Использование лапароскопической холецистэктомии при лечении желчнокаменной болезни и острого холецистита у больных сахарным диабетом

Диагностика и лечение холелитиаза — актуальная проблема в хирургии. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к одним из наиболее распространенных заболеваний желчных путей и, по данным литературы, встречается у 10% населения мира, причем наблюдается тенденция к увеличению числа больных каждое десятилетие примерно в 2 раза [1]. ЖКБ представляет собой сложное заболевание обмена веществ, которое для хирургов имеет значение в том отношении, что возникающие при этом заболевании воспаление желчного пузыря (ЖП) — холецистит, а также другие осложнения обусловливают необходимость хирургического лечения [2].

По данным литературы, у больных сахарным диабетом (СД) ЖКБ встречается в 2—3 раза чаще, чем у лиц без нарушений углеводного обмена [3, 4]. Факторами риска развития холелитиаза у больных СД служат возраст, высокий индекс массы тела и наследственный анамнез заболевания [4, 5].

В последние годы вектор оказания хирургической помощи при холелитиазе сместился в сторону использования видеолапароскопической технологии. В настоящее время до 80% операций по удалению ЖП выполняется эндовидеохирургическим методом [6, 7]. Одним из показаний к эндовидеохиругическому удалению ЖП является холецистит на фоне СД, так как малые размеры троакарных ран уменьшают риск развития гнойных раневых осложнений, что нередко бывает при холецистэктомии открытым способом у больных СД [8].

Однако в литературе есть лишь единичные сообщения с анализом результатов лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) у больных СД и оценкой операционного риска в связи с повышенным уровнем сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и респираторной систем у этого контингента больных [9, 10].

По мнению A. Bedirli и соавт. (2001), ЛХЭ у больных СД связана с высокой частотой развития осложнений и увеличением порога перехода на открытый доступ, поэтому данная операция у таких пациентов должна выполняться после тщательного обследования опытным хирургом [9]. Возраст, наличие ожирения и других патологических состояний, характерных для больных СД, оказывают значительное влияние на исход хирургического лечения и должны приниматься во внимание при сравнительной оценке результатов ЛХЭ и открытой холецистэктомии.

В период с 1996 по 2011 г. в хирургическом отделении Клиники №1 Центральной городской клинической многопрофильной больницы Великого Новгорода оперированы 2023 больных острым холециститом (ОХЦ) в возрасте от 18 до 95 лет. Среди них у 195 (9,6%) пациентов выявлен СД. Всего было 66 (33,8%) мужчин и 129 (66,2%) женщин. Следует отметить, что в группе больных СД соотношение мужчин и женщин было 1:2, в то время как среди больных без СД данное соотношение составило 1: 4 (362, или 19,8% и 1466, или 80,2% больных соответственно).

Выделяли СД 1-го и 2-го типа. Разграничения основывались на данных анамнеза и во многих случаях были достаточно определенны. Для СД 1-го типа было характерно начало заболевания в возрасте моложе 40 лет, большинство больных были инсулинзависимыми. Все остальные больные были отнесены в группу СД 2-го типа. Как правило, у таких больных было менее агрессивное течение заболевания, а его начало возникло в возрасте старше 40 лет, нарушения углеводного обмена компенсировались диетой и приемом пероральных антидиабетических препаратов либо назначением инсулина. В случаях, когда было трудно точно дифференцировать тип СД, больных включали в группу СД 2-го типа. Всем больным проводили обязательную консультацию эндокринолога с целью уточнения типа СД и разработки плана корригирующей терапии в до- и послеоперационном периоде.

У большинства больных ЖКБ и СД имелась сопутствующая патология, в частности ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких и др.

Диагностика хронической формы ишемической болезни сердца основывалась на данных анамнеза и объективного обследования, при этом учитывали наличие ранее госпитально подтвержденного перенесенного инфаркта миокарда или острого коронарного синдрома, прием коронаролитических препаратов, наличие клинических признаков стенокардии напряжения или покоя и сердечной недостаточности.

У больных хронической обструктивной болезнью легких принимали во внимание наличие в анамнезе указаний на приступы бронхиальной астмы или хронического бронхита и прием специальных лекарственных средств для лечения этих расстройств.

Диагноз гипертонической болезни был основан на показателях мониторинга артериального давления и анамнестических указаний на прием гипотензивных средств.

Одним из факторов риска выполнения хирургического вмешательства является наличие у больных ожирения, в связи с чем их подразделяли на 3 группы в зависимости от индекса массы тела (ИМТ): ИМТ до 30 кг/м², ИМТ от 30 до 40 кг/м² и ИМТ более 40 кг/м².

У многих больных СД была комбинация 2—3 сопутствующих заболеваний и более, что создавало дополнительные сложности в их диагностике и лечении.

Диагностика ОХЦ основывалась на клинических данных, лабораторных показателях и результатах ультразвукового исследования. В случае признаков ОХЦ операцию выполняли либо на следующий день после поступления, либо спустя 2—3 дня после интенсивной предоперационной подготовки и коррекции углеводного обмена.

При установлении показаний к хирургическому вмешательству у больных СД использовали коллегиальный подход с участием хирурга, эндокринолога, терапевта и привлечением при необходимости, кардиолога, пульмонолога и других узких специалистов.

Из 195 больных СД у 104 предпринята ЛХЭ и они составили основную группу исследования. У 91 больного операция удаления ЖП произведена открытым способом, и они были включены в контрольную группу исследования. Распределение больных по полу, возрасту, ИМТ, характеру нарушений углеводного обмена, сопутствующих заболеваний и виду хирургического вмешательства представлено в табл. 1.

Лапароскопическое вмешательство выполняли после информированного соглашения пациента под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. Перед операцией больному болюсно вводили 1 г раствора цефазолина или цефтриаксона и проводили антибактериальную терапию в течение 3—4 сут в дозе 1 г 3 раза в день внутримышечно.

При выполнении эндовидеохирургического вмешательства использовали 4 троакара: первый вводили на 1 см ниже пупка, второй — на 2—3 см ниже мечевидного отростка и несколько правее срединной линии, третий — на 3—4 см ниже правой реберной дуги по среднеключичной линии, четвертый — на уровне пупка по передней подмышечной линии.

Для извлечения ЖП вначале вместе с троакаром на переднюю брюшную стенку выводили шейку ЖП, затем пунктировали ЖП, аспирировали желчь и извлекали ЖП из брюшной полости. Когда извлечение ЖП было затруднено (наличие множественных, крупных конкрементов), рассекали кожу и апоневроз до 2 см, пальцем тупо расширяли канал и извлекали ЖП наружу. При наличии очень крупных конкрементов (менее 5 см) выполняли микролапаротомию в эпигастральной области с целью экстракции ЖП.

После извлечения ЖП и герметизации брюшной полости выполняли тщательный туалет подпеченочного, поддиафрагмального пространства и правого бокового канала промыванием раствором антисептика и производили осмотр ложа ЖП для осуществления окончательного гемо- и желчестаза.

При наличии выраженных рубцовых сращений между печенью и ЖП, а также выраженного адгезивного процесса в области треугольника Кало бывает очень трудно различить анатомические структуры, и в этих ситуациях возникают значительные трудности в успешном завершении ЛХЭ. При попытке выделить пузырный проток и артерию обычным способом и полностью иссечь ЖП вероятность трудно контролируемого кровотечения и повреждения желчных протоков значительно возрастает. В таких случаях мы прибегали к выполнению нестандартных вариантов эндохирургической диссекции ЖП, в частности холецистэктомии от дна и субтотальной ЛХЭ, методика проведения которых сообщена нами в ряде публикаций [11, 12].

Дренирование подпеченочного пространства осуществлено у 72 (69,2%) больных в случае вскрытия во время операции просвета ЖП, а также у всех больных, оперированных по поводу ОХЦ.

Операция открытым доступом проводилась после подписания информированного соглашения под эндотрахеальным наркозом. У 74 (81,3%) больных использована срединная лапаротомия и 17 (18,3%) пациентов оперированы через косой доступ в правом подреберье.

В группе 104 больных ЖКБ и СД, которым выполнялась ЛХЭ, переход на традиционный доступ осуществлен в 4 (3,8%) случаях. Причинами конверсии у всех больных явился выраженный инфильтративно-спаечный процесс в области гепатодуоденальной связки. Сравнительная характеристика результатов лапароскопических и открытых вмешательств на ЖП у больных СД приведена в табл. 2.

Осложнения в послеоперационном периоде среди больных, оперированных лапароскопически, отмечены в 6 (5,8%) случаях, в том числе подпеченочный абсцесс у 2 (2,5%) больных и нагноение раны у 4 (3,8%); при этом экстраабдоминальные послеоперационные осложнения не наблюдались. В группе больных, оперированных открытым методом, осложнения отмечены у 10 больных, в том числе внутрибрюшные абсцессы — у 2 (2,2%), эвентрация — у 1 (1,1%), нагноение операционной раны — у 5 (5,5%).

Следует отметить, что в данной группе было два тяжелых экстраабдоминальных осложнения в виде массивной тромбоэмболии легочной артерии у 1 больного и острого инфаркта миокарда с развитием тяжелых нарушений ритма и острой сердечно-сосудистой недостаточности у второго. Данные осложнения явились причиной смерти и возникли у больных пожилого возраста с тяжелой сочетанной патологией. Послеоперационная летальность в группе больных, оперированных открытым методом, составила 2,2%, в то время как среди пациентов, которым была выполнена ЛХЭ, летальных исходов не было.

Проведенный анализ показал, что применение лапароскопического метода лечения ЖКБ и ОХЦ у больных СД обеспечивает статистически значимое сокращение времени операции и степени интраоперационной кровопотери, а также уменьшает число послеоперационных осложнений, практически в 2 раза по сравнению с открытым (с использованием чревосечения) методом. Малая инвазивность эндовидеохирургического вмешательства, в частности, незначительное повреждение брюшной стенки и органов брюшной полости дают возможность более быстрой активизации и послеоперационной реабилитации больных, способствуют профилактике тяжелых, угрожающих жизни состояний и сопровождающейся сокращением периода пребывания пациентов в стационаре более чем в 2 раза.

Следует отметить, однако, еще один спорный аспект использования ЛХЭ у больных с острым воспалением ЖП. Течение ОХЦ на фоне СД нередко принимает скоротечный характер, сопровождается быстрым развитием деструктивных изменений в стенке ЖП, ее перфорацией и формированием паравезикального абсцесса либо диффузного перитонита [13, 14]. Поэтому некоторые хирурги рекомендуют выполнять профилактическую ЛХЭ у больных СД, даже в отсутствие клинических проявлений ЖКБ [15, 16]. Нам представляется такой суперрадикальный подход излишним, так как ЛХЭ, даже выполняемая в отсутствие воспалительных изменений в ЖП, не лишена интраоперационных и послеоперационных осложнений, которые на фоне СД могут привести к тяжелым последствиям.

ЛХЭ у больных ЖКБ и ОХЦ является операцией выбора при наличии у них СД.

Сравнительный анализ эффективности ЛХЭ у больных СД показывает, что применение эндовидеохирургического метода лечения обеспечивает статистически значимое сокращение длительности операции и степени интраоперационной кровопотери, уменьшение числа послеоперационных осложнений практически в 2 раза, не сопровождается послеоперационной летальностью по сравнению с открытыми вмешательствами на ЖП.