Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Уханов А.П.

Центральная городская клиническая больница, г. Великий Новгород

Чарчян Г.Л.

Хирургическое отделение клиники №1 Центральной городской клинической больницы, Великий Новгород

Игнатьев А.И.

Центральная городская клиническая больница, г. Великий Новгород

Ковалев С.В.

Центральная городская клиническая больница, г. Великий Новгород

Чахмахчев С.Р.

Центральная городская клиническая больница, г. Великий Новгород

Новожилов Е.В.

Хирургическое отделение клиники №1 Центральной городской клинической больницы, Великий Новгород

Хачатрян Г.Б.

Клиника №1 Центральной городской клинической больницы, Великий Новгород

Захаров Д.В.

Центральная городская клиническая больница, г. Великий Новгород

Использование лапароскопической холецистэктомии при лечении желчнокаменной болезни и острого холецистита у больных сахарным диабетом

Авторы:

Уханов А.П., Чарчян Г.Л., Игнатьев А.И., Ковалев С.В., Чахмахчев С.Р., Новожилов Е.В., Хачатрян Г.Б., Захаров Д.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2012;18(6): 7‑11

Просмотров: 1036

Загрузок: 12

Как цитировать:

Уханов А.П., Чарчян Г.Л., Игнатьев А.И., Ковалев С.В., Чахмахчев С.Р., Новожилов Е.В., Хачатрян Г.Б., Захаров Д.В. Использование лапароскопической холецистэктомии при лечении желчнокаменной болезни и острого холецистита у больных сахарным диабетом. Эндоскопическая хирургия. 2012;18(6):7‑11.
Ukhanov AP, Charchian GL, Ignat'ev AI, Kovalev SV, Chakhmakhchev SR, Novozhilov EV, Khachatrian GB, Zakharov DV. Laparoscopic cholecystectomy for gallstone disease and acute cholecystitis in patients with diabetes mellitus. Endoscopic Surgery. 2012;18(6):7‑11. (In Russ.).

?>

Диагностика и лечение холелитиаза — актуальная проблема в хирургии. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к одним из наиболее распространенных заболеваний желчных путей и, по данным литературы, встречается у 10% населения мира, причем наблюдается тенденция к увеличению числа больных каждое десятилетие примерно в 2 раза [1]. ЖКБ представляет собой сложное заболевание обмена веществ, которое для хирургов имеет значение в том отношении, что возникающие при этом заболевании воспаление желчного пузыря (ЖП) — холецистит, а также другие осложнения обусловливают необходимость хирургического лечения [2].

По данным литературы, у больных сахарным диабетом (СД) ЖКБ встречается в 2—3 раза чаще, чем у лиц без нарушений углеводного обмена [3, 4]. Факторами риска развития холелитиаза у больных СД служат возраст, высокий индекс массы тела и наследственный анамнез заболевания [4, 5].

В последние годы вектор оказания хирургической помощи при холелитиазе сместился в сторону использования видеолапароскопической технологии. В настоящее время до 80% операций по удалению ЖП выполняется эндовидеохирургическим методом [6, 7]. Одним из показаний к эндовидеохиругическому удалению ЖП является холецистит на фоне СД, так как малые размеры троакарных ран уменьшают риск развития гнойных раневых осложнений, что нередко бывает при холецистэктомии открытым способом у больных СД [8].

Однако в литературе есть лишь единичные сообщения с анализом результатов лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) у больных СД и оценкой операционного риска в связи с повышенным уровнем сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и респираторной систем у этого контингента больных [9, 10].

По мнению A. Bedirli и соавт. (2001), ЛХЭ у больных СД связана с высокой частотой развития осложнений и увеличением порога перехода на открытый доступ, поэтому данная операция у таких пациентов должна выполняться после тщательного обследования опытным хирургом [9]. Возраст, наличие ожирения и других патологических состояний, характерных для больных СД, оказывают значительное влияние на исход хирургического лечения и должны приниматься во внимание при сравнительной оценке результатов ЛХЭ и открытой холецистэктомии.

Материал и методы

В период с 1996 по 2011 г. в хирургическом отделении Клиники №1 Центральной городской клинической многопрофильной больницы Великого Новгорода оперированы 2023 больных острым холециститом (ОХЦ) в возрасте от 18 до 95 лет. Среди них у 195 (9,6%) пациентов выявлен СД. Всего было 66 (33,8%) мужчин и 129 (66,2%) женщин. Следует отметить, что в группе больных СД соотношение мужчин и женщин было 1:2, в то время как среди больных без СД данное соотношение составило 1: 4 (362, или 19,8% и 1466, или 80,2% больных соответственно).

Выделяли СД 1-го и 2-го типа. Разграничения основывались на данных анамнеза и во многих случаях были достаточно определенны. Для СД 1-го типа было характерно начало заболевания в возрасте моложе 40 лет, большинство больных были инсулинзависимыми. Все остальные больные были отнесены в группу СД 2-го типа. Как правило, у таких больных было менее агрессивное течение заболевания, а его начало возникло в возрасте старше 40 лет, нарушения углеводного обмена компенсировались диетой и приемом пероральных антидиабетических препаратов либо назначением инсулина. В случаях, когда было трудно точно дифференцировать тип СД, больных включали в группу СД 2-го типа. Всем больным проводили обязательную консультацию эндокринолога с целью уточнения типа СД и разработки плана корригирующей терапии в до- и послеоперационном периоде.

У большинства больных ЖКБ и СД имелась сопутствующая патология, в частности ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких и др.

Диагностика хронической формы ишемической болезни сердца основывалась на данных анамнеза и объективного обследования, при этом учитывали наличие ранее госпитально подтвержденного перенесенного инфаркта миокарда или острого коронарного синдрома, прием коронаролитических препаратов, наличие клинических признаков стенокардии напряжения или покоя и сердечной недостаточности.

У больных хронической обструктивной болезнью легких принимали во внимание наличие в анамнезе указаний на приступы бронхиальной астмы или хронического бронхита и прием специальных лекарственных средств для лечения этих расстройств.

Диагноз гипертонической болезни был основан на показателях мониторинга артериального давления и анамнестических указаний на прием гипотензивных средств.

Одним из факторов риска выполнения хирургического вмешательства является наличие у больных ожирения, в связи с чем их подразделяли на 3 группы в зависимости от индекса массы тела (ИМТ): ИМТ до 30 кг/м2, ИМТ от 30 до 40 кг/м2 и ИМТ более 40 кг/м2.

У многих больных СД была комбинация 2—3 сопутствующих заболеваний и более, что создавало дополнительные сложности в их диагностике и лечении.

Диагностика ОХЦ основывалась на клинических данных, лабораторных показателях и результатах ультразвукового исследования. В случае признаков ОХЦ операцию выполняли либо на следующий день после поступления, либо спустя 2—3 дня после интенсивной предоперационной подготовки и коррекции углеводного обмена.

При установлении показаний к хирургическому вмешательству у больных СД использовали коллегиальный подход с участием хирурга, эндокринолога, терапевта и привлечением при необходимости, кардиолога, пульмонолога и других узких специалистов.

Из 195 больных СД у 104 предпринята ЛХЭ и они составили основную группу исследования. У 91 больного операция удаления ЖП произведена открытым способом, и они были включены в контрольную группу исследования. Распределение больных по полу, возрасту, ИМТ, характеру нарушений углеводного обмена, сопутствующих заболеваний и виду хирургического вмешательства представлено в табл. 1.

Согласно представленным данным, в группе больных, у которых предпринята открытая холецистэктомия, отмечено статистически достоверное преобладание лиц ОХЦ и пациентов, ранее оперированных на органах брюшной полости, в то время как в группе больных, которым выполнялось эндовидеохирургическое лечение, отмечено большее число пациентов с патологическим ожирением (ИМТ >40 кг/м2). По остальным показателям группы были сопоставимы.

Лапароскопическое вмешательство выполняли после информированного соглашения пациента под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. Перед операцией больному болюсно вводили 1 г раствора цефазолина или цефтриаксона и проводили антибактериальную терапию в течение 3—4 сут в дозе 1 г 3 раза в день внутримышечно.

При выполнении эндовидеохирургического вмешательства использовали 4 троакара: первый вводили на 1 см ниже пупка, второй — на 2—3 см ниже мечевидного отростка и несколько правее срединной линии, третий — на 3—4 см ниже правой реберной дуги по среднеключичной линии, четвертый — на уровне пупка по передней подмышечной линии.

Для извлечения ЖП вначале вместе с троакаром на переднюю брюшную стенку выводили шейку ЖП, затем пунктировали ЖП, аспирировали желчь и извлекали ЖП из брюшной полости. Когда извлечение ЖП было затруднено (наличие множественных, крупных конкрементов), рассекали кожу и апоневроз до 2 см, пальцем тупо расширяли канал и извлекали ЖП наружу. При наличии очень крупных конкрементов (менее 5 см) выполняли микролапаротомию в эпигастральной области с целью экстракции ЖП.

После извлечения ЖП и герметизации брюшной полости выполняли тщательный туалет подпеченочного, поддиафрагмального пространства и правого бокового канала промыванием раствором антисептика и производили осмотр ложа ЖП для осуществления окончательного гемо- и желчестаза.

При наличии выраженных рубцовых сращений между печенью и ЖП, а также выраженного адгезивного процесса в области треугольника Кало бывает очень трудно различить анатомические структуры, и в этих ситуациях возникают значительные трудности в успешном завершении ЛХЭ. При попытке выделить пузырный проток и артерию обычным способом и полностью иссечь ЖП вероятность трудно контролируемого кровотечения и повреждения желчных протоков значительно возрастает. В таких случаях мы прибегали к выполнению нестандартных вариантов эндохирургической диссекции ЖП, в частности холецистэктомии от дна и субтотальной ЛХЭ, методика проведения которых сообщена нами в ряде публикаций [11, 12].

Дренирование подпеченочного пространства осуществлено у 72 (69,2%) больных в случае вскрытия во время операции просвета ЖП, а также у всех больных, оперированных по поводу ОХЦ.

Операция открытым доступом проводилась после подписания информированного соглашения под эндотрахеальным наркозом. У 74 (81,3%) больных использована срединная лапаротомия и 17 (18,3%) пациентов оперированы через косой доступ в правом подреберье.

Результаты и обсуждение

В группе 104 больных ЖКБ и СД, которым выполнялась ЛХЭ, переход на традиционный доступ осуществлен в 4 (3,8%) случаях. Причинами конверсии у всех больных явился выраженный инфильтративно-спаечный процесс в области гепатодуоденальной связки. Сравнительная характеристика результатов лапароскопических и открытых вмешательств на ЖП у больных СД приведена в табл. 2.

Продолжительность операции и степень интраоперационной кровопотери были статистически значимо меньше в группе больных, оперированных эндовидеохирургическим доступом. Характер и количество осложнений при выполнении хирургического вмешательства являются одним из важных критериев обоснованности и качества хирургического лечения больных острым деструктивным холециститом. Тяжелых интраоперационных осложнений, таких как повреждение внепеченочных желчных протоков или крупных сосудов гепатодуоденальной связки, мы не наблюдали, независимо от метода хирургического вмешательства.

Осложнения в послеоперационном периоде среди больных, оперированных лапароскопически, отмечены в 6 (5,8%) случаях, в том числе подпеченочный абсцесс у 2 (2,5%) больных и нагноение раны у 4 (3,8%); при этом экстраабдоминальные послеоперационные осложнения не наблюдались. В группе больных, оперированных открытым методом, осложнения отмечены у 10 больных, в том числе внутрибрюшные абсцессы — у 2 (2,2%), эвентрация — у 1 (1,1%), нагноение операционной раны — у 5 (5,5%).

Следует отметить, что в данной группе было два тяжелых экстраабдоминальных осложнения в виде массивной тромбоэмболии легочной артерии у 1 больного и острого инфаркта миокарда с развитием тяжелых нарушений ритма и острой сердечно-сосудистой недостаточности у второго. Данные осложнения явились причиной смерти и возникли у больных пожилого возраста с тяжелой сочетанной патологией. Послеоперационная летальность в группе больных, оперированных открытым методом, составила 2,2%, в то время как среди пациентов, которым была выполнена ЛХЭ, летальных исходов не было.

Проведенный анализ показал, что применение лапароскопического метода лечения ЖКБ и ОХЦ у больных СД обеспечивает статистически значимое сокращение времени операции и степени интраоперационной кровопотери, а также уменьшает число послеоперационных осложнений, практически в 2 раза по сравнению с открытым (с использованием чревосечения) методом. Малая инвазивность эндовидеохирургического вмешательства, в частности, незначительное повреждение брюшной стенки и органов брюшной полости дают возможность более быстрой активизации и послеоперационной реабилитации больных, способствуют профилактике тяжелых, угрожающих жизни состояний и сопровождающейся сокращением периода пребывания пациентов в стационаре более чем в 2 раза.

Следует отметить, однако, еще один спорный аспект использования ЛХЭ у больных с острым воспалением ЖП. Течение ОХЦ на фоне СД нередко принимает скоротечный характер, сопровождается быстрым развитием деструктивных изменений в стенке ЖП, ее перфорацией и формированием паравезикального абсцесса либо диффузного перитонита [13, 14]. Поэтому некоторые хирурги рекомендуют выполнять профилактическую ЛХЭ у больных СД, даже в отсутствие клинических проявлений ЖКБ [15, 16]. Нам представляется такой суперрадикальный подход излишним, так как ЛХЭ, даже выполняемая в отсутствие воспалительных изменений в ЖП, не лишена интраоперационных и послеоперационных осложнений, которые на фоне СД могут привести к тяжелым последствиям.

Вывод

ЛХЭ у больных ЖКБ и ОХЦ является операцией выбора при наличии у них СД.

Сравнительный анализ эффективности ЛХЭ у больных СД показывает, что применение эндовидеохирургического метода лечения обеспечивает статистически значимое сокращение длительности операции и степени интраоперационной кровопотери, уменьшение числа послеоперационных осложнений практически в 2 раза, не сопровождается послеоперационной летальностью по сравнению с открытыми вмешательствами на ЖП.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail