лапароскопического ушивания перфоративных гастродуоденальных язв за последние 3,5 года в условиях муниципального учреждения здравоохранения Реутова.

Материал и методы

С июня 2009 по декабрь 2012 г. в хирургической клинике Реутовской центральной городской клинической больницы было выполнено 42 операции по поводу перфорации гастродуоденальных язв.

Из них в 27 (64,2%) случаях проведено лапароскопическое ушивание перфоративного отверстия (табл. 1).

При поступлении всем пациентам — кандидатам на лапароскопическое вмешательство — в обязательном порядке выполняли следующие исследования: обзорная рентгенография брюшной полости с поддиафрагмальными пространствами в вертикальном положении (при необходимости — и после эндоскопического исследования); эзофагогастродуоденоскопия с целью уточнения локализации перфоративной язвы, количества язвенных дефектов, а также исключения стеноза выходного отдела желудка; ЭКГ, при необходимости осмотр терапевта; общеклинические анализы крови.

Противопоказанием к выполнению лапароскопической операции на дооперационном этапе мы считали возраст старше 70 лет, крайне тяжелое состояние пациента с нестабильными показателями гемодинамики, тяжелую сопутствующую патологию, при которой проведение продолжительного наркоза с искусственной вентиляцией легких представляет опасность.

Противопоказанием к выполнению лапароскопической операции на этапе диагностической лапароскопии было наличие большого диаметра перфоративного отверстия (более 1 см), стеноза выходного отдела желудка, а также отказ оперирующего хирурга от выполнения лапароскопического вмешательства по субъективным причинам. По результатам проведенного нами анализа можно отметить, что в большинстве случаев отказ от выполнения лапароскопического вмешательства обусловлен неуверенностью хирурга вследствие недостаточной технической подготовки в части владения навыками лапароскопической хирургии и теоретической подготовкой в разделе способов лапароскопического закрытия перфоративного язвенного дефекта.

Результаты

Выполнено 27 лапароскопических и 15 открытых операций. Для сравнения в обе группы включены пациенты, у которых объем операции заключался в ушивании перфоративного отверстия.

Среди прооперированных пациентов с перфорацией гастродуоденальных язв было 38 мужчин и 4 женщины. Половой состав пациентов представлен в табл. 2.

Средний возраст пациентов, перенесших традиционное вмешательство, составил 48±19 лет; лапароскопическую операцию — 32,7±8,8 года. Следует отметить, что около 40% пациентов составили граждане сопредельных государств и отдаленных от Москвы регионов России, занятые в сфере тяжелого низкоквалифицированного труда, имеющие временную регистрацию в нашем регионе, бытовые условия проживания которых не были удовлетворительными. Данный факт согласуется с особенностями эпидемиологии обсуждаемой патологии, указанными во введении.

После проведения короткого предоперационного обследования пациентов подавали в операционную. В случае невозможности выполнения операции (занятость операционной и дежурной бригады) пациенту проводили комплексную интенсивную предоперационную подготовку в условиях реанимационного отделения.

Перфорация язвы желудка обнаружена при традиционной операции в 4 случаях, при лапароскопической — в 1, перфорация язвы ДПК — в 11 и 25 случаях соответственно.

Во время выполнения традиционной операции в 7 случаях выявлен распространенный серозно-фибринозный перитонит, в 1 случае — распространенный гнойный перитонит, в 7 — диффузный серозно-фибринозный перитонит. При выполнении лапароскопической операции в 23 случаях выявлен диффузный серозно-фибринозный перитонит, в 4 случаях — местный серозно-фибринозный перитонит.

Диаметр перфоративного отверстия в группе пациентов, перенесших лапароскопическую операцию, составил 3,8±1,1 мм, в группе пациентов, перенесших традиционную операцию, — 5,6±1,7 мм. В группе пациентов, перенесших лапароскопическую операцию, конверсия была выполнена в 5 случаях, в 10 случаях отмечен изначальный отказ хирурга от выполнения лапароскопического вмешательства, частично обусловленный объективными причинами (возраст пациента старше 70 лет, тяжелое общее состояние, обусловленное перитонитом), частично субъективными причинами (неуверенность в успехе операции, недостаточная техническая подготовка). Причиной конверсии в 3 случаях стала невозможность затягивания швов из-за ригидности краев язвы и выраженности периульцерозного инфильтрата, в 1 случае — прорезывание наложенных швов, в 1 случае — неуверенность в герметичности ушитого перфоративного отверстия.

Средняя длительность традиционной операции составила 111,25±61 мин, лапароскопической операции — 111,8±39,4 мин. Несомненно, продолжительность открытых операций окажется ниже, если от времени операции отнять время, которое заняло выполнение диагностической и лечебной лапароскопии перед последующей конверсией. Поэтому после проведения дополнительных расчетов выяснилось, что средняя продолжительность этапа «открытого» ушивания перфорации гастродуоденальной язвы составила 91±37 мин.

Частота развития несостоятельности швов оказалась выше в группе пациентов после лапароскопических операций, однако общая частота развития осложнений была достоверно выше в группе пациентов после открытых вмешательств. В группе пациентов после лапароскопической операции отмечено 2 случая несостоятельности швов, потребовавших выполнения лапаротомии; после традиционной операции наблюдалось также 2 случая послеоперационных осложнений — несостоятельность швов ушитой язвы ДПК, потребовавшая релапаротомии на 2-е сутки, и вялотекущий послеоперационный перитонит вследствие неадекватной санации брюшной полости, также потребовавший релапаротомии (табл. 3).

Что касается сроков пребывания пациентов в стационаре после открытых и лапароскопических операций, то следует отметить, что полностью реализовать преимущества, связанные с меньшей травматичностью видеоэндохирургических вмешательств, в условиях работы Реутовской центральной городской клинической больницы мешают утвержденные медико-экономические стандарты Московской области. Исходя из данного документа допустимыми сроками пребывания в стационаре пациентов с гастродуоденальной язвой, осложненной перфорацией, являются 10—16 дней. При этом не учитывается способ выполнения вмешательства, в связи с чем врачи вынуждены выписывать пациентов, как после открытых, так и после лапароскопических операций, не ранее чем через 10 дней. Исходя из нашего опыта пациенты, перенесшие лапароскопическое ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы, могут быть выписаны из стационара на 4—5-е сутки, тогда как перенесшие открытое вмешательство лишь на 7—8-е сутки.

Техника операции. Пациент находился на операционном столе на спине с разведенными ногами, приподнятым на 20—30° головным концом. Иногда приходилось прибегать к наклону операционного стола влево на 15—20° для улучшения экспозиции. Операционная бригада состояла из 2 хирургов и операционной сестры. В большинстве случаев хирург располагался между ног пациента, ассистент слева от него. В редких случаях и хирург и ассистент располагались слева от пациента. В этом случае мы не прибегали к разведению ног пациента. Пациент находился в положении на спине с приподнятым на 20° головным концом стола. Обычно использовали 3 или 4 троакара. Троакар для лапароскопа устанавливали в параумбиликальной области, манипуляционные троакары — по среднеключичным линиям с обеих сторон (справа — 5-миллиметровый, слева — 10-миллиметровый). При необходимости отведения печени устанавливали дополнительный 5-миллиметровый троакар под мечевидным отростком. После ревизии брюшной полости и подтверждения диагноза перфорации гастродуоденальной язвы выполняли аспирацию экссудата. Затем переходили к ушиванию перфоративного отверстия. Для этого в брюшную полость вводили нить с атравматичной иглой через 10-миллиметровый троакар. Для ушивания обычно использовали рассасывающийся материал (ПГА, викрил). Толщина нити соответствовала 2,0, длина нити — 15—20 см, длина иглы 25 мм, степень изгиба 2/3. Вкол иглы производили на расстоянии около 1,0 см от края перфоративного отверстия с выколом через последний. Чаще всего для ушивания перфоративного отверстия требовалось 1—2 шва. В 22 случаях выполнено однорядное ушивание перфоративного отверстия с укреплением линии шва прядью сальника. При этом в 13 случаях сальник фиксировали путем завязывания концов ранее наложенных лигатур, в 9 случаях подшивали отдельными швами вокруг линии швов ушитого перфоративного отверстия. В 4 случаях перфоративное отверстие ушивали двухрядным швом с укреплением швов прядью сальника, в одном случае перфоративное отверстие ушито однорядным швом с тампонадой прядью сальника. При традиционном (открытом) способе ушивания перфоративного отверстия в 9 случаях использовали двухрядный шов капроном №4, в 1 случае — однорядный шов викрилом, в 1 случае — однорядный шов капроном №4, в 4 случаях двухрядный шов викрилом с укреплением линии шва прядью сальника (табл. 4).

Кроме того, проведена работа по оценке экономической эффективности лапароскопического метода ушивания перфорации гастродуоденальной язвы. Показатель экономической эффективности операции является многофакторным. При этом необходимо учитывать не только стоимость обследования пациента, самой операции, пребывания пациента в стационаре, но также убытки от временной нетрудоспособности после операции и стоимость лечения осложнений как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции. В данном случае мы представляем наши расчеты себестоимости хирургического пособия.

Индикаторами оценки себестоимости будут затраты на анестезиологическое пособие, стоимость работы операционной с расходными материалами, а также оплата труда персонала, участвующего в операции (табл. 5).

При расчете себестоимости получены следующие данные. Более дорогой по себестоимости является лапароскопическое ушивание перфорации гастродуоденальной язвы, причем этот показатель оказался на 8% выше показателя себестоимости ушивания перфорации гастродуоденальной язвы открытым способом (табл. 6).

Эти данные объясняются высокой стоимостью амортизации дорогостоящего оборудования и большими временны`ми затратами для выполнения лапароскопической операции. Однако следует учесть и другой момент, касающийся стоимости пребывания пациента в стационаре. По нашим данным, сутки пребывания пациента в стационаре обходятся лечебному учреждению в 2500 руб. Как показало наблюдение, пациенты, перенесшие лапароскопическое ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы, способны покинуть стационар в среднем на 3 сут раньше пациентов, перенесших открытую операцию. К сожалению, в настоящее время работа хирургической службы Реутова Московской области осуществляется в рамках принятых медико-экономических стандартов. Данные стандарты предполагают период пребывания пациента в стационаре от минимального (в данном случае 12 дней) до максимального (18 дней). Очевидно, что большинство пациентов обеих групп к 12-м суткам способны покинуть стационар, что нивелирует преимущества лапароскопического метода. При этом следует отметить, что размер оплаты законченного случая по нозологии не зависит от количества койко-дней. Соответственно издержки за проведенные пациентом «лишние» дни в стационаре несет лечебное учреждение. Принятие медико-экономических стандартов, позволяющих более раннюю выписку пациентов из стационара без потери положенных за пролеченного больного денежных средств, позволило бы экономить государству только на койко-днях до 7500 руб. на одного пациента. Кроме того, необходим отдельный подсчет средств, которые будут экономиться на оплате листов временной нетрудоспособности на амбулаторном этапе послеоперационного лечения вследствие уменьшения сроков возвращения к труду пациентов, перенесших лапароскопическое вмешательство. Отдельное место занимает подсчет убытков, связанных с необходимостью лечения поздних послеоперационных осложнений (например, спаечная непроходимость кишечника, послеоперационные вентральные грыжи).

Обсуждение

Количество операций, выполняемых лапароскопическим способом, в нашей стране неуклонно растет. Наиболее часто выполняемой по экстренным показаниям лапароскопической операцией являются диагностическая лапароскопия и лапароскопическая аппендэктомия. Однако все в большем количестве лечебных учреждений спектр ургентных лапароскопических операций расширяется, и одной из первых после лапароскопической аппендэктомии в этот спектр входит операция лапароскопического ушивания перфорации гастродуоденальной язвы.

Средний возраст пациентов с перфорацией гастродуоденальной язвы составляет 34—39 лет [1, 2, 6, 7]. Следует отметить увеличение возраста пациентов с перфорацией гастродуоденальных язв за счет возрастания доли пожилых пациентов, использующих аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства. У 1/3 пациентов в анамнезе имеется язвенная болезнь, а аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты принимают 20% пациентов с перфоративной язвой [2]. Локализацией язвы в 67% является ДПК, в 17% — желудок. В 85% случаев на обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляется свободный газ [2]. Однако наличие свободного газа может служить поводом для диагностической лапароскопии с целью исключения другой патологии, которая приводит к появлению свободного газа в брюшной полости [4]. В 93—98% случаев во время лапароскопии может быть установлен точный диагноз, а в 86—100% случаев патология может быть устранена лапароскопически во время диагностической процедуры [4, 5].

В 2002 г. S. Lagoo и соавт. добавил 6-й вопрос для хирурга вдобавок к 5, на которые ему необходимо ответить в процессе лечения пациента с перфорацией гастродуоденальной язвы [8]. Первые 5 вопросов сформулированы D. Feliciano в 1992 г.: 1) в консервативном или хирургическом лечении нуждается пациент; 2) достаточно ли использовать оментопластику или необходима радикальная противоязвенная операция; 3) позволяет ли состояние пациента перенести радикальную противоязвенную операцию; 4) какая радикальная противоязвенная операция показана пациенту; 5) должно ли наличие доступных новейших методов лечения влиять на выбор операции? Шестым стал вопрос: открытый или лапароскопический способ операции необходимо выбрать.

Согласно положению EAES от 2006 г., имеется возможность использования лапароскопии в качестве диагностического и лечебного метода при подозрении на перфорацию пептической язвы [9].

Не все пациенты подходят для лапароскопической операции. По мнению большинства хирургов, состояние больных должно быть стабильным, а сами они «хорошо восстановленными» [3, 10, 11]. Классификация J. Boey помогает решить вопрос, у кого возможно выполнение лапароскопической операции [8, 12]. Шкала Boey суммирует факторы риска: состояние шока, время поступления, степени 3—4 анестезиологического риска (по классификации American Society of Anesthesiologists — ASA), длительность заболевания [13]. Максимальный показатель — 3, что отражает высокий хирургический риск. Безопасное выполнение лапароскопической операции возможно при индексе Boey 0—1 [14—17]. Обращает внимание, что число пациентов с индексом Boey 2—3 невелико (только 2% пациентов направляются с индексом Boey 3, у 7% пациентов констатирован шок при поступлении, у 11% длительность заболевания превышала 24 ч). Индекс Boey 2—3 ассоциируется с высокой частотой развития осложнений и смерти [2].

Многие авторы указывают в качестве противопоказаний к лапароскопической операции возраст старше 70 лет и диаметр перфоративного отверстия более 10 мм [7, 11, 14—16]. Другие авторы в качестве противопоказаний к лапароскопическому ушиванию называют дилатацию кишки, требующую декомпресии, сопутствующие осложнения язвенной болезни (кровотечение, стеноз, пенетрация); по их мнению, сочетание этих осложнений служили показанием к операциям большего объема [1]. Относительными противопоказаниями при этом являются размер отверстия 0,5—1,0 см, спаечный процесс в брюшной полости [1]. Абсолютным показанием к лапароскопическому ушиванию, по мнению авторов, является наличие отверстия менее 0,5 см без выраженного воспалительного инфильтрата [1].

Предложена классификация прободных язв по диаметру отверстия: инфильтрационный вал менее 5 мм — А, 5—10 мм — В, более 10 — С, пенетрация — D; диаметр перфоративного отверстия менее 2 мм — 1-я степень, 2—5 мм — 2-я степень, 5—10 мм — 3-я степень, более 10 мм — 4-я степень [1].

Мы согласны с хирургами, считающими противопоказанием к лапароскопическому вмешательству возраст старше 70 лет, наличие выраженной дилатации кишечника на фоне перитонита, требующей декомпрессии. Однако в ходе последующего анализа проведенных операций выяснилось, что при принятии тактического решения основное влияние приобретают субъективные мотивы хирурга. Так, изначальный отказ от лапароскопического вмешательства отмечен в 10 случаях. При этом лишь в 2 случаях причиной отказа от операции стал возраст пациента старше 70 лет. В остальных случаях причиной отказа от лапароскопического вмешательства стали нежелание хирурга выполнять данный вид операций вследствие неуверенности в собственных силах и недостаточной технической подготовки.

По сведениям некоторых авторов, почти 87% перфоративных язв ушивалось лапароскопически [1]. В некоторых клиниках доля лапароскопических вмешательств была меньше. Так, по данным F. Agresta, лапароскопическое лечение перфорации гастродуоденальных язв выполнено в 49% случаев. По нашим сведениям, доля лапароскопических вмешательств составила 64,2%.

Средняя частота конверсии, по данным разных авторов, колеблется от 0 до 28,5%, составляя в среднем 12,4% [1, 2]. Тремя наиболее частыми причинами для конверсии являются размер перфоративного отверстия более 10 мм, неудобное расположение язвенного дефекта, трудности в наложении швов из-за прорезывания вследствие хрупкости краев язвы [2, 5]. Однако, по мнению других авторов, используя метод оментопластики, размер перфоративного отверстия можно и не расценивать как показание к конверсии [2]. Некоторые авторы в качестве показания к конверсии называют неудачу в поиске перфоративного отверстия [16]. При анализе наших данных частота конверсии составила 15,5%. Причинами конверсии стали в 3 случаях невозможность герметичного закрытия перфоративного отверстия вследствие наличия инфильтрата и ригидности тканей, в 1 случае — прорезывание швов и еще в 1 случае — отсутствие герметичности ушитого перфоративного отверстия. Очевидно, что во всех случаях применение шва с тампонадой прядью сальника позволило бы добиться герметичности и избежать лапаротомии. Таким образом, следует отметить недостаточную теоретическую подготовку хирургов и отсутствие единых стандартов клиники в данном вопросе.

Отечественными авторами отмечается несколько наиболее часто применяемых способов хирургического лечения перфоративных язв желудка и ДПК: ушивание перфоративного отверстия; иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией, а также различные виды резекции желудка [18, 19]. Чаще всего хирурги выполняют либо простое ушивание отверстия, либо ушивание с оментопластикой [5]. По мнению многих авторов, сочетание современных противоязвенных, антацидных и обволакивающих препаратов, эффективно снижающих кислотность желудочного сока, оказывающих протективное действие на слизистую оболочку желудка и ДПК, позволяет считать ушивание перфоративного отверстия операцией выбора [1].

Что касается технических аспектов выполнения операций и вопросов расстановки операционной бригады, то, по данным исследователей, 44% хирургов встают между ногами пациента, а 33% — слева от пациента [2]. В нашей клинике используется обе модели расстановки операционной бригады, выбор зависит от предпочтений оперирующего хирурга. Большинство хирургов используют 4 троакара (пупок, подреберные области, правая подвздошная область) [1]. В нашей клинике мы придерживаемся того же мнения; почти в 50% случаев основной этап операции выполнялся через 3 троакара, а дополнительный троакар в правой подвздошной области вводился в случае, когда правая доля печени препятствовала визуализации перфоративного отверстия, и использовался в дальнейшем для установки дренажа в малый таз. Наложение швов, как правило, начинается с верхнего края перфоративного отверстия. Обычно используется рассасывающийся шовный материал на атравматичной игле. В своей практике мы используем рассасывающийся материал викрил, ПГА 2.0 на атравматичной игле. Теоретически использование интракорпорального шва безопаснее, чем экстракорпорального, поскольку стягиваются хрупкие края язвенного дефекта [20]. Среди других методов закрытия перфоративного отверстия упоминаются автоматический степлер, а также использование шва «running suture» для того, чтобы избежать интра- или экстракорпорального завязывания, и, наконец, комбинированное эндоскопически-лапароскопическое закрытие дефекта [21].

Некоторые авторы придерживаются следующего алгоритма при выборе способа ушивания перфоративного отверстия: при диаметре дефекта менее 2 мм — однорядный П-образный шов, при диаметре 2—5 мм — отдельные швы в 1 ряд, при диаметре 5—10 мм — отдельные двухрядные швы, более 10 мм — лапаротомия [1]. K. Song и соавт. предлагают простой метод закрытия перфорации «one-stitch» с заплатой из сальника [22]. М. Ates и соавт. представляют результаты простого ушивания перфоративного отверстия без использования оментопластики на ножке [5]. Это значительно сокращало длительность операции, однако оставило вопросы о том, так ли надежен такой способ, как способ ушивания с оментопластикой [2]. С. Cellan-Jones убеждает в необходимости оментопластики. Для предотвращения прорезывания швов и увеличения язвенного дефекта вследствие повреждения хрупких краев язвы, он предлагает помещать участок сальника на ножке «в дыру» и фиксировать его 3 швами [23]. Свою технику автор также называет «затычка Graham», но R. Graham рекомендовал использовать свободную сальниковую «затычку», без прошивания самого сальника, сводя инфильтрированные края язвы так, чтобы не пережать его излишне — технику, которую используют многие хирурги [3, 24].

В отечественной литературе данный способ называют методом Поликарпова. Следует отметить, что отказ от оментопластики сокращает продолжительность операции, но может привести к повышению частоты несостоятельности швов области ушивания перфоративного отверстия [11, 15]. М. Schein также отмечает, что все случаи несостоятельности наблюдались после простого ушивания перфоративного отверстия [3]. Большинство авторов приходят к выводу, что закрытие перфоративного отверстия при помощи наложения шва является в настоящее время методом выбора в сравнении с альтернативными методами, которые представлены «бесшовной» методикой закрытия перфоративной язвы при помощи желатиновой губки, вставляемой в перфоративное отверстие или при помощи фибринового клея [21, 25—28]. Следует отметить, что в отсутствие выраженного инфильтрата вкол и выкол иглы желательно выполнять за пределами периульцерозного инфильтрата. В этом случае возможно стягивание краев перфоративного отверстия вплотную наложенными швами. В случае наличия выраженного инфильтрата целесообразны наложение швов как можно дальше от краев перфоративного отверстия, тампонада последнего прядью большого сальника и сведение краев дефекта до сальника.

Много времени (до часа) занимает санация брюшной полости лапароскопически, что является нерешенной проблемой [29]. По нашему опыту мы также можем отметить, что санация брюшной полости является одним из самых затратных с точки зрения времени этапов операции.

Заканчивается вмешательство, как правило, дренированием подпеченочного пространства и малого таза трубчатыми дренажами [1].

По данным большинства авторов, длительность лапароскопической операции больше, чем открытой, что приводит к увеличению стоимости операции и делает ее менее привлекательной у пациентов с нестабильной гемодинамикой [3, 11, 15—17, 30—32]. Перфоративная гастродуоденальная язва все еще характеризуется высокими уровнем частотой развития осложнений и смертностью. Основные проблемы вызваны раневой инфекцией, сепсисом, несостоятельностью наложенных швов и легочными осложнениями [32]. Сравнительные исследования показывают уменьшение частоты развития осложнений после лапароскопических операций (14,3% в лапароскопической группе против 26,9% в открытой группе) и смертности (3,6% против 6,4%) [2, 27]. Напротив, по данным F. Agresta, частота развития осложнений после лапароскопических операций составила 18,1% в сравнении с 13,7% после открытых операций.

По данным ряда авторов, несостоятельность швов наблюдалась в 1,7% случаев, одной из причин является превышение показаний по диаметру ушиваемого отверстия [1].

Многие исследователи измеряли сумму использования опиатов в послеоперационном периоде, однако, поскольку измерения проводились различными путями (дни использования, количество инъекций, суммарная доза опиатов в миллиграммах), данные были несопоставимыми. Однако в целом большинство исследований показало уменьшение выраженности боли, снижение смертности, количества осложнений, раневых инфекционных осложнений, возвращение к нормальному питанию, сокращение сроков пребывания в стационаре [33]. По результатам рандомизированных контролируемых исследований отмечено значительное уменьшение боли в послеоперационном периоде в группе после лапароскопии [10, 27, 34, 35]. До сих пор остаются неясными несколько аспектов лапароскопического закрытия перфоративных гастродуоденальных язв, в частности, действительно ли количество спаек после лапароскопической операции меньше, чем после открытой [36]. Если это действительно так, то данный факт является еще одним аргументом в пользу лапароскопической операции.

Некоторые исследователи отмечают такие недостатки лапароскопических операций, как существенно более высокая частота несостоятельности швов (и как следствие, большая частота повторных операций). Однако следует отметить, что данная ситуация встречалась либо в группе пациентов с «бесшовным» способом операции, либо в группе, в которой методика оментопластики на ножке не использовалась [34]. Другим фактором, который приводится в качестве одного из противопоказаний к лапароскопической операции, является более высокая цена, обусловленная необходимостью большего количества хирургического персонала и оборудования. Однако никакой специальной калькуляции цены операции и послеоперационного периода не проводилось, тем более что при расчете стоимости операции необходимо учитывать более раннее возвращение пациента к работе [8].

Исследователями отмечается, что полная реализация преимуществ лапароскопического способа операции возможна только в руках хирургов, имеющих опыт в лапароскопии [3].

Остается невыясненным действие углекислого газа на организм в условиях перитонита. Некоторые исследователи считают, что углекислый газ отрицательно влияет на организм септического больного [3]. В исследованиях на животных моделях (крысы) показано увеличение транслокации бактерий при инсуффляции СО2, что является основанием предполагать отрицательное действие лапароскопической хирургии на организм в условиях продолжительного перитонита [8]. Напротив, В. Vaidya и соавт. выполняли лапароскопическое ушивание у пациентов с давностью заболевания более 24 ч и сделали вывод о безопасности операции даже при длительном перитоните; это мнение подтверждается другими хирургами [8, 11, 37, 38].

На необходимость выполнения радикального хирургического вмешательства, направленного на излечение язвенной болезни, обращают внимание многие авторы, однако только 0—35% пациентов, направляемых с диагнозом перфоративной язвы желудка, получают радикальное хирургическое лечение [15, 38—40]. Противоязвенная операция дешевле, чем пожизненный прием противоязвенных препаратов, кроме того, не все пациенты восприимчивы к противоязвенным препаратам [3].

Радикальную операцию можно выполнить при наличии 3 факторов: АД выше 90 мм рт.ст., операция не позже 48 ч после перфорации, минимум сопутствующих заболеваний [40]. Полезно также ориентироваться на систему АРАСНЕ II: при оценке меньше 11 баллов пациенты способны перенести радикальное вмешательство любого объема [40,41].

Авторы отмечают, что радикальная противоязвенная операция может быть безопасно выполнена лапароскопически [10, 35]. С. Palanivelu c соавт. выполнили радикальную противоязвенную операцию у 10% пациентов с перфоративной язвой, при этом все операции (задняя стволовая ваготомия и передняя суперселективная ваготомия) были выполнены лапароскопически без конверсий или летальных исходов [20]. М. Schein отмечает, что выполнение лапароскопической радикальной противоязвенной операции занимает гораздо больше времени, что недопустимо в неотложной операции [3].

М. Schein предлагает при низком риске в случае язвы ДПК выполнять оментопексию+селективную проксимальную ваготомию, при пилорической язве — оментопексию+селективную проксимальную ваготомию+дренирующую операцию, при язве желудка — оментопексию+селективную проксимальную ваготомию+дренирующую операцию или дистальную резекцию желудка, при высоком риске операции всегда выполнять оментопексию [3].

Заключение

Полученные нами первоначальные статистические данные свидетельствуют о выполнимости лапароскопического ушивания перфоративных гастродуоденальных язв в условиях муниципального учреждения здравоохранения с удовлетворительными результатами в сравнении с открытыми операциями. С экономической точки зрения себестоимость лапароскопической операции выше открытого вмешательства. Однако сокращение длительности пребывания пациента в стационаре и снижение затрат на лечение осложнений после лапароскопической операции позволяют считать благоприятными перспективы для выполнения лапароскопических вмешательств при лечении пациентов с перфорацией гастродуоденальных язв. При этом следует обратить большее внимание на теоретическую и техническую подготовку хирургов (владение техникой наложения интракорпорального шва), а также на необходимость принятия единого алгоритма тактических решений при различных интраоперационных ситуациях, с точки зрения как объема выполняемого вмешательства, так и использования того или иного технического приема.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail